1.3 Органы-мишени и группы риска

 Одним из последствий длительного повышения АД являются признаки поражения внутренних органов, так называемых органов-мишеней. К ним относят сердце, головной мозг, почки, сосуды. Поражение сердца при артериальной гипертензии может проявляться гипертрофией левого желудочка, стенокардией, инфарктом миокарда, сердечной недостаточностью и внезапной сердечной смертью; поражение головного мозга - тромбозами и кровоизлияниями, гипертонической энцефалопатией; почек - микроальбуминурией, протеинурией, хронической почечной недостаточностью (ХПН); сосудов - вовлечением в процесс сосудов сетчатки глаз, сонных артерий, аорты (аневризма). У нелеченых пациентов с артериальной гипертензией 4/5 летальных исходов обусловлены сердечными причинами и признаками, из них 43% - хронической сердечной недостаточностью, 36% - недостаточностью венечных артерий. Цереброваскулярные и почечные причины летального исхода менее часты - 14 и 7% соответственно.

Сердце при артериальной гипертензии

 В связи с выраженностью и высокой частотой появления симптомов изменений сердца при артериальной гипертензии (у 50% больных) в последнее время стали применять термины " гипертоническая болезнь сердца" и " гипертоническое сердце", под которыми подразумевают весь комплекс морфологических и функциональных изменений.

Е. Д. Фролих (1987) выделяет четыре стадии гипертонической болезни сердца:

 I стадия - нет явных изменений сердца, но имеются признаки нарушения диастолической функции (по данным эхокардиографии). Симптомы нарушения диастолической функции левого желудочка при артериальной гипертензии может развиться раньше нарушения систолической и быть самостоятельным фактором риска развития сердечной недостаточности.

Признаки II стадии - увеличение левого предсердия (по данным эхокардиографии и ЭКГ).

 Симптомы III стадии - наличие гипертрофии левого желудочка (по данным ЭКГ, эхокардиографии, рентгенографии). Гипертрофия левого желудочка - наиболее частое осложнение артериальной гипертензии, причём это осложнение является крайне неблагоприятным прогностическим признаком. Так, у больных артериальной гипертензией с гипертрофией миокарда в 4 раза выше риск развития сосудистых катастроф (инфаркт миокарда, инсульт), а риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний в 3 раза выше по сравнению с таковым у больных с артериальной гипертензией без гипертрофии левого желудочка. У нелеченых больных с резко выраженной артериальной гипертензией и гипертрофией левого желудочка двухлетняя смертность составляет 20%.

Эхокардиография - наиболее точный метод выявления симптомов гипертрофии левого желудочка. По данным эхокардиографии, признаки гипертрофии левого желудочка развивается более чем у 50% больных артериальной гипертензией. Информативность рентгенологического исследования невысока, так как позволяет выявить только значительную гипертрофию с дилатацией полости левого желудочка.

Признаки IV стадии - развитие хронической сердечной недостаточности, возможное присоединение ИБС. Хроническая сердечная недостаточность является классическим признаком, " конечной точкой" артериальной гипертензии, т. е. состоянием, неизбежно возникающим при артериальной гипертензии (если больной не умирает раньше) и приводящим в итоге к летальному исходу. В связи с этим необходимо знать клинические проявления и признаки сердечной недостаточности и методы её своевременного выявления.

 ИБС может возникнуть не только вследствие поражения венечных артерий (их эпикардиальных отделов), но и из-за микроваскулопатии.

Почки при артериальной гипертензии

Почки занимают одно из центральных мест в регуляции АД, что связано с выработкой вазоактивных веществ. О функции почек суммарно судят по скорости клубочковой фильтрации. При неосложнённой артериальной гипертензии она обычно нормальная. При резко выраженной или злокачественной артериальной гипертензии скорость клубочковой фильтрации значительно снижается. Поскольку постоянное избыточное давление в клубочках приводит к нарушению функции клубочковых мембран, считают, что скорость клубочковой фильтрации при длительно существующей артериальной гипертензии зависит от уровня АД: чем выше АД, тем она ниже. Кроме того, при сохранении повышенного АД возникает констрикция почечной артерии, что приводит к ранней ишемии проксимальных извитых канальцев с нарушением их функции, а затем и к повреждению всего нефрона.

 Гипертонический нефросклероз - характерное осложнение артериальной гипертензии - симптомы проявляются снижением выделительной функции почек. Основные предрасполагающие факторы к развитию нефросклероза: пожилой возраст, мужской пол, сниженная толерантность к глюкозе.

Основные показатели вовлечённости почек в патологический процесс при артериальной гипертензии - признаки содержание креатинина в крови и концентрация белка в моче.

Концентрация креатинина в крови коррелирует с уровнем АД, а также с риском развития сердечно-сосудистых заболеваний в последующем. Высокий клиренс креатинина, отражающий клубочковую гиперфильтрацию, можно расценивать как клинический маркёр ранней стадии гипертонического поражения почек.

При микроальбуминурии количество выделяемого белка достигает 300 мг/сут. Выделение белка более 300 мг/сут расценивают как протеинурию.

Сосуды при артериальной гипертензии

Симптомы увеличенного ОПСС играет одну из ведущих ролей в поддержании высокого АД; вместе с тем сосуды одновременно являются и одним из органов-мишеней: поражение мелких артерий головного мозга (окклюзии или микроаневризмы) может привести к возникновению инсультов, симптомы артерий почек - к нарушению их функций.

Гипертоническая ретинопатия

Исследование глазного дна (офтальмоскопия) - информативный метод определения поражённости сосудов при артериальной гипертензии, что имеет большое значение в прогнозе заболевания. По классификации Кейта-Вагнера выделяют четыре стадии гипертонической ретинопатии:

признаки I стадии - небольшое сужение артериол, ангиосклероз.

симптомы II стадии - более выраженное сужение артериол, артериовенозные перекресты, ретинопатии нет.

 признаки III стадии - ангиоспастическая ретинопатия (" ватные фокусы" ), кровоизлияния, отёк сетчатки.

симптомы IV стадии - отёк диска зрительного нерва и значительное сужение сосудов.