 |
Методики визометрии в клинических и экспертных целях. Визоконтрастометрия.
|
|
|
|
КАФЕДРА ОФТАЛЬМОЛОГИИ
УТВЕРЖДАЮ
Начальник кафедры офтальмологии
Полковник медицинской службы
Э. Бойко
«_____»_________________ 2011 г.
ЛЕКЦИЯ № 9
по офтальмологии
на тему: Методы исследования зрительных функций.
для студентов 7-го факультета
Обсуждена и одобрена на заседании кафедры
протокол № ____
«___» _____________ 2011 г.
Уточнено (дополнено):
«___» _____________ ______________
Санкт-Петербург 2011
СОДЕРЖАНИЕ
| № п/п | Учебные мероприятия и вопросы | Время (мин.) |
| Введение. | ||
| 1. | Методики визометрии в клинических и экспертных целях. Визоконтрастометрия. | |
| 2. | Исследование полей зрения. | |
| 3. | Исследование цветоощущения. Исследование темновой адаптации. | |
| Выводы и заключение. |
ЛИТЕРАТУРА:
а) Использованная при подготовке текста лекции:
1. Современная офтальмология: Руководство. 2-е изд. /Под ред. В.Ф. Даниличева. – СПб, Питер, 2009. – 668 с.:- (Серия «Спутник врача»).
2. Шамшинова А.М., Волков В.В. Функциональные методы исследо-вания в офтальмологии. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: Медицина, 2004. – 429 с.
3. Сомов Е.Е. Клиническая офтальмология. – 2-е изд. – М.: МЕД-пресс-информ. 2008. – 392 с.
4. Балашевич Л.И. Методы исследования поля зрения: Учебное пособие. – М., 2009.– 52 с.
5. Авербах М.И. Офтальмологические очерки.- М., Медгиз.- 1949.- С.99-121.
6. Шелепин Ю.Е., Колесникова Л.Н., Левкович Н.А. Визоконтрастометрия / Л., Наука. - 1985. - 182 с.
7. Меркулов И.И. Введение в клиническую офтальмологию.- Харьков.- 1964.- С.23-33.
Б) Рекомендуемая обучаемым для самостоятельной работы по теме лекции
1. Сомов Е.Е. Клиническая офтальмология. – 2-е изд. – М.: МЕД-пресс-информ. 2008. – 392 с.
|
|
|
2. Сомов Е.Е. Офтальмология: Учебник для студентов медицинских вузов. – М.: «Медицинское информационное агентство», 2008. – 376 с.
3. Сухинина Л.Б. Периметрия, центральное поле зрения и методы его исследования: учеб. пособие. – СПб.: ВМедА, 2005. – 40 с.
4. Шишкин М.М., Коскин С.А. Методика обследования больного в офтальмологической клинике: учеб. пособие. – СПб.: ВМедА, 2001. – 110 с.
НАГЛЯДНЫЕ ПОСОБИЯ
1. Слайды № 1-55 из мультимедийной презентации, демонстрирующие Методы исследования зрительных функций. (см. приложение 1).
ТЕХНИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА ОБУЧЕНИЯ
1. Компьютер.
2. Проекционная мультимедиа аппаратура.
Разработал заместитель начальника кафедры,
д.м.н. полковник медицинской службы С.А. Коскин
«»_________ _______г.
ТЕКСТ ЛЕКЦИИ
ВВЕДЕНИЕ.
Точная оценка функционального состояния зрительного анализатора важна не только в теоретическом плане для выяснения физиологических параметров функциональных возможностей органа зрения человека, но и для практической врачебной работы. Исследование зрительных функций играет важнейшую роль при вынесении экспертных решений в практике работы военно-врачебных и врачебно-летных комиссий. При этом, острота зрения считается наиболее информативным показателем, который характеризует зрительные функции. Показатели остроты зрения включены в статьи ряда приказов, в том числе связанных с годностью к военной службе, и по ним, как правило, дается заключение о профессиональной пригодности, например, годности к военной службе. Зачастую определение остроты зрения в экспертных целях проводится в целях выявления симуляции, аггравации и диссимуляции. Например, симуляции или аггравации понижения остроты зрения, как правило, встречаются при нежелании человека исполнять свои служебные обязанности (например, обязанности военной службы).
