 |
При сочетанных повреждениях
|
|
|
|
Среди послеоперационных абдоминальных осложнений при тяжелых сочетанных повреждениях внутрибрюшная гипертензия, как одна из причин полиорганной недостаточности занимает особое место.
В 1872 г. E.Wendt [386] одним из первых сообщил о феномене интрааб-доминальной гипертензии, а H.Emerson [204] показал развитие полиорганной недостаточности (ПОН) и высокую смертность экспериментальных животных, которым искусственно повышали давление в брюшной полости.
Интерес к внутрибрюшному давлению (ВБД) у тяжелых больных, находя-щихся в критических состояниях неуклонно растет. Уже доказано [30, 31, 36, 294-299], что прогрессирование интраабдоминальной гипертензии у этих боль-ных значительно увеличивает летальность.
Опрос, проведенный Европейским советом по интенсивной терапии (ESICM) и Советом по терапии критических состояний (SCCM)
(www.wsacs.Org./survey.htm), в котором участвовали 1300 респондентов, показал, что 13,6% до сих пор не имеют представления об ИАГ и о негативном влиянии повышенного ВБД.
Измерение ВБД через мочевой пузырь является самым распространенным методом – 92,3%. С целью измерения ВБД в мочевой пузырь 52,8% респон-дентов вводят 50 мл физраствора, 21,9% – 100 мл, а 4,3% респондентов вводят до 200 мл!
Только 16,2% респондентов вводят в мочевой пузырь 25 мл жидкости, что соответствует рекомендациям Всемирного общества по СИАГ (WSACS) [174].
В настоящее врем «золотым стандартом» непрямого измерения ВБД является использование мочевого пузыря. Хорошо растяжимая и эластичная стенка мочевого пузыря при объеме, не превышающем 25 мл, выполняет функ-цию пассивной мембраны и достоверно представляет давление брюшной полости.
Об абдоминально-перфузионном давлении (АПД) имеют представление 81,5% респондентов, о фильтрационном градиенте – 19,7%.
|
|
|
Около 14,8% респондентов считают, что уровень ВБД в норме составляет 10 мм рт.ст., 77,1% определяют ИАГ на уровне 15 мм рт. ст., а 58% – СИАГ на уровне 25 мм рт.ст.
Из-за больших разночтений в определении СИАГ и его ведении, в 2004 г. была организована первая согласительная конференция, посвященная пробле-мам СИАГ. В результате многоцентровых международных исследований были сформулированы определения синдрома, а также алгоритм инструментального исследования пострадавшего и разработаны рекомендации по предупреждению и лечению [174].
Под ВБД подразумевают установившееся давление, заключенное в брюш-ной полости. Нормальный уровень ВБД составляет примерно 5 мм рт.ст. При тяжелой сочетанной травме, перитоните развивается значительное повышение внутрибрюшного давления в 30% наблюдений, а СИАГ (в англоязычной литературе Abdominal Compartment Syndrom) – патологический симптомо-комплекс, развивающийся вследствие повышения давления в брюшной полости и характеризующийся развитием полиорганной недоста-точности [172-175, 294-299] развивается у 5,5% таких пострадавших.
По данным [207] у пострадавших, оперированных по поводу закрытой травмы живота, частота развития СИАГ достигала 15%.
Ввиду того, что повышение внутрибрюшного давления может привести к развитию ПОН, и развивается на фоне уже имеющихся повреждений, леталь-ность у пострадавших c установленным СИАГ по данным [201] достигала 68%.
Причины, приводящие к развитию СИАГ разнообразны, но чаще всего синдром следует за тяжелой травмой живота, внутрибрюшным или забрю-шинным кровотечением [294]. Предрасполагающими факторами СИАГ являются гипотермия, ацидоз, коагулопатия, массивные гемотрансфузии, синдром системной воспалительной реакции.
Проведенные клинические исследования свидетельствуют, что абдоминаль-
но-перфузионное давление (АПД) является наиболее достоверным предиктором висцеральной перфузии и является одним из параметров прекращения массив-ной инфузионной терапии у тяжелых больных [173, 192, 295, 372].
|
|
|
Перфузионное давление почек и почечно-фильтрационный градиент [173, 295] были выделены как ведущие моменты в развитии почечной недостаточ-ности при ИАГ. Олигурия является одним из первых наглядных факторов при повышении ВБД.
