 |
Ишемический инсульт, классификация, клинические появления, лечение, профилактика в зависимости от характера инсульта.
|
|
|
|
1. Эмболический тип:
- Тромбоэмбол (кардиогенный - ревматизм, эндокардит)
- Атероматозный эмбол (разрушенная атероматозная бляшка)
- Жировой эмбол (переломы крупных трубчатых костей)
Клиника:
Острейшее начало с очаговыми и общемозговыми симптомами. Начало заб пр-т на фоне активной гемодинамики, в рез-те физ нагрузки либо психоэмоционального стресса.
Общемозговые симптомы появл из-за резкого нарушения ауторегуляции церебрального кровотока; спазма артерий мозга в ответ на острую сосудистую катастрофу. Гол боль, тошнота, рвота, угнетение сознания, иногда до комы. Общемозговые симптомы регрессируют в теч нескольких часов. В случаях поражения мелких артерий общемозговых симптомов может вообще не быть, а очаговые - принимают характер ПНМК.
2. Стенотический тип:
Инсульт связан с сужением просвета артерии и субкомпенсацией гемодинамики в ее бассейне. На фоне появл/усиления системного фактора пр-т дальнейшее ухудшение кровотока на данном участке, приводящее к декомпенсации и появлению очаговой симптоматики.
Клиника:
Начало заболевания постепенное, часто в ночные часы. Просыпаясь, больной обнаруживает очаговую симптоматику, соответствующую определенному сосудистому бассейну. Чаще всего гемипарезы и гемигипестезии с преобладанием в руке, т.е бассейн ВСА. При благоприятном исходе симптоматика практически регрессирует, если зона ишемии трансформируется в некроз, пр-т углубление очаговых проявлений и появление на 2-3 сутки общемозгового синдрома.
3. Тромботический тип:
Патогенез связан с нарастающим тромбозом и быстро прогрессирующим ухудшением кровотока в данном участке артерии и дистальнее его. Протекает тяжелее, чем стенотический, т.к из-за быстр р-я окклюзирующего процесса не успевают произойти компенсаторные сосудисто-тканевые изменения.
|
|
|
Клиника:
Появлению очаговой симптоматики в течение неск дней предшествуют предвестники: недомогание, невестибулярные головокружения, гол боль, усталость. Затем появл очаговая симптоматика, кот имеет тенденцию к нарастанию и появлению через 2-3 суток общемозговых проявлений.
Лечение:
Вне зависимости от хар-ра инсульта и конкретных механизмов его р-я необходимо нормализовать показатели системной гемодинамики и дыхания, особое внимание на поддержание адекватного ур рО2 (не менее 70 мм рт.ст. в артерии) и рСО2 (в пределах 30-40 мм рт.ст.). При коррекции АД при ишемическом инсульте имеет смысл удерживать его на уровне рабочего или чуть выше, а при геморрагическом - чуть ниже рабочего давления.
Все специальные лечебные мероприятия делятся на 3 группы:
- улучшение кровоснабжения
- коррекция метаболизма
- противоотечные.
Противоотечная терапия – пр-т к снижению внутричерепного давления, что улучшает венозный отток и уменьшает дислокационные проявления. Физ средства - люмбальная пункция и вентрикулостомия.
Осмодиуретики (глицерин) внутрь по 30-50 мл 3 р/д, при наличии стерильного раствора возможна в/в инфузия 100 мл в сутки.
ГКС (Дексаметазон) в дозе 8-16 мг в сутки на 2-3 введения.
Улучшение кровоснабжения.
- гемоделюция; с целью улучшения реол св-в крови, 5% р-р глюкозы, солевые изотонические р-ры и низкомолекулярные декстраны - реополиглюкин, гемодез, контролем служит диурез и уровень гематокрита не ниже 45.
- антиагрегационная терапия; Гепарина в дозе 2500 ЕД в/м 4 р/сут, трентал по 5 мл в/в 2-3 р/сут, курантил 2 мл 0.5% р-ра 2-3 раза в/м.
Коррекция церебрального метаболизма:
- противогипоксическая терапия
- ноотропные средства
Противогипоксические препараты показаны на всех этапах лечения инсульта, в острейшем периоде - натрий оксибутират в дозе 10.0 мл 20% р-ра в/м 2 р/сут.
|
|
|
Средства способствующие снижению повреждающего действия гипоксии на клетку: цитохром С 8.0 мл 0.25% р-ра в/м 2 р/сут.
Использование нестройных препаратов в первые дни инсульта не показано, т.к они м/т вызвать усиление энергетического дефицита в ишемизированной зоне. Применение ноотропила, пирацетама на 5-6день ОНМК, критерием назначения также служит стихание общемозговых явлений.
Дифференциальный диагноз ишемического и геморрагического инсультов. Лечение дифференцированное и недифференцированное.
| Признак | Ишемический инсульт | Геморрагический инсульт |
| Начало | Чаще постепенное | Чаще острейшее и острое |
| Гемодинамика в начале заболевания | Чаще спокойная | Как правило, активная |
| Очаговая симптоматика | Соответствует артериальным бассейнам | Не соответствует артериальным бассейнам |
| Общемозговая симптоматика в начале заболевания | Не выражена | Выражена |
| Кровь в ликворе | Нет | Чаще определяется |
Недифференцированное лечение:
Вне зависимости от хар-ра инсульта и конкретных механизмов его р-я необходимо нормализовать показатели системной гемодинамики и дыхания, особое внимание на поддержание адекватного ур рО2 (не менее 70 мм рт.ст. в артерии) и рСО2 (в пределах 30-40 мм рт.ст.). При коррекции АД при ишемическом инсульте имеет смысл удерживать его на уровне рабочего или чуть выше, а при геморрагическом - чуть ниже рабочего давления.
Все специальные лечебные мероприятия делятся на 3 группы:
- улучшение кровоснабжения
- коррекция метаболизма
- противоотечные.
Противоотечная терапия – пр-т к снижению внутричерепного давления, что улучшает венозный отток и уменьшает дислокационные проявления. Физ средства - люмбальная пункция и вентрикулостомия.
Осмодиуретики (глицерин) внутрь по 30-50 мл 3 р/д, при наличии стерильного раствора возможна в/в инфузия 100 мл в сутки.
ГКС (Дексаметазон) в дозе 8-16 мг в сутки на 2-3 введения.
Улучшение кровоснабжения.
- гемоделюция; с целью улучшения реол св-в крови, 5% р-р глюкозы, солевые изотонические р-ры и низкомолекулярные декстраны - реополиглюкин, гемодез, контролем служит диурез и уровень гематокрита не ниже 45.
|
|
|
- антиагрегационная терапия; Гепарина в дозе 2500 ЕД в/м 4 р/сут, трентал по 5 мл в/в 2-3 р/сут, курантил 2 мл 0.5% р-ра 2-3 раза в/м.
Коррекция церебрального метаболизма:
- противогипоксическая терапия
- ноотропные средства
Противогипоксические препараты показаны на всех этапах лечения инсульта, в острейшем периоде - натрий оксибутират в дозе 10.0 мл 20% р-ра в/м 2 р/сут.
Средства способствующие снижению повреждающего действия гипоксии на клетку: цитохром С 8.0 мл 0.25% р-ра в/м 2 р/сут.
Использование нестройных препаратов в первые дни инсульта не показано, т.к они м/т вызвать усиление энергетического дефицита в ишемизированной зоне. Применение ноотропила, пирацетама на 5-6день ОНМК, критерием назначения также служит стихание общемозговых явлений.
Дифференцированное лечение ишемического инсульта:
1. Гемодинамические препараты, улучшающие реологию крови и восстанавливающие кровообращение в поврежденной зоне.
2. Антикоагулянты – гепарин 10 тыс Ед в/в капельно, п/к в живот по 5 тыс Ед.
3. Антиагреганты – аспирин по 1мг на 1кг массы тела.
4. Вазоактивная терапия:
- Пентоксифиллин и кавинтон.
- Солкосерил по 5-10мл в/в капельно в теч 7д.
5. Нейропротекторы:
Первичная нейропротекция – проводится в теч 1-3ч от начала инсульта.
|
|
|