Именно поэтому врачи-офтальмологи всегда с большим интересом относились к новым методикам, которые позволяют более точно, но в то же время удобно, в доступной форме, достаточно просто и быстро выразить, а затем и оценить состояние зрительных функций.
|
|
|
В настоящее время существует множество тестов, карт, таблиц и приборов для качественного и количественного определения различных зрительных характеристик. Однако многие из них по сей день используются лишь в лабораторных условиях и по определенным причинам недоступны врачам-офтальмологам в глазных стационарах и поликлиниках, хотя идеи, заложенные в их основу, могли бы оказать значительную помощь в диагностике целого ряда заболеваний. В данной лекции будут рассмотрены лишь основные из этих методик, предложенные в последние десятилетия и находящие себе все более широкое применение в офтальмологических клиниках во многих странах мира.
МЕТОДИКИ ВИЗОМЕТРИИ В КЛИНИЧЕСКИХ И ЭКСПЕРТНЫХ ЦЕЛЯХ. ВИЗОКОНТРАСТОМЕТРИЯ.
ИСТОРИЯ ИССЛЕДОВАНИЯ ОСТРОТЫ ЗРЕНИЯ, ОСНОВЫ ВИЗОМЕТРИИ
Обзор методов измерения остроты зрения
Наверное, не будет большим преувеличением, если мы скажем, что острота зрения уже многие годы является ведущей функцией, на которую обращает внимание врач при исследовании пациента. Остальные функции глаза (периферическое зрение, бинокулярное зрение, аккомодация и т.д.), как правило, рассматриваются позже с учетом остроты зрения.
Под остротой зрения традиционно подразумевается способность глаза видеть раздельно две светящиеся точки под наименьшим углом зрения. Острота зрения характеризует центральное зрение человека и на ее величину, соответственно, оказывает влияние состояние оптики глаза (рефракция, прозрачность преломляющих сред глаза, диаметр зрачка), а также функциональное состояние центральных отделов сетчатки.
В Большой медицинской энциклопедии (1982.- Изд.3, Том 18, С.28) острота зрения определяется как мера способности глаза обнаруживать, различать и узнавать объекты на окружающем фоне (слайд 2).
В настоящее время принято выделять три основные ступени, характеризующие центральное зрение: режимы обнаружения, различения и распознавания объектов (слайд 3). Первая или низшая ступень - способность заметить объект - обозначается как minimum visibile (наименьшее из видимого). Вторая ступень - minimum separabile - способность различить минимальные детали замеченного объекта. Высшей ступенью зрительного восприятия является способность опознать объект в целом при наименьших размерах его деталей - minimum cognoscibile (самое малое из узнаваемого). Высшая ступень зрительного восприятия зависит не только от угловых размеров объектов, но и от опыта исследуемого и определяется целым рядом других характеристик его высшей нервной деятельности (слайд 4). Простейшим примером исследования остроты зрения в режиме различения служит способность различить две точки, находящиеся друг от друга на расстоянии, равном их диаметру, как раздельные. Другим примером может быть способность различить чередующиеся черно-белые полосы минимальной ширины с предельного расстояния.
|
|
|
Дополнительно, некоторые авторы выделяют также уровень minimum legibile как отдельную ступень зрительного восприятия. Существует также понятие о minimum deformabile (так называемая гиперострота, нониусная или верньерная острота) (слайд 5)..
Многие годы единой методики определения остроты зрения не существовало и зрение описывали по субъективным ощущениям больного: "зрение ослабело", "улучшилось", "больной различает крупные предметы", "больной может увидеть и посчитать монеты" и т.д.
Первыми исследователями остроты зрения были астрономы и первой "пробой зрения" по-арабски Alkor названа была маленькая звезда, находящаяся возле звезды Mizar - срединной звезды хвоста Большой Медведицы.
Первые письменные упоминания о математической величине, характеризующей остроту зрения относятся к 1674 г. Астроном Robert Hooke в своих работах указывает, что при нормальном зрении человек способен невооруженным глазом увидеть две звезды, расположенные под углом в 1 минуту. Он указывает, что "если две, три, даже десять звезд находятся одна возле другой на расстоянии меньше одной минуты, то глаз не в состоянии различить их отдельно, но все они вместе сливаются для него в одну звезду". Со времен Hook`а одна минута считалась и считается до настоящего времени тем наименьшим угловым расстоянием между двумя точками, которое еще различается нормальным человеческим глазом.
|
|
|
Buffon в 1743 году в результате проведенных исследований пришел к тем же результатам, что и Гук.