В настоящее время по данным литературы пороговые значения ИАГ варьируют от 12-15 мм рт.ст. [36, 138, 175, 266].
Многоцентровое исследование, направленное на установление частоты, этиологии, и предрасполагающих факторов развития ИАГ у смешанных групп больных, получивших интенсивную терапию, показало, что уровень ВБД, определяющего ИАГ, составляет 12 мм рт.ст. и выше [296].
Таким образом, на сегодняшний день в литературе нет единого мнения относительно уровня ВБД, при котором развивается ИАГ. Однако в 2004 г. на конференции WSACS ИАГ была определена как: это стойкое повышение ВБД до 12 мм рт.ст. и более, которое определяется при трех стандартных измерениях с интервалом 4-6 часов [174].
В настоящее время определение СИАГ представляется так: это стойкое повышение ВБД >20 мм рт. ст. (с АПД <60 мм рт. ст.), которое ассоциируется с появлением новой органной недостаточности [174 ].
Органная дисфункция, возникающая при СИАГ, влияет на все системы органов. Рост компрессии на нижнюю полую вену приводит к замедлению кровотока и снижению венозного возврата [294, 303].
Смещение диафрагмы в сторону грудной полости, приводит к увеличению давления в ней, происходит механическое сдавление сердца и магистральных сосудов и как следствие этого повышается давление в системе малого круга [268]. СВ прогрессивно снижается.
Появление одышки – начальное проявление интраабдоминальной гипер-тензии. Высокое стояние диафрагмы повышает внутригрудное давление, что приводит к коллабированию альвеол базальных отделов, ухудшаются венти-ляционно-перфузионные отношения [366, 367].
Начальные нарушения функции почек связано с прямой компрессией паренхи-мы и сосудов почек. В результате повышения почечного сосудистого сопротив-ления снижается почечный кровоток [297]. Олигурия может развиться при ВБД >10-15 мм Hg, а анурия при давлении в брюшной полости > 30 ммHg [138].
|
|
|
ВБД уже с 15mm Hg сокращает кровоток во всех органах брюшной полос-ти и забрюшинного пространства [195]. Повышение ВБД ведет к нарушению микроциркуляции и тромбообразованию в сосудах, ишемии кишечной стенки, отеку и экссудации жидкости, что усугубляет повышение давления, образуя тем самым, порочный круг [140, 162]. При увеличении ВБД до 25 mmHg разви-вается ишемия кишечной стенки, которая ведет к транслокации бактерий и токсинов в портальный кровоток и лимфоузлы [194, 195].
Снижение СВ, олигурия, некорректная инфузионная терапия приводит к секвестрации жидкости в интерстициальном пространстве, отеку тонкой кишки и повышению ВБД, замыкая порочный круг [352, 275].
Развитие внутричерепной гипертензии, как проявление СИАГ стало предметом исследования, посвященной этой проблеме [142]. Исследования показали, что при повышении ВБД 25 mmHg и более снижается перфузионное давление даже неповрежденного мозга [142]. У пострадавших с тяжелой сочетанной травмой, включающей ЧМТ и травму живота, смертность увеличивается вдвое [142].
Таким образом, развитие СИАГ можно предположить при наличии болевого синдрома, увеличения в объеме живота, его напряжения, одышки. У пострадавших с тяжелой сочетанной травмой дыхательная недостаточность, несмотря на ИВЛ и снижение темпа мочеотделения могут быть первыми признаками СИАГ.
Следует подчеркнуть, что симптомы проявления СИАГ совсем не специфичны и часто наблюдаются у больных и пострадавших, находящихся в критических состояниях.
Повышение ЦВД, дыхательная недостаточность, тахикардия, ацидоз, снижение сатурации смешанной венозной крови, снижение диуреза на фоне гиповолемии могут быть обусловлены сепсисом, сердечной недостаточ-
ностью, тяжелой сочетанной травмой, перитонитом, панкреонекрозом, а также у больных, перенесших срединное чревосечение.
