 |
Желчный пузырь без патологии
|
|
|
|
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
Наименование учреждения ЦРКБ
Фамилия Адухов Имя Залбек Отчество Муртазалиевич
Возраст 50 лет Дата рождения 1947 год.
Время поступления в клинику 18.05.05 год.
Адрес и место работы г. Махачкала ул. Эмина дом. 23. безработный
Диагноз при направлении Бактериальная правосторонняя нижнедолевая пневмония средней степени тяжести.
Диагноз при поступлении Клинический диагноз острая пневмония,
Сопутствующие заболевания ХОБЛ хронический гнойный обструктивный бронхит, стадия ремиссии,дыхательная недостаточность 2 ст.
Жалобы
Больной жалуется на кашель с гнойной мокротой по утрам,(10 ml) общую слабость, одышку при небольшой физической нагрузке, разбитость, потливость по вечерам, повышение температуры тела до 37 Со. Головная боль, сердцебиение, похудание за год на 7 кг, снижение аппетита, плохой сон. Учащенное мочеиспускание.
АНАМНЕЗ БОЛЕЗНИ An morbi
Начало развития настоящего заболевания Больным считает себя около 15 дней, когда стала отмечать у себя удушье и отдышку. 10 лет назад проходила курс лечения в Москве по поводу бронхиальной астмы, на фоне проводимого лечения почувствовала себя лучше 3-го марта этого года после переохлаждения почувствовала себя плохо, поднялась температура до 37 Со, появился кашель, слабость.
Проведенное лечение Обращался в районную больницу к терапевту, врач назначил постельный режим и антибиотики пенициллин.
Изменение течения заболевания под влиянием проведенного лечения. После проведенного лечения больному не стало лучше, и больной был направлен на стационарное лечение в ЦРКБ.
Страховой анамнез: инв. II группы
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ An vitae
Родился здоровым ребенком 3-м по счету в г. Махачкала. В школе учился хорошо, рос и развивался соответственно возрасту.
|
|
|
Бытовой анамнез Жилищно-бытовые условия удовл. Комнаты светлые, сухие, просторные.Питание несбалансированно,не регулярное.
Трудовой анамнез Трудовую жизнь начал с 17 лет.
Вредные привычки Наркотики, алкоголь и сигареты не употребляет.
Семейный анамнез Женат воспитывает внуков. Наследственные заболевания у себя и близких родственников отрицает.Венерические заболевания, и туберкулез у себя отрицает.
ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ St praesens
Состояние при поступлении, течение заболевания в больнице до курации:
Общие данные о состоянии больного Общее самочувствие средней степени тяжести.Сознание ясное температура тела на момент осмотра 36 Со.Положение больного в постели пассивное.
Телосложение Рост 179 см. вес 69 кг. Кожа и слизистые оболочки бледно-розового цвета кожа сухая тургор упругий кровоизлияний рубцов не наблюдается.Волосы сухие.
Подкожная клетчатка Развита умеренно,видимых отеков по всему телу нет.
Лимфатические узлы Шейные, подчелюстные и подмышечные пльпаторно не увеличены, с окружающими тканями не спаяны.
Мышцы Тонус нормальный, слегка атрофичны.
Кости Не изменены, пальпаторно безболезненны.
Суставы Пальпаторно безболезненны активные движения сохранены выпота в суставе нет.
Органы дыхания
Носовое дыхание свободное,наблюдается экспираторная отдышка.Грудная клетка бочкообразной формы.Пальпаторно безболезненна.ЧСС 85 в мин.Обе половины грудной клетки участвуют в акте дыхания.Укорочение перкуторного звука в нижней доле справа.Дыхание ослабленное.Усиление голосового дрожания над зоной поражения.Аускультативно влажные хрипы с крепитацией в нижней доле справа.
Границы легких:
| Средне ключичные | Подмышеч ные передняя | лопаточная | Около позво- ночная | Поля
 спереди
| Подвижность нижн края легк. | |
| слева | ||||||
| справа |
Сердечно-сосудистая система:
|
|
|
Верхушечный толчок проецируется в 5 межреберье.Границы относительной сердечной тупости не определяются в связи с эмфиземой.Аускультативно:митральный- клапан прослушивается у места прикрепления левого 4-го ребра.трехстворчатый-позади грудины, посередине соед. Конц левого 3 реберного хряща с правым 5 реберным хрящем, аорта- 3 реберные хрящи, клапан легочной артерий позади левого 3 реберного хряща нормальной громкости.
Исследование сосудов ЧСС 85 в мин. PS 85 в мин. Пульс ритмичен хорошего наполнения (полный) А/Д 110-70 мм.рт.ст.Сердечные тоны в норме.
Органы пищеварения:
Аппетит плохой, вкус сохранен запаха изо рта нет,глотание сохранено,тошноты и рвоты нет, стул в норме.Язык малиновый, чистый глотка без патологий.Живот мягкий участвует в акте дыхания.Тип дыхания грудной.Симптом Шеткина-Блюмберга отрицательный.Пальпаторно сигмовидная кишка напрежена.Аускультативно перистальтика сохранена.Пальпаторно нижний край печени безболезненна, плотной консинстенции.Размеры печени по Курлову:
Желчный пузырь без патологии
Почки и мочевыводящие пути:
Симптом покалачивания отрицательный с обоих сторон.Симптом Пасттерноцкого также отрицателен.Область почек на глаз не изменена.Мочеиспускание, учащенное кол-во (1700 ml).
Эндокринная система:
Жажды нет, потливость выражена по ночам. Общее развитие без патологий рост 179 см. Щитовидная железа пальпаторно не увеличена.
Нервная система и органы чувств:
Сознание ясное, интеллект сохранен память ослаблена сон тревожный речь внятная, зрение слабое обоняние нормальное.
Предварительный диагноз и его обоснование
Учитывая жалобы больного на: кашель с гнойной мокротой по утрам,(10 ml) общую слабость, одышку при небольшой физической нагрузке, разбитость, потливость по вечерам, повышение температуры тела до 37 Со. Головная боль, сердцебиение, похудание за год на 7 кг, плохой сон. Учащенное мочеиспускание.Из анамнеза болезни: Больным считает себя около 15 дней, когда стала отмечать у себя удушье и отдышку.10 лет назад проходил курс лечения в Москве по поводу бронхиальной астмы, на фоне проводимого лечения почувствовал себя лучше.3-го марта этого года после переохлаждения почувствовал себя плохо, поднялась температура до 37 Со, появился кашель, слабость. Обращалась в поликлинику, врач назначил постельный режим, и антибиотики пенициллин После проведенного лечения больному не стало лучше и больной был направлен на стационарное лечение в ЖДБ. Данных объективного исследования:
|
|
|
Состояние при поступлении, течение заболевания в больнице до курации:
Общие данные о состоянии больного Общее самочувствие средней степени тяжести.Сознание ясное температура тела на момент осмотра 36 Со.Положение больного в постели пассивное.
|
|
|