Struve, наоборот, получил меньшие размеры угла зрения, характеризующие нормальную сепарабильную остроту зрения - 51 сек.
Еще меньший размер угла зрения при сепарабильной остроте зрения нашел H. Kohn у молодых египтян. Он определил этот угол на "вольном воздухе при хорошем освещении" равным 15, 10 и даже 7.5 сек. Гумбольд встретил в Бреслау одного сапожника, который невооруженным глазом видел спутники Юпитера, т.е. обладал углом зрения, лежащим в пределах 1 сек.
Таким образом, для исследования остроты зрения у большинства авторов основой служило определение minimum separabile. С тех пор эту величину использовали для определения остроты зрения.
Следует сразу отметить, что точечный источник света или яркая белая точка на черном фоне могут быть замечены исследуемым независимо от угловой величины точки, а только за счет ее яркости. Ярким примером является способность человеческого глаза обнаружить на небосклоне яркие звезды, диаметр которых значительно меньше одной минуты. Происходит это за счет того, что на сетчатке глаза формируются круги светорассеяния, которые и позволяют обнаружить светящуюся точку (явление иррадиации). Таким образом, обнаружение темных объектов на светлом фоне является более адекватным методом исследования остроты зрения.
Например, в связи с явлением иррадиации при рассматривании белого квадрата на черном фоне угол зрения для стороны квадрата, по Ауберту, составляет всего 18 сек., а при рассматривании черного квадрата на белом фоне величина угла зрения повышается до 30 сек.
Подобный угол, минимальный для видения черной физиологической точки на белом фоне, нашли и T. Meyer - 30-36 сек, Huck - 30 сек, Гофман - 34 сек.
В настоящее время подавляющее большинство тестов для определения остроты зрения основано на предъявлении черных стимулов на белом фоне.
Все перечисленные выше авторы таблиц принимали за единицу меры остроты зрения величину угловую. Однако ряд авторов (Vierordt, Green, Javal, Guillery) предлагали измерять остроту зрения так называемой "квадратной единицей". Так, например, они утверждали, что у человека, который различил знаки в таблицах с расстояния в два раза меньшего, чем в норме, острота зрения не в два, а в четыре раза ниже нормы, то есть, по нашим понятиям, не 0.5, а 0.25.
При попытках измерять зрение с помощью величины белых квадратов на черном фоне было обращено внимание на зависимость остроты зрения не только от толщины черты, но и от ее длины. Так, уже в 1738 году Jurin обратил внимание, что два и более белых квадратов в длину или ширину глаз различает легче, нежели один такой же толщины квадрат и объяснил это явление тем, что два белых квадрата занимают больше зрительных элементов сетчатки, чем один. В последующем Donders указывал, что оптимальным соотношением для различения подобных стимулов является соотношение 1: 5.
|
|
|
Кроме астрономов и математиков исследованием остроты зрения занимались оптики и продавцы очков, которые и положили начало оптометрическим таблицам, употребляемым в настоящее время в офтальмологии. Очки покупались главным образом для чтения книг и поэтому продавцы оптических стекол имели всегда вместе с очками и тексты с шрифтами различной величины.
Таким исследователем остроты зрения был еще в 1623 г. испанец Daca de Valdes, таким был и Becker, который предлагал желающим выписать себе очки взять любую печать и, держа ее на оптимальном для чтения расстоянии, выбрать стекла.
То же предлагал и Chevalier (1815), который для этой цели пользовался одним и тем же шрифтом французской энциклопедии.
Однако первым составителем настоящей оптометрической таблицы был врач Kuchler. Первая оптометрическая таблица, которую составил Kuchler, была предназначена им для собственного употребления. Впоследствии он издал таблицу для общего употребления, состоящую из 12 рядов шрифтов, которые были обозначены номерами. При этом буквы в двенадцатом (самом мелком) ряду имели высоту 1.5 мм, в 11 ряду - 1.75 мм, в 10-м - 2 мм, в 8 -м - 3.5 и т.д. Самый крупный шрифт имел высоту 21,5 мм. Kuchler умышленно не использовал более крупные оптотипы, так как считал, что больные со столь низкой остротой зрения не могут быть излечены. Кроме того, он первый издал таблицы со шрифтами различной насыщенности, т.е. осуществлял контрастометрию. Таким образом, он первый ввел систему и порядок при составлении оптометрических таблиц.