Диагноз СИАГ наиболее вероятен при ИАГ > 15 mm Hg в сочетании с одним и более признаков: гипоксемия, повышение ЦВД, гипотония и ли снижение СВ, олигоурия, улучшения состояния после хирургической декомпрессии [139].
|
|
|
После выполнения хирургической декомпрессии и угрозе прогрессиро-вания ИАГ обсуждается способ ушивания лапаротомной раны [103].
Пластика лапаротомной раны сетками, увеличивает объем брюшной полости и снижает интраабдоминальной давление [201,202, 385].
По данным [31], сейчас уже понятна необходимость постоянного мониторинга ВБД у хирургических больных, что помогает предупредить на раннем этапе развитие такого тяжелого осложнения, как СИАГ.
Развитие СИАГ достоверно приводит к развитию патофизиологических изменений и формированию ПОН с очень высокой летальностью.
Заключение
Травматические кровотечения во все времена были одной из главных проблем драматической хирургии. Летальность при сочетанных травмах составляет 40-80%. Вопросы качественного прогнозирования исхода тяжелой сочетанной абдоминальной травмы остаются нерешенными; лечебная тактика, выбор оптимального объема хирургического вмешательства в первые часы после травмы в зависимости от объективной оценки степени тяжести состояния и прогноза на фоне массивной кровопотери до настоящего времени остаются не изученными.
Для быстрой оценки и выбора хирургической тактики при поступлении пострадавшего с тяжелой закрытой сочетанной торакоабдоминальной травмой необходимы простые, широкоиспользуемые, доступные и надежные инстру-менты. К сожалению, широко используемые в практике отделений интенсивной терапии шкалы APACHE II и SOFA нельзя использовать для стратификации операционного риска не только из-за их громоздкости и необходимости оценки большого количества клинико-лабораторных параметров, но и по вполне объективным причинам – они не коррелируют с вероятностью летального исхода при закрытой абдоминальной травме при поступлении (р=0,20 и р=0,756 соответственно), что не позволяет использовать их для выработки хирургической тактики. При прогнозировании исходов мы оценивали прогноз в два этапа: по данным первых суток до операции и в динамике. Для оценки в первые сутки использовали все шкалы, а для составления динамического прогноза только шкалу комы Глазго, шкалы SOFA и MODS. Для качественного прогноза величина AUROC должна быть больше 0.9. Большинство из существующих интегральных шкал имеют AUROC в пределах от 0.8 до 0.9. AUROC менее 0.8 может быть использована только как дополнительная информация и не может быть использована для прогноза. Для улучшения прогнозирования мы включили в регрессионную модель все интегральные шкалы, а также пол и возраст, которые также коррелируют с вероятностью летального исхода. Наибольший коэффициент корреляции с вероятностью летального исхода имеет шкала комы Глазго. Вероятность летального исхода резко возрастает при исходной ЧСС более 110 в минуту (AUROC=0,725, чувствительность 74%, специфичность 89%).Эта величина ЧСС может служить точкой разделения для выбора хирургической тактики «damage`control».
|
|
|
Вторым этапом оценки неблагоприятного исхода для выработки хирургической тактики в нашем исследовании являлась интраоперационная оценка рисков.
Выявлено, что у пострадавших существует корреляция продолжительности экстренного оперативного вмешательства на органах брюшной полости с вероятностью неблагоприятного исхода (p<0,001). Средняя длительность оперативного вмешательства у умерших пострадавших составила 127±21 минут, у выживших – 76±12 минут (р<0,01).
Граница между максимально допустимой длительностью оперативного вмешательства – примерно 109 минут, при превышении этого показателя резко возрастает летальность.
Однако наиболее точная интраоперационная оценка риска неблагоприятного исхода, позволяющая во время операции определить ее объем (необходимость этапного хирургического лечения) возможно на основании шкалы органной дисфункции SOFA (rho=0,671, p<0,001). При этом наиболее значимым показателем этой шкалы является сердечно-сосудистая компонента (величина среднего артериального давления, потребность в вазопрессорах) (rho=0,788, p<0,001).
При интраоперационной оценке по шкале SOFA 7 и более баллов необходимо минимизировать объем оперативного вмешательства и проводить этапное хирургическое лечение.
Наиболее простым инструментом оценки операционного риска является динамическое изменение индекса Алговера – увеличение индекса в процессе операции в динамике коррелировало с неблагоприятным исходом (rho=0,65, p<0,001).
Основными неблагоприятными факторами по данным относительной статистики являются продолжительность операции более 120 минут и одноэтапность хирургического вмешательства.
Следовательно, для улучшения непосредственных результатов лечения тяжелых сочетанных повреждений живота основной задачей является снижение продолжительности операции и этапный вариант хирургического вмешательства.
У 41 пострадавших (основная группа) с тяжелыми сочетанными повреждениями живота, сопровождающихся геморрагическим шоком использована стратегия лечения «damage control» – сокращенная лапаротомия с программной (запланированной) операцией, а у 43 пострадавших была использована традиционная хирургическая тактика в полном объеме не зависимо от тяжести состояния.
В основной группе – этапная хирургическая тактика заключалась в следующем:
1) остановка массивного струйного кровотечения, устранение микробного загрязнения брюшной полости, лапаростомия,
2) интенсивное лечение в условиях ОРИТ,
3) повторная (запланированная) операция,радикальное устранение повреждений с реконструкций нарушенных анатомических взаимоотношений.
Приемы этапного хирургического лечения – («сокращенная лапаротомия») предусматривают компрессионное тампонирование диффузно кровоточащих раневых поверхностей паренхиматозных органов и забрюшинного пространства, окончательную остановку кровотечения из магистральных сосудов, резекцию нежизнеспособной кишки без формирования анастомоза и кишечных стом – позволяют значительно сократить продолжительность неотложной операции и существенно снизить летальность среди пострадавших, с прогностически наиболее неблагоприятными исходами, оперированных по технологии «damage control» (с 86% до 48,8%).
Повторная (запланированная) операция выполняется после выведения пострадавшего из шока и стабилизации состояния (индекс Алговера < 1, менее 7 баллов по шкале SOFA- через 24-72 часа (в среднем через 24,2-36,4 ч.). Объем операции заключается в радикальном устранении повреждений, реконструкции нарушенных анатомических взаимоотношений в брюшной полости и лапаротомной раны.
Высокое внутрибрюшное давление (ВБД) у больных с сочетанной травмой живота может явиться причиной развития полиорганной дисфункции, а хирургическое вмешательство в настоящее время является единственным способом лечения этого осложнения. Исходя из выше изложенного, мы оценили влияние различных объемов хирургического вмешательства и способов ушивания лапаротомной раны на динамику ВБД и на исход.
Мы изучили исходы у пострадавших с различным ВБД. У пострадавших, в случаях, когда операция завершается ушиванием брюшной полости наглухо чаще развивается СИАГ. В этой же группе пострадавших более выражены проявления полиорганной дисфункции, одной из причин которой является увеличенное ВБД;
ВБД более 12 мм рт.ст. – является «рубежным» показателем, увеличение которого приводит к увеличению летальности.
Резюме: Анализ научной литературы свидетельствует, что проблема с выбором объема оперативного вмешательства у пострадавших с тяжелой соче-танной травмой живота на фоне травматического и геморрагического шока, по-прежнему остается не решенной.
Несмотря на то, что в научной литературе на протяжении многих лет сообщается о значительном риске операций при шоке, подавляющее боль-шинство хирургов продолжают использовать традиционную тактику радика-льного устранения всех повреждений органов грудной и брюшной полости независимо от тяжести состояния пострадавшего и прогноза исхода.
Использование лечебно-диагностического алгоритма, принципов этапной хирургической коррекции (технологии «damage control»),основанных на стра-тификации пострадавших по объективной тяжести состояния и прогноза исхо-да, а также интегральной оценки эффективности разработанной тактики, спо-собствовало снижению общей летальности среди пострадавших с поврежде-ниями живота при сочетанной травме с 62,0% до 44,9%.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Для выбора лечебной тактики в зависимости от степени тяжести необходимо использовать прогностический индекс Алговера.чимость848484848484848484848484848484848484848484848484848484848484848484848484848484848484848484848484848484848484848484
Для реализации стратегии «damage control» – сокращенной лапаротомии с повторной (запланированной) операцией, необходимо использовать разрабо-танный алгоритм этапного хирургического лечения и технические приемы оперативных вмешательств, Приемы этапного хирургического лечения пре-дусматривают временную остановку кровотечения из магистральных сосудов, компрессионное тампонирование диффузно кровоточащих раневых поверх-ностей паренхиматозных органов и забрюшинного пространства, окончате-льную остановку кровотечения из магистральных сосудов, резекцию нежиз-неспособной кишки без формирования анастомоза и кишечных стом – позволяют значительно сократить продолжительность неотложной операции и существенно снизить летальность среди пострадавших,прогностически наиболее неблагоприятных оперированных по технологии «damage control»
В целях профилактики развития полиорганной недостаточности необхо-димо применять мониторинг интраабдоминального давления и при нарастании интраабдоминальной гипертензии использовать варианты хирургической декомпрессии брюшной полости (лапаростомия, вшивание в лапаротомную рану проленовой сетки).
Патогенетическая концепция компонентного лечения острой кровопотери у пострадавших с тяжелой сочетанной тораоабдоминальной травмой и геморра- гическим шоком должна предусмотреть не только устранение дефицита плаз-менного компонента ОЦК, но также своевременное восстановление дефицита объема циркулирующих эритроцитов до оптимального уровня гематокрита (30%), так как инфузионное лечение острой кровопотери без своевременного введения донорских эритроцитов приводит в постинфузионном периоде к уменьшению кислородной емкости циркулирующей крови, ухудшению снабже-ния выброса и появлению ранее не диагностировавшейся дилюционной цир-куляторной гипоксии.
Тестовый контроль
1. Выберите один наиболее правильный ответ
Сочетанной травмой груди считается повреждение:
А) грудной стенки и органов грудной полости
Б) несколько органов грудной полости
В) грудной клетки и других анатомических отделов под действием одного вида травмы
Г) нескольких органов грудной полости под действием различных различных видов травм
2. Выберите один наиболее правильный ответ
В течении травматической болезни при закрытой торакоабдоминальной травмы принято выделять:
А) 3 периода: 1-шок, 2- ранних клинических проявлений, 3-восстанови-тельный
Б) 2 периода: 1- шок, 2- клинические проявления и осложнения
В) 2 периода: 1- острый. 2- клинические проявления
Г) 4 периода: 1- первичных реакций, 2- ранних клинических проявлений и осложнений, 3-поздних клинических проявлений и осложнений,4- исходов и последствий
3. Выберите один наиболее правильный ответ
Для периода первичных реакций (1-3 сутки) закрытой торакоабдоминальной травмы характерно:
А) дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности
Б) шок, дыхательная недостаточность
В) дыхательная недостаточность, травматический, геморрагический шок
Г)острая сердечно-легочная недостаточность, ДВС синдром
4. Выберите один наиболее правильный ответ
При закрытой травме груди с повреждением сердца оптимальным доступом может быть:
А) стернотомия по Милтону
Б) торакотомия по Моно
В) передняя торакотомия в V межреберье слева
Г) переднее-боковая торакотомия по IV межреберью
5. Выберите один наиболее правильный ответ
Достоверными признаками повреждения легкого при закрытой торакоабдоминальной травме являются:
А) гемоторакс
Б) пневмоторакс и п/к эмфизема
В) пневмогемоторакс
Г) пневмогемомедиастинум
6. Выберите один наиболее правильный ответ
Как часто пострадавшим с осложненной травмой груди выполняется торакотомия?
А) торакотомия необходима 5% пострадавшим
В) торакотомия необходима 15% пострадавшим
Г) торакотомия необходима 25% пострадавшим
Д) торакотомия необходима 50% пострадавшим
7. Выберите один наиболее правильный ответ
На какой критерий следует ориентироваться при закрытой,осложненной травме груди при решении вопроса об операции?
А) Тяжесть состояния пострадