 |
Телосложение Рост 179 см. вес 69 кг. Кожа и слизистые оболочки бледно-розового цвета кожа сухая тургор упругий кровоизлияний рубцов не наблюдается.Волосы сухие.
|
|
|
|
Подкожная клетчатка Развита умеренно,видимых отеков по всему телу нет.
Лимфатические узлы Шейные, подчелюстные и подмышечные пльпаторно не увеличены, с окружающими тканями не спаяны.
Мышцы Тонус нормальный, слегка атрофичны.
Кости Не изменены, пальпаторно безболезненны.
Суставы Пальпаторно безболезненны активные движения сохранены выпота в суставе нет.
Органы дыхания
Носовое дыхание свободное,наблюдается экспираторная отдышка.Грудная клетка бочкообразной формы.Пальпаторно безболезненна.ЧСС 85 в мин.Обе половины грудной клетки участвуют в акте дыхания.Укорочение перкуторного звука в нижней доле справа.Дыхание ослабленное.Усиление голосового дрожания над зоной поражения.Аускультативно влажные хрипы с крепитацией в нижней доле справа.
Сердечно-сосудистая система:
Верхушечный толчок проецируется в 5 межреберье.Границы относительной сердечной тупости не определяются в связи с эмфиземой.Аускультативно:митральный- клапан прослушивается у места прикрепления левого 4-го ребра.трехстворчатый-позади грудины, посередине соед. Конц левого 3 реберного хряща с правым 5 реберным хрящем, аорта- 3 реберные хрящи, клапан легочной артерий позади левого 3 реберного хряща нормальной громкости.
Исследование сосудов ЧСС 85 в мин. PS 85 в мин. Пульс ритмичен хорошего наполнения А/Д 110-70 мм.рт.ст. Сердечные тоны в норме.
У данного больного можно выставить предварительный диагноз: Бактериальная, острая, первичная, (пневмококковая) односторонняя, правосторонняя, очаговая, нижнедолевая, пневмония, средней степени тяжести.
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ
1).общий анализ крови
2).общий анализ мочи
3).общий анализ мокроты на БК
|
|
|
4).ЭКГ
5).R-графия органов грудной полости
6).посев мокроты на флору и чувствит. к антибиотику
план лечения
1) бензилпенициллина 500 тыс. ед в/м через 6 ч.
2).Макролиды азитромицин (сумамед) 500 мг 1 р. в день
3).сульфаниламидные бисептол 0,96 г через 12 ч.
4).витамины гр. А- 1 мл, С -1 мл 5% Е- 1 мл, В- 1 мл
5).бронхолитики теопек- 2тб вечером
6).отхаркивающие бромгексин 2тб 2 р. в день.
7).бронхоскопическая санация.
8).жаропонижающие аспирин 1тб на ночь
9).дезнтаксикационная терапия глюкоза 4% 200,.+ аскарбин. к-та 5% 2,0 в/в капельно.
Лабораторные данные
R-граф На рентгенограмме отмечается диффузное затемнение правого легкого нижнего отдела, прикорневой рисунок увеличен наблюдаются множественные полости в легких.
| Анализ крови. Hb-г/л.124г/л Эр.4,2-1012г/л Лейк.6,9-109г/л ЦП 0,9 СОЭ 42мм/час М-;Э-;П-1;С-70;Л- | Анализ мочи Белок «-« Эпител плоск 1-3 зрен лейк 1-3 зрен.цвет светло-желт уд.вес 1016 реакция кислая |
о/а мокроты
Консистенция вязкая
Цвет желтый, гнойная.
Эритр 1-3 в п./з
Бронх макр 4-8 в п/з
Эластичн волокна +
Лейкоциты 4-8 в п./з
Микрофлора: пневмакоки
ЭКГ R-R 0,56 R=S 
2
T-0.09 R4 
R5 R2
P-O0.12 синусовая тахикардия ЧСС 85 в мин.
ORS-0.06 диффузные изменения миокарда.
R1 R3 R5
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
У данного больного исходя из вышеперечисленных клинических симптомов можно предположить следующие заболевания: туберкулез легких и рак легких. При опухоляхлегких наблюдается упорный приступообразный кашель, который может быть связан со сдавлением лимфатическим узлом.Возможно присутствие крови в мокроте.Боль в груди на пораженной стороне с вовлечением плевры.Возникает бронхоспастический синдром.Похудание половины грудной клетки на стороне поражения.При сдавлении верхней полой вены может возникнуть усиление венозного рисунка.При лечении процесса мало эффективны различные антибиотики.Решающее значение имеет цитологическое исследование. При туберкулезе характерно наличие первичного туберкулезного комплекса, наличие туберкулезных очагов в легких при R- граф.Процесс часто начинается с увеличением лимфатических узлов(чаще шейных) Над пораженным участком легких определяется притупление перкуторного звука, ослабленное дыхание над массивным поражением –бронхиальное дыхание, при деструкции влажные хрипы.Возникает лихорадка температура 1-2 нед. Сильный кашель.Положительные пробы Манту,Пирке.Также выявляются R- граф. изменения в легких. В отличие от них у данного больного наблюдается экспираторная отдышка.Грудная клетка бочкообразной формы.Пальпаторно безболезненна.ЧСС 85 в мин.Обе половины грудной клетки участвуют в акте дыхания.Укорочение перкуторного звука в нижней доле справа.Дыхание ослабленное.Усиление голосового дрожания над зоной поражения.Аускультативно влажные хрипы с крепитацией в нижней доле справа.
|
|
|
Дневники
| Число 16 год 2003, Температура 37, А/Д120/80,пульс 80,Дыхание ослаблено | Текст дневника Состояние жалобы на кашель с гнойной мокротой общая слабость Перкуторно коробочный звук Аускультативно:. влажные хрипы.Cor-тоны приглушены,живот вздут стул и диурез в норме. | Назначения Витамины. С -1 мл 5% аспирин 1тб на ночь |
| Число 15, год 2003температура 36,6. А/Д 100/70,пульс 80 дыхание везикулярное | Текст дневника Состояние средней степени тяжести сердечные тоны ритмичные живот мягкий безболезненный печень у края реберной дуги.стул и диурез в норме.Сон спокойный | Назначения бромгексин 2тб бисептол 0,96 г |
| Число 20, год температура 36,6. А/Д 100/70,пульс 80,дыхание жесткое | Текст дневника Состояние удовл..Сердечные тоны ритмичные, живот мягкий, безболезненный стул и диурез в норме.Сон спокойный.Потливость по ночам. | Назначения бромгексин 2тб бисептол 0,96 г |
ОБОСНОВАНИЕ ЛЕЧЕНИЯ
Бензилпенициллина - активен в отношении грамм+ микроорганизмов (стафило стрепто пневмо дифтерии и др.) При введении в/м быстро всасывается в кровь максимум достигается чарез 30-60 мин.
Бисептол- бактерицидный эффект объясняется двойным блокирующим действием.Препарат нарушает биосинтез дигидрофоливой к-ты а триметоприм блокирует следующую стадию метаболизма- восстановление дегидрофоливой к-ты необходимую для развития микроорганизмов.Эффективен при инфекциях дыхательных путей (бронхиты, пневмонии, бронхоэктазы)
|
|
|
Бромгексин- оказывает муколитическое и отхаркивающее действие. Муколитический эффект связан с деполимеризацией и разжижением волокн.Применяют в качестве отхаркивающего средства при заболеваниях связанных с накоплением и образованием и повышением образованием вязкого секрета.
Аскорбиновая к-та - обладает выраженным восстановительным свойствам.Участвует в окислительных восстановительных реакциях, углеводного обмена, свертывания крови.
|
|
|