Однако таблицы Kuchler`a не имели того успеха, которого заслуживали: окулисты того времени еще не понимали значения нормы. Во всеобщее употребление оптометрические таблицы вошли только со времени появления в Вене таблиц Jaeger`a, то есть с 1854 года. Эти таблицы состояли из двух частей: первая часть была составлена из 20 рядов букв различной величины, с использованием различных европейских языков, вторая же часть была составлена из ряда вертикальных черных линий, разделенных белыми промежутками. Линии во второй части таблицы уменьшались по высоте и по толщине (соответственно по ширине уменьшались и светлые промежутки). Толщина каждой черты отвечала определенному расстоянию, с которого она различалась как отдельная. Так, для линии толщиной 2 мм расстояние составляло 20 футов (6 м), а для линии в 1 мм - расстояние 10 футов (3 м). Острота зрения для близи записывалась по номеру прочитанного абзаца (J.1, J.2 и т.д.)
Практически в то же время Striedinger (1860) предложил для исследования остроты зрения таблицу с черными кружками на белом фоне. Исследуемый должен был считать эти кружки. Эти таблицы в конце прошлого столетия нашли широкое применение в английской армии.
В дальнейшем подобные таблицы издал Burchardt. Его таблицы были разделены черными полосами на белые поля различной величины и в каждом поле находилось от трех до шести кружков, которые исследуемый должен был сосчитать. Эти таблицы были распространены в тот же период в немецкой армии.
В 1862 г. Дондерс (слайд 6) предложил считать единицей измерения остроты зрения угол в 1 мин., а Снеллен, Жиро и Тейлон - способ определения остроты зрения таблицами, построенными на принципе нахождения наименьшей величины изображения, видимой глазом. Основой подобных тестов стало определение угловой величины пробела или разрыва между элементами в стимуле.
Вычисления показывают, что применительно к понятию о нормальном угле зрения, равном одной минуте, глаз в состоянии различать предмет до тех пор, пока предмет отстоит от глаза на расстоянии, превышающем поперечник предмета не больше, чем в 3438 раз (по Авербаху).
Вследствие того, что имелись разногласия в трактовании остроты зрения и методов ее исследования, X Съезд в Люцерне предложил выбрать комиссию для выработки проекта унификации измерения остроты зрения. В состав этой комиссии вошли: Charpeutier, Dimmer, Eperon, Jesopp, Nuel и Reymond под председательством Hess`a. Комиссия поручила выработать проект Hess`у, которым он и был выработан и затем разослан членам комиссии для заключения. Проект этот был предоставлен на первом заседании XI Международного Офтальмологического Конгресса в Неаполе в 1909 году для утверждения.
В 1909 г. на XI Международном конгрессе офтальмологов в Неаполе эти размеры нормального угла зрения были подтверждены и стали обязательными для всех стран при исследовании остроты зрения, а в качестве стандартного знака для исследования остроты зрения было выбрано кольцо Ландольта.
Кроме того, Дондерс был первым, кто предложил в таблицах использовать оптотипы с соотношением ширины ножки к высоте всей буквы, как 1: 5. Несмотря на это, кстати, ширина букв в его таблицах могла быть произвольной, а очертания букв не во всех отделах имели толщину, равную 1 мин. Он же предложил известную общую формулу для определения остроты зрения, а именно:
V=d/D,
где V - острота зрения (acuious vision), D - расстояние, на котором элементы данного оптотипа видны под углом в 1 мин., а d - на котором удается распознать данный знак.
Его единомышленниками стали Ezra Dyer в Филадельфии, Giraud - Teulon во Франции и Snellen в Голландии. Исторический интерес также вызывает сравнение шрифтов, использованных в данных таблицах. Так, в таблицах Ezra Dyer буквы имели высоту в 5 мин. и толщину штрихов, равную 1 мин., и были весьма похожи на таблицы Snellen`a. Буквы в таблице Giraud-Teulon`a имели высоту также в 5 мин., но шириной в 1 мин. были только вертикальные штрихи, а все остальные имели произвольный размер. Зато этот автор гораздо строже относился к условию, чтобы белые промежутки между черными очертаниями букв были тоже не меньше 1 мин.
Таблицы Snellen`a были предложены немного позже таблиц Giraud и Teulon`a и рассматривались на 2-м Международном офтальмологическом Съезде в Париже в 1862г. Пробные знаки этих таблиц имели одинаковую величину штрихов как в вертикальном, так и в горизонтальном направлении.
