Острое хроническое отравление морфииом.

При введении в вену средняя терапевтическая доза морфина со­ставляет 10 мг, средняя токсическая доза - 30 мг, средняя летальная доза - 120 мг. Симптомы отравления морфином включают эйфорию, утрату боле­вых реакций, судороги, ступор, переходящий в кому. Спинальные сухо­жильные рефлексы при этом сохраняются. Наблюдаются также гипотермия, гипотензия, шок, отек легких, миоз (в случае сильной гипоксии зрачки расширяются), задержка мочеиспускания и дефекации. Дыхание поверхностное, ред­кое (2-4 в минуту), затем периодическое. При тяжелой интоксикации возникает паралич дыхательного центра с остановкой дыхания.Используют антидоты морфина:

1. Физический антагонист - активированный уголь для промывания желудка. 2. Химический антагонист - калия.

3. Физиологические антагонисты

•Неконкурентный антагонист - М-холиноблокатор атропин (тонизирует дыхательный центр, нормализует зрение, устраняет спазм гладких мышц и брадикардию);

• Конкурентные антагонисты - налорфин, налоксон,

Налорфин - антагонист ц-опиатных рецепторов и агонист к-опиатных рецепторов. Оказывает обезболивающий эффект аналогично мор­фину, вызывает дисфорию, слабее морфина угнетает дыхание. Налоксон и налтрексон - полные агонисты всех типов опиатных ре­цепторов.

Налоксон и налтрексон эффективны при интоксикации любыми нар­котическими анальгетиками (в условиях отравления агонистами с ком­бинированным действием антидоты вводят в большой дозе).

ХРОНИЧЕСКОЕ ОТРАВЛЕНИЕ НАРК АНАЛЬГЕТИКАМИ

Наиболее опасен героин (по весу в 2 раза дороже золота).

Наркомания характеризуется психической, физической зависимостью и привыканием Эйфория обусловлена стимулирующим влиянием наркотических анальгетиков на опиатные рецепторы в структурах головного мозга, уча­ствующих в формировании положительных эмоций

Физическую зависимость связывают с глубоким вмешательством наркотических анальгетиков в метаболизм медиаторов головного моз­га. На этапе физической зависимости отмена наркотических анальге­тиков сопровождается абстинентным синдромом по типу феномена отдачи. Механизмы абстинентного синдрома и привыкания связаны с нарушением обмена опиоидных пептидов. В случаях повторного применения анальгетики уменьшают выделение опиоидных пептидов по принципу отрицательной обратной связи. Для возбуждения опиатных рецепторов необходимо увеличение дозы пре­паратов (привыкание). После их отмены дефицит эндогенных пептидов сохра­няется, поэтому опиатные рецепторы остаются свободными (абстинентный синдром).

26. ОСТРОЕ И ХРОНИЧЕСКОЕ ОТРАВЛЕНИЕ ТРАНКВИЛИЗАТОРАМИ.

При остром отравлении: слабость, сонливость, угнетение сухожильных рефлексов, резкое снижение мышечного тонуса, угнетение дыхания, цианоз, тахикардия, аритмия, падение АД, потеря сознания, кома. Меры помощи: промывание желудка (уголь активированный), солевые слабительные средства, в качестве антидота вводят в вену конкурентный антагонист бензодиазепиновых транквилизаторов флумазенил, н/а, искусственная вентиляция легких, кислород.

Хроническое: утомляемость, сонливость, головокружение, головная боль, нарушение концентрации внимания и координации движений, мышечная слабость, расстройство аккомодации, повышение внутриглазного давления, тошнота, диарея, желтуха, половые дисфункции. При применении транквилизаторов более 6 месяцев – психическая и физическая зависимость сопровождающаяся привыканием. Абстинентный синдром обусловлен гипофункцией ГАМК-ергической системы. В тяжелых случаях возникает бред, галлюцинации, паника, тремор, судороги.

8. ОТРАВЛЕНИЕ СГ: СТАДИИ, ПАТОГЕНЕЗ, СИМПТОМЫ, МЕРЫ ПОМОЩИ. Симптомы интоксикации условно делят на кардиальные и внекардиальные. Кардиальные симптомы: 2 стадии отравления — переход­ная и токсическая. В переходной фазе наблюдаются рост пульсового давления, брадикардия и замедление АВ проведения. Эти нару­шения гемодинамики обусловлены усилением барорефлекса с повы­шением тонуса блуждающего нерва. В токсической фазе возвращаются симптомы сердечной недоста­точности, появляются коронарная недостаточность и аритмия:

•Желудочковая экстрасистолия; •Политопная (полиморфная) желудочковая экстрасистолия; • Непароксизмальная тахикардия из АВ узла; • Пароксизмальная предсердная тахикардия в сочетании с АВ блокадой; •Остановка синусного узла с замещающим ритмом из АВ узла; •АВ блокада II степени. Механизм интоксикации связан с сильной блокадой Na⁺, К-АТФ-азы. При этом появляется гипокалигистия (дефицит ионов калия внутри клеток). Совместно с задержкой ионов натрия гипокалигистия ведет к уменьшению поляризации сарколеммы, снижению отрицательного потенциала покоя, последующему наруше­нию деполяризации и ослаблению сокращения миофибрилл. Гипокали­гистия отрицательно сказывается на синтезе макроэргов, гликогена, белка в клетках миокарда, способствует развитию внутриклеточного ацидоза и внеклеточного алкалоза. В крови возникает гиперкалиемия как результат блокады Na, К -АТФ-азы скелетных мышц и нарушения возврата ионов калия в мышечные волокна. Внекардиальные симптомы: диспептические (у 75-90% больных), неврологические (30-90%), смешанные (37%) и редко встречающиеся (тромбоцитопения, аллергический васкулит, гинекомастия, бронхоспазм). Диспептические нарушения включают: 1. Анорексию (снижение аппетита) в результате накопления норадрена­лина в пищевом центре гипоталамуса; 2. Тошноту и рвоту вследствие роста содержания дофамина в триггерной зоне рвотного центра: 3. Спастическую боль в животе и диарею на фоне повышения тонуса блуж­дающего нерва; 4. Некроз кишечника из-за спазма сосудов брызжейки. Неврологические проявления интоксикации обусловлены блокадой Na ⁺, К -АТФ-азы нейронов центральной и периферической нервной системы с изменением выделения и кругооборота нейромедиаторов, при этом возникают: 1. Утомление, головная боль, мышечная слабость;2. Страх, бред, галлюцинации, судороги: 3. Микро- и макропсия, ксантопсия (предметы кажутся окрашенными в желтый или зеленый цвет), выпадение полей зрения. Лечение интоксикации сердечными гликозидами: необходимо отменить препарат СГ и другие лекарственные средства, повышающие уровень сердечных гликозидов в крови и чувствительность к ним (хинидин, амиодарон); назначить физические антагонисты - 50-100 г активированного угля или 4-8 г холестирамина; проводить мониторирование ЭКГ. Противоаритмическая терапия включает следующие мероприятия: 1. Ликвидацию гипокалигистии и уменьшение связывания сердечных гли­козидов с Na, К АТФ-азой. 2. Ликвидацию гиперкальциемии (вводят в вену комплексонообразоваели - натрия цитрат, динатриевую соль этилендиаминтетрауксусной кислоты). 3.Назначение противоаритмических средств, не вызывающих наруше­ний атриовентрикулярной проводимости и ослабления сократитель­ной способности сердца (в вену лидокаин, дифенин); 4. Уменьшение аритмогенного действия норадреналина (в вену анаприлин); 5.Уменьшение брадикардии и атриовентрикулярной блокады (под кожу М-холиноблокатор атропин);

39.ОТРАВЛЕНИЕ АНТИКОАГУЛЯНТАМИ НЕПРЯМОГО ДЕЙСТВИЯ: ПАТОГЕНЕЗ, СИМПТОМЫ, МЕРЫ ПОМОЩИ. Производные 4-оксикумарина и индандиона условно обозначают антагонистами витамина К1. Принцип их действия заключается в том, что они препятствуют восстановлению K1-оксида в активную форму К1 что блокирует синтез факторов II, VII, IX, X. Таким образом, они угнетают в печени синтез протромбина, а также проконвертина и ряда других факторов (содержание этих факторов в крови понижается). Все препараты характеризуются значительным латентным периодом и постепенным нарастанием эффекта. Так, максимальное снижение свертывания крови при их назначении развивается через 1-2 дня, общая продолжительность действия - до 2-4 дней. Все эти вещества кумулируют. Эффективность непрямых антикоагулянтов контролируется по протромбиновому индексу (не должен быть меньше 40 - 50%). Кроме того, проводятся анализы мочи. Появление гематурии является одним из признаков передозировки препаратов. Симптомы: слабость, головная боль, тошнота, кашель с мокротой, содержащей следы крови, множественные кровоизлияния на конъюнктиве глаз, коже, слизистых оболочках, гемартроз, носовые, маточные, желудочные и кишечные кровотечения, гематурия. Меры помощи: промывание желудка (уголь активированный), солевые слабительные средства, викасол; кислота аминокапроновая, кальция хлорид, глюкоза и кислота аскорбиновая в вену.

11. ГИПЕРГЛИКЕМИЧЕСКАЯ И ГИПОГЛИКЕМИЧЕСКАЯ КОМЫ: ПАТОГЕНЕЗ, СИМПТОМЫ, МЕРЫ ПОМОЩИ. 1. Гипогликемическая. Считают, что инсулин взаимодействует со специфическими рецепторами на поверхности клеток, состоящими из двух альфа- и бета-субъединиц, связанных дисульфидными мостиками. Образующийся комплекс инсулин + рецептор посредством эндоцитоза поступает внутрь клетки, где высвобождающийся инсулин и оказывает свое действие. Основное осложнение, типичное для всех противодиабетических средств, - это гипогликемия. Она возникает при передозировке препаратов или при нарушении пищевого режима. При легкой степени гипогликемии ее можно компенсировать приемом сахара или пищи, богатой углеводами. Симптомы: гипогликемия, беспокойство, чувство страха, слабость, головокружение, ощущение голода, дрожание конечностей, сердцебиение, обильное слюно- и потоотделение; гипогликемическая кома - потеря сознания, повышение сухожильных рефлексов и тонуса скелетных мышц, клонико-тонические судороги, бледность и цианоз кожных покровов, холодный пот, тахикардия, гипертензия. Меры помощи: 50-75 мл 40% раствора глюкозы в вену, адреналин, кислота аскорбиновая. 2. Гипергликемическая. Развивается при недостатке инсулина, избытке глюкагона и др. веществ, вызывающих гипергликемию. Глюкагон продуцируется альфа-клетками островков Лангерганса. Влияние глюкагона на углеводный обмен проявляется гипергликемией. Связано это с усилением гликогенолиза и гликонеогенеза в печени. Действие глюкагона основано на его способности взаимодействовать со специфическими рецепторами, связанными с Gs-белками. Освобождение глюкозы из печени возрастает. Одновременно повышается гликонеогенез - синтез глюкозы из неуглеводов. Симптомы диабетической комы: гипергликемия, глюкозурия, ацидоз, потеря сознания, угнетение сухожильных рефлексов, снижение тонуса скелетных мышц и глазных яблок, сухость и гиперемия кожи, сужение зрачков, глубокое шумное дыхание, запах ацетона в выдыхаемом воздухе, тахикардия, гипотензия. Меры помощи: 10 ЕД актрапида в 100 мл физиологического раствора натрия хлорида в вену струйно каждый час под контролем уровня глюкозы плазмы, панангин.