 |
Шовный материал. Способ соединения нити с иглой.. Манипуляционные свойства нити.
|
|
|
|
Шовный материал
Шовный материал – общее название материалов, применяемых для соединения краёв раны или перевязки сосудов. В качестве шовного материала используют кетгут, хлопковые, льняные и шёлковые нити, конский волос, нити из оленьих сухожилий, разнообразные синтетические нити, металлическую проволоку. Такое разнообразие материалов объясняется прежде всего различиями характера сшиваемых тканей и сроков их срастания. Кроме того, выбор шовного материала зависит от вида и объёма хирургического вмешательства.
Формы выпуска шовного материала.
Катушки (флаконы). Катушка представляет собой пластмассовый флакон с запаянным носиком, внутри которого в стерильных условиях находится упорядоченный моток шовного материала. В горлышке флакона находится силиконовая пробка, через которую проходит кончик нити, что позволяет извлекать нить необходимой длины, оставляя основной моток стерильным. После работы флакон закрывают специальной крышкой. Перед следующей работой рекомендуют отрезать 10-15 см нити для обеспечения стерильности.
Лигатуры. Лигатура представляет собой отрезки нитей, выпускаемые в двойной стерильной упаковке. Наружная упаковка представляет собой комбинацию специальной бумаги и синтетической плёнки, надёжно связанных между собой. Внутренняя упаковка представляет собой либо металлическую фольгу, либо комбинацию бумаги и плёнки. Стерилизация облучением обеспечивает стерильность шовного материала, а также наружной поверхности внутренней упаковки, что позволяет помещать её на стерильный столик. В зависимости от потребностей хирургов выпускают лигатуры различной длины, их количество в упаковке также может быть различным.
|
|
|
Шовный материал при большинстве выполняемых операций – единственное инородное тело, остающееся в тканях. Основные требования к шовному материалу: биосовместимость, резорбтивность, прочность и атравматичность.
Биосовместимость – отсутствие токсического, аллергенного и тератогенного влияния шовной нити на ткани организма.
Резорбтивность (биодеградация) – способность материала распадаться и выводиться из организма. Шовный материал должен удерживать ткани до образования рубца, а затем он становится ненужным. Темп рассасывания (биодеградации) не должен превышать скорость образования рубца (исключение – шов сосудистого протеза).
Прочность нити и сохранение её свойств до образования рубца – важные параметры шовного материала. Чем тоньше нить, тем меньшая масса инородного шовного материала остаётся в тканях, следовательно, уменьшается реакция тканей. Поэтому предпочтительнее использовать нити малых диаметров, но такие нити менее прочные. При этом нужно учитывать не столько прочность самой нити, сколько прочность нити в узле (для большинства нитей потеря прочности в узле составляет 20-50%).
Атравматичность зависит от структуры и вида нити (рис. 10), её манипуляционных свойств (эластичности и гибкости). Понятие атравматичности включает несколько свойств, присущих шовным материалам.
Поверхностные свойства нити: кручёные и плетёные нити имеют шероховатую поверхность и при прохождении через ткани создают пилящий эффект. Мононити (монофиламентные) или полинити (полифиламентные) с полимерным покрытием уменьшают пилящий эффект и облегчают скольжение нити. Однако полимерное покрытие уменьшает надёжность узла и требует наложения узлов сложной конфигурации.
Способ соединения нити с иглой.
Лучшими считают атравматичные иглы, в них нить впаяна в иглу и представляет как бы её продолжение. В микрохирургии, где необходимы нити особо малых размеров, некоторые иглы делают путём напыления металла на нить.
|
|
|
Манипуляционные свойства нити.
К ним относят эластичность и гибкость. Манипулировать жёсткими нитями труднее, они повреждают ткани, и образование рубца всегда проходит через стадию воспаления. В то же время излишняя эластичность может привести к расхождению краёв раны. Наилучшими манипуляционными свойствами обладает шёлк («золотой стандарт»).
Сроки рассасывания и ответная реакция тканей зависят от параметров шовного материала. Например, викрил и полидиоксанон рассасываются путём гидролиза (викрил – за 32-70 сут, а полидиоксанон – за 56-180 сут) и вызывают минимальную тканевую реакцию, кетгут рассасывается путём фагоцитоза за 15-180 сут и вызывает выраженную тканевую реакцию, а шёлк вызывает достаточно выраженную тканевую реакцию и не рассасывается вообще.
|
|
|
|
|
Рис. 10. Строение хирургических нитей:
A – пилящий эффект, создающийся нитью при прохождении через ткани;
B – мононить (монофиламентная нить);
C – плетеная нить, покрытая полимерным материалом;
D – крученая полинить (полифиламентная нить);
E – плетеная нить (полифиламентная нить).
На способности шовного материала к рассасыванию основана его классификация:
· Рассасывающиеся шовные материалы:
естественные: кетгут (кетгут-план, кетгутхром), коллаген и сухожильная нить;
синтетические: материалы на основе полигликозидов, целлюлозы, полидиоксанона.
· Нерассасывающиеся шовные материалы.
естественные: лён, шёлк, хлопок;
синтетические: полиамидные материалы (маридерм, капрон, нейлон, дакрон), полиэфирные материалы (лавсан, нейлон, этибонд, марсилен, М-дек), полиолефины (полиэстр), фторполимерные нити (марилон, Gore-Tex);
металлические: стальная проволока, титановые, танталовые скрепки (клипсы).
Плетёная нить состоит из пучка более тонких нитей. Такая нить достаточно прочна на разрыв, но более травматична в сравнении с монофиламентным материалом. Кроме того, она даёт «фитильный эффект», позволяющий инфекции распространяться по нити.
Кручёная нить (лён, шёлк) используется в современной хирургии редко. Монофиламентная нить - синтетическая нить в виде единого волокна – не травмирует ткани при прохождении через них («золотой стандарт»).
|
|
|
Сшивающие аппараты
Сшивающие аппараты – устройства для механического соединения органов и тканей при хирургических операциях.
Первый сшивающий аппарат был предложен М. Жаннелем в 1904г. В настоящее время в мире разработаны и применяются самые разнообразные сшивающие аппараты. В нашей стране был разработан ряд сшивающих аппаратов, оригинальных по конструкции и методике применения: для сшивания сосудов диаметром от 1, 5 до 20 мм (АСЦ), бронхов (СБ), ушивания культи бронха (УКБ), корня лёгкого (УКЛ), ткани лёгкого (УТЛ), культи желудка (УКЖ), сшивания кишок (СК), для наложения желудочно-кишечного анастомоза (НЖКА), операций на матке и др.
Сшивающие аппараты бывают односкобочными и многоскобочными; для наложения линейных, круговых, овальных и других швов с продольным, поперечным и наклонным расположением стежков относительно линии шва; для наложения одно- и двухэтажных погружных швов; одномоментного, секционного или последовательного сшивания; с ножом для рассечения тканей, фиксирующим приспособлением для соединения аппарата с тканью или стенками органа на время наложения шва и другими вспомогательными приспособлениями; с рычажным, винтовым, клиновым и другими приводами шьющего механизма.
Перечисленные типы сшивающих аппаратов не исчерпывают возможных конструктивных, функциональных и эксплуатационных особенностей аппаратов, обусловленных обилием методик наложения хирургических швов и разнообразием условий проведения операций.
Наиболее распространены сшивающие аппараты, соединяющие ткани посредством П-образных скобок.
Большинство используемых для этого сшивающих аппаратов состоит из матрицы с двумя лунками, магазина с пазом для установки и направления скобки и толкателя. Сшиваемые ткани, предварительно сжатые между магазином и матрицей, прокалываются ножками скобки, которые, попав концами в лунки, деформируются и, образуя стежок, соединяют ткани. Форма стежка наряду с другими факторами зависит от расстояния между магазином и матрицей (зазор сшивания), устанавливаемого соответственно толщине сшиваемых тканей и размеру скобки. При максимальном зазоре сшивания применяют так называемую О-образную форму стежка, при минимальном зазоре - В-образную или с кольцеобразным загибом ножек. Для ушивания сосудов применяют охватывающие обжимные стежки.
|
|
|
Рёбра и грудину сшивают встык. Для этого сшиваемые участки прижимают друг к другу срезами и сжимают между магазином и матрицей так, чтобы поверхность контакта срезов была расположена между лунками матрицы. При сшивании костных фрагментов различной толщины и сложного профиля используют комбинацию сменных прямых и наклонных матриц (аппарат СРКЧ-22). Для сшивания тканей пользуются также матрицами в виде парных разводящихся изогнутых игл (аппарат типа СБ-2) с канавками для направления и деформации ножек скобки. Особенность способа заключается в том, что при сшивании иглы могут быть введены непосредственно в ткани, что обеспечивает их фиксацию и возможность подхода к ним только с одной стороны.
В зарубежных аппаратах для сшивания кожи и фасций, например в аппарате SFS (США), сшивание скобками осуществляют без матрицы путём деформации спинки скобки, что обеспечивает возможность подхода к тканям с одной стороны. Однако для сближения сшиваемых участков необходим дополнительный фиксирующий инструмент.
Известны также способы механического соединения тканей и органов клипсами, кольцами и др.
Методики наложения хирургических швов с помощью сшивающих аппаратов разнообразны. При ушивании тканей лёгкого, сосудов, кишок, желудка и других органов применяют двухрядный шов с продольным расположением стежков, выполняемый аппаратами типа УО-60, УС-ЗОБ, УГ-70. При ушивании бронхов используют однорядный шов с поперечным расположением стежков относительно линии шва, выполняемый аппаратом типа УБ-40. Желудок ушивают линейным двухэтажным погружным швом. Сшивающие аппараты типа УКЖ-8 и УТО-70 снабжены фиксирующим приспособлением и погружателем, при помощи которых выполняют инвагинацию первого этажа шва, а затем накладывают серозно-мышечный погружной шов. Сшивание сосудов конец в конец осуществляют круговым швом, вывернутым в виде манжеты. Для наложения такого шва магазины и матрицы сосудосшивающих аппаратов типа АСЦ-4 имеют разъёмные втулки соответственно диаметру сшиваемых сосудов. При наложении желудочно-кишечных и межкишечных анастомозов стенки органов сшивают бок в бок линейными ввёрнутыми швами. Наложение двух рядов скобочных швов осуществляют изнутри после введения шьющей части аппарата НКЖА-60 в полость органа, а рассечение стенок между рядами для образования соустья производят с помощью ножа, встроенного в шьющую часть. Органы ЖКТ сшивают также круговыми ввёрнутыми швами, выполняемыми аппаратами типа СПТУ и СК-28. Наложение линейного вывернутого шва проводят без раскрытия полости соединяемых органов и введения в их полость шьющей части сшивающих аппаратов, что увеличивает асептичность операции.
|
|
|
Различают следующие способы завязывания узлов:
1. Дактильный – завязывание узла пальцами рук. Условно можно различать манеры завязывания узлов, которые выполняются с использованием пальцев обеих рук, а также преимущественно одной рукой. В последнем случае пальцы второй руки выполняют роль держалки.
2. Аподактильный – завязывание посредством инструментов. Манера завязывания узлов с помощью инструментов позволяет экономить шовный материал почти на 50%. Она находит применение в глазной хирургии, микрохирургии и других областях хирургии.
Техника завязывания (способа), может быть разделена на ряд моментов:
1-й – исходное положение;
2-й – образование перекреста нитей (петли);
3-й – проведение одного из концов или обоих одновременно через образовавшееся кольцо (петлю);
4-й – захват проведенного конца или концов лигатуры;
5-й – затягивание нитей после перекреста.
Узел образуется в результате двукратного повторения указанных моментов, одной или двумя руками. Различают лигатурные узлы простые и хирургические. Простой узел получается путем однократного перекрещивания концов нитей, хирургический – двукратного. В зависимости от направления фиксации простые лигатурные узлы могут быть двух видов: простой (женский) и морской. Хирургический узел отличается высокой прочностью и надежностью фиксации шовного материала, так как в два приема последовательно накладываются три лигатурных узла. Его применяют при перевязке крупных сосудов, соединениии тканей под натяжением, фиксации кетгута, капрона и др.
Теоретические вопросы к занятию:
1. Классификация и правила пользования хирургическим инструментарием.
2. Хирургический шовный материал: требования, виды, сравнительная характеристика.
3. Техника завязывания хирургических узлов.
4. Сшивающая аппаратура.
Практическая часть занятия:
1. Знать порядок расположения хирургических инструментов на операционном столе.
2. Овладеть различными способами удержания и передачи хирургических инструментов.
3. Уметь заряжать иглу в иглодержатель, шовный материал в иглу.
4. Уметь завязывать все виды хирургических узлов.
|
|
|