Очевидно, что величина изображения предмета на сетчатке будет тем больше, чем больше предмет и чем ближе он находится к глазу. Угол, измеряющий величину изображения на сетчатке, называют углом зрения (angulus visorius). Именно увеличением угла зрения при приближении объекта к глазу можно объяснить некоторые так называемые "оптические обманы". Например, известно, что диаметр солнца в 400 раз больше диаметра луны, а размеры их кажутся почти одинаковыми, потому что, находясь на разных расстояниях, они дают на сетчатке изображения приблизительно под одним углом зрения. Именно этот эффект используют художники, учитывая "перспективу" объектов.
Использование в качестве тест-объектов букв или определенных фигур позволяет провести исследование в режиме распознавания, т.е. определять minimum cognoscibile.
При составлении таблиц для измерения остроты зрения применяли две основные системы: метрическую и квадратическую. При метрической системе составления таблиц угловые размеры оптотипов изменяли линейно, а при квадратической - в геометрической прогрессии. В конце прошлого столетия в большинстве клиник перешли к использованию таблиц, построенных по метрическому принципу. Среди них наибольшее распространение получили таблицы, составленные по десятичной системе Мануайе, где каждый ряд букв отличается от последующего на 0.1 остроты зрения.
В военном искусстве чрезвычайно интересуются непосредственно линейной остротой зрения, так как она имеет прямое отношение к так называемому глазомеру, или, вернее, определению расстояния по глазомеру. Для этого имеется ряд норм, установленных, конечно, чисто эмпирически. Так, например, отдельные части лица должны распознаваться на расстоянии не менее 300 шагов, движения рук и ног - на 1000 шагов, отдельные фигуры людей - на 1200 шагов, пехота от кавалерии - на 1500 шагов и т.д. (по Авербаху).
Интересно сравнить, какой же остротой зрения обладают некоторые животные, птицы и насекомые. Вальд и Хехт высчитали, что у фруктовой мухи нормальный угол зрения равен 10о, а у пчелы - 1о.
Современные методы визометрии
Таблицы и проекторы знаков для визометрии.
Еще в 19 столетии практикующие офтальмологи пошли по пути создания различного типа таблиц с определенными оптотипами, то есть знаками, имеющими заданные характеристики и отвечающие определенным требованиям. Так в 1862 году появились известные во всем мире таблицы Снеллена, в 1899 - таблицы с кольцами Ландольта, в России в 1882 году - "Шрифты и таблицы для исследования зрения" А.А. Крюкова, в 1884 году выходит "Наставление для определения остроты зрения" профессора Н. Тихомирова, а в 1903 году - "Таблица для исследования остроты зрения с помощью букв и квадратов" К. Ноишевского. Затем появились применяемые и в наше время таблицы Головина-Сивцева.
В Государственном НИИ им. Гельмгольца был произведен пересмотр таблиц, применяемых для определения остроты зрения. На основе проведенной работы было признано считать нерациональным применение в СССР таблицы Снеллена и Крюкова. Рассматривались следующие таблицы: 1) С.С. Головина и Д.А. Сивцева; 2) И.М. Авербаха, С.В. Кравкова и С.Я. Фридмана; 3) В.Е. Шевалева. Отмечено было, что, несмотря на широкое распространение, таблицы Головина-Сивцева также не лишены недостатков. Во-первых, в них имеется большая разница в величине знаков в разных строках и неравномерность при переходе от одной строки к другой. Во-вторых, использование в качестве оптотипов различных букв уже предусматривает, что не все знаки узнаваемы в одинаковой степени. В таблице Шевалева недостатком считалось использование знака в виде крючка или буквы "П" в разных ориентациях, где разрыв был в 3 раза больше толщины штриха. Считается, что в рационально подобранных знаках величина штриха и промежутка должны быть одинаковыми. Однако эти таблицы имеют еще один недостаток, не указанный авторами ни в "Руководстве по глазным болезням", ни в других источниках. В этих таблицах на некоторых строчках буквы расположены слишком близко друг к другу и в определенной степени взаимно влияют на распознавание. При такой патологии как амблиопия это взаимное влияние настолько выражено, что может значительно влиять на показатели визометрии. Таким образом, в данных таблицах не был учтен так называемый краудинг-эффект, на описании которого мы остановимся ниже.
Помимо привычного нам способа измерения остроты зрения в условных единицах в мире используют еще ряд шкал. Во многих странах остроту зрения исследуют с расстояния 20 футов и остроту зрения, соответствующую 1.0 обозначают как 20/20.
Изогностичность оптотипов
При проведении визометрии в режиме распознавания весьма важным является учет сложности контура оптотипов для проведения исследования. Давно было замечено, что буквы, построенные из элементов одинаковой угловой величины, однако имеющие различный контур, с предельного расстояния (т.е. при минимальных угловых величинах предъявления) распознаются исследуемым с различным удельным весом ошибочных ответов. Так, например, при предъявлении буквы "Н" с предельного расстояния можно получить 98-100% правильных ответов. Однако, при предъявлении буквы "Ж", построенной из элементов такой же ширины и с того же расстояния, распознаваемость ее заметно ухудшится - до 90-92% правильных ответов (слайд 7).
В свое время Green разделил все буквы алфавита на три разряда: на буквы прямоугольные, на буквы остроугольные и на буквы более или менее приближающиеся к начертанию круга. К буквам прямоугольным он отнес буквы: E, H, F, T, U, L; к буквам остроугольным: V, W, A, M, N, Y, Z; к буквам, приближающимся по своей форме к кругу: O, C, G, D. В своих таблицах пробных знаков для исследования остроты зрения Green совершенно исключал буквы остроугольные, сохраняя только буквы прямоугольные и с округлыми контурами.
Таким образом, при составлении таблиц для визометрии в идеале оптотипы должны быть изогностичными. Типичными примерами изогностичных оптотипов являются кольца Ландольта (Landolt C`s), крючки Снеллена (tumbling or illiterate E`s) и Пфлюгера.
Landolt предложил в качестве оптотипа кольцо с разрывом. При этом, для нормальной остроты зрения высота этого кольца равна 5 мин., а толщина штриха и величина разрыва в кольце равны 1 мин. Следует, однако, заметить, что в данном случае исследуется не способность распознать оптотип, а определение ориентации знака, или способность локализовать белый разрыв. Аналогичными по методу исследования можно считать и таблицы Guillery (1905), который предлагал исследовать остроту зрения с помощью одной точки (кружка), расположенной в различных углах четырехугольников. Исследуемый должен был обозначить то место в четырехугольнике, в котором находится точка.
Следует упомянуть также о таблице с фигурками Маркеза. Эти фигурки условно можно назвать "квадратными кольцами Ландольта".
Кроме перечисленных знаков для визометрии используют также фигуру креста с изломом одной из его полос. Предметом различения является положение полосы с изломом. Острота зрения измеряется по минимальному видимому сдвигу полосы и в данном случае измеряется нониусная острота зрения.
Для измерения остроты зрения в режиме различения применяют также знаки с периодической структурой - черно-белые решетки и шахматные клетки. К ним относятся мира Гиллери - решетка из черных и белых полос равной ширины, предъявляемая в четырех положениях, штрих-миры проф. Б.Л. Поляка, а также мира Гольдманна - черно-белая шахматная клетка в виде квадрата, разделенного белыми промежутками на четыре квадратные секции (в трех из них сторона шахматного поля меньше предельного различения, в четвертой - больше). Предметом узнавания является положение секции с более крупными полями.
Шрифты
Объекты, которые требуется распознать в ходе проведения визометрии называют оптотипами. В прошлом столетии для визометрии использовали самые разнообразные оптотипы. Так, мы уже упоминали о предложенных изогностичных оптотипах (например, кольца Ландольта). Кроме того, при составлении таблиц использовали также буквы из обычного русского алфавита, которые были написаны с использованием различных шрифтов. В настоящее время для визометрии используют буквы (оптотипы) с соотношением ширины всей буквы к элементу, из которого они построены (ножке), как 5: 1. В то же время если рассматривать оптотипы в таблице, составленной врачами Санкт-Петербургской глазной лечебницы, то видно, что они составлены из оптотипов с соотношениями 5: 1 и 4: 1.
Исследования, проведенные Пассовым, показали, что при использовании подобных оптотипов с соотношением менее 5: 1 усиливается влияние так называемой "внутренней иррадиации" (то есть влияние взаимного расположения элементов самой буквы на ее распознаваемость) и распознаваемость оптотипов заметно ухудшается. Оптимальными, по его мнению, являются оптотипы, построенные с соотношениями в диапазоне от 5: 1 до 14: 1.
Следует заметить, что и в наше время для визометрии используются таблицы, составленные из оптотипов с соотношением, отличным от 5: 1. Типичным примером подобных таблиц являются "Контрольные таблицы для исследования остроты зрения проф. Б.Л.Поляка" (слайд 8). В данных таблицах имеются строки, в которых угловая величина разрыва в кольцах Ландольта остается неизменной, в то время как общий размер оптотипа изменяется. Данные таблицы используют в экспертных целях, в частности, для выявления симуляции или аггравации.
В научных журналах периодически появлялись статьи о создании новых таблиц, однако, все они были построены по одному принципу и отличались лишь используемыми шрифтами. В монографии Duke-Elder (1970) описаны наиболее широко распространенные буквенные оптотипы: Green, 1868, 1872; Monoyer, 1875; Dennet, 1885; Hay, 1919; Cowan, 1928; Walker, 1942; Prince, 1954. Оптотипы в этих таблицах последовательно уменьшались и размер минимальных знаков, которые мог распознать человек, характеризовал остроту зрения, выражавшуюся в угловых градусах или в условных единицах.
Работы по созданию новых оптотипов ведутся и по сей день, что говорит о том, что существующие таблицы все еще далеки от совершенства (Sloan, 1952; Bailey, 1976; Gray, 1990; Wong, 1989). Для практических целей все они были достаточно удобными, простыми в обращении, легко изготавливались и именно по этим причинам таблицы Снеллена сохранились до нашего времени и применяются во всем мире.
Требования к составлению таблиц для визометрии.
Офтальмологи во всем мире знают, что все существующие таблицы для визометрии не лишены недостатков. Прежде всего это значительная изменчивость в результатах исследований, обусловленная субъективностью в их оценке. Повторяемость результатов измерения остроты зрения с помощью таблиц Снеллена по данным разных авторов очень низка. В последних публикациях указывается, что лишь у одной трети пациентов наблюдается полное совпадение результатов, полученных при повторном измерении, по сравнению с данными первичного обследования. В большинстве случаев различия составляют лишь одну строку, но в 13% измерений результаты отличались на 2 строки и более. При повторных измерениях разными врачами наблюдались даже случаи разброса результатов до 4 строк по таблице Снеллена (Elliott et al., 1988; Bosse, 1989; Wong, 1989). Все эти данные подтверждают значительную изменчивость измерений остроты зрения при использовании аналогичных таблиц.
Почти все авторы отмечают, что при повторном измерении в целом определяется тенденция к увеличению показателей остроты зрения, но чаще всего статистической достоверности нет (Friendly et al., 1990).
Несмотря на то, что мы привыкли к применению в повседневной практике таблиц Головина-Сивцева и исследование остроты зрения с их помощью нам кажется достаточно точным и адекватно отражающим состояние зрения у пациента, данная методика имеет ряд весьма существенных недостатков, помимо упомянутых выше:
1. Количество оптотипов в строках таблицы различно. Таким образом, одна ошибка имеет различное значение при исследовании пациентов с различной остротой зрения.
2. Угловые размеры оптотипов от строки к строке изменяются неравномерно. Так, угол предъявления элементов букв в первой и второй строках изменяется в два раза (острота зрения увеличивается на 0.1), в то время как при изменении остроты зрения на 0.1 между девятой и десятой строками угловая величина увеличивается не в два, а в 1.11 раза.
3. Буквенные оптотипы в левой части таблицы не изогностичны.
По существовавшим правилам под полной остротой зрения понималась такая, при которой все знаки в соответствующей строке названы правильно. Если же в строках таблицы Сивцева, соответствующих остроте зрения 0.3; 0.4; 0.5; 0.6 неправильно назван один знак, а в строках 0.7; 0.8; 0.9; 1.0 - два знака, то такая острота зрения оценивалась по соответствующей строке как неполная.
При попытках уменьшить размеры таблиц возникал вопрос о том, до каких пределов можно приближать буквы друг к другу и как влияет расстояние между соседними буквами на их распознавание (слайд 9). В литературе появился термин - "краудинг-эффект" или иррадиация - эффект воздействия близлежащих букв на распознавание буквы, расположенной в центре (Anker et al., 1989; Levi et al., 1985; Atkinson et al., 1988). Это воздействие необходимо обязательно учитывать при создании новых таблиц. В соответствии с рекомендациями буквы следует располагать на расстоянии не менее ширины одного оптотипа по ширине и высоты большего оптотипа по высоте, как это и было сделано Феррисом при создании последних образцов таблиц (Ferris, 1982).
Неравномерность изменения зрительного угла в традиционных таблицах давно обсуждается в литературе. Неоднократно предпринимались попытки учесть этот недостаток. Типичным примером могут служить таблицы Холиной (по Авербаху), в которых угловые размеры колец Ландольта изменяются равномерно от строки к строке, а также таблицы Фридмана и Авербаха, Шевалева.
Аналогично тому, как принято считать единицей преломляющей силы диоптрию, было предложено установить единицу остроты зрения в виде оксиоптрии. Эта единица соответствует 0.01 зрения и, стало быть, 1.0 - это 100 оксиоптрий. Этот принцип положен в основу таблиц для определения остроты зрения, предложенных Бласковичем.
Условия проведения измерений.
Освещенность
При исследовании остроты зрения с помощью таблиц огромное внимание уделяется стандартным условиям проведения методики (Ананин и др., 1984; Bosse, 1989; Elliott, 1988). Действительно, очевидно, что требуется соблюдать некоторые временные параметры проведения методики, измерения производить с одинакового расстояния и при хорошем стандартном уровне освещенности. F.L. Ferris и соавт.(1982) дают описание двум основным способам использования осветителей при определении остроты зрения и считают, что и внешние осветители таблиц и использование демонстрации "на просвет" можно с успехом применять в клинической практике.
Большинством исследователей в настоящее время оптимальной считается освещенность порядка 700 лк. По мнению В.Ф. Ананина и соавт. (1984) величина освещенности тестов должна составлять не менее 700 лк, а фона - около 500 лк. Только в таком случае условия тестирования будут наиболее точно совпадать с условиями выполнения зрительной работы в реальной жизни. Они считают, например, что к аппарату Рота по предложению А.В. Рославцева следует обязательно добавить два боковых осветителя с люминесцентными лампами, но лучше всего для тестирования использовать приборы с демонстрацией тестов на просвет.
Общепризнанным является тот факт, что условия тестирования по таблицам далеки от тех условий, при которых человеку приходится выполнять самую разнообразную зрительную работу. Если, скажем, провести исследование по изучению способности к распознаванию реальных объектов (лиц, дорожных знаков и др.), то выясняется, что зрительная работоспособность в повседневных условиях определяется отнюдь не остротой зрения. Как было показано C. Owsley и M. Sloane (1987) в большей степени ее предопределяет возраст и уровень контрастной чувствительности в области средних (6 цикл/град) пространственных частот.
Расстояние
Существуют методики определения остроты зрения вдаль с 5 или 6 м. Считается, что при расположении тестов на таком расстоянии не наблюдается напряжения аккомодации и, таким образом, подобное исследование можно производить в любом возрасте даже при появлении пресбиопии. Однако проведенные позднее исследования показали, что в состоянии относительного покоя глаз человека устанавливается на значительно меньшее расстояние - порядка 1.5 м. Следовательно, при использовании уменьшенных тестовых таблиц можно проводить визометрию с расстояния 1.5 м.
Существуют методики определения остроты зрения с укороченной дистанции (до 1 м) – Заксенвегера (слайд 10), Пасечниковой. Проведенные в этой области работы показали, что при приближении тестовых таблиц к глазу до 1 м (при отличном качестве печати) острота зрения остается такой же, как при использовании таблиц, рассчитанных на 5-метровое расстояние.
Кроме того, современные проекторы знаков вообще не требуют какого-то определенного расстояния, главное при их использовании это расположить проектор на том же расстоянии от экрана, на котором находится пациент (слайд 11).
В разных странах для проведения визометрии используют различные расстояния (4, 5, 6 м) и, соответственно, по-разному отражают результаты измерений (слайд 12).
Измерение контрастной чувствительности при
использовании буквенных оптотипов
Измерение контрастной чувствительности при использовании оптотипов в виде букв или знаков известно давно.
Опубликовано достаточно большое количество работ, рекомендующих применение подобных методик в клинической практике. Технология производства подобных таблиц сложна, однако, с развитием современных технологий, возможности по их разработке значительно расширились. Таким образом, клиницисты могут получить для своей практической деятельности высококачественные таблицы отвечающие всем стандартам.
В последние годы появился целый ряд новых буквенных таблиц для измерения контрастной чувствительности выполненных с учетом всех известных на данный момент правил создания таблиц для визо- и контрастометрии: "Regan low-contrast letter acuity charts", "Pelli-Robson letter sensitivity chart",
|
|
|
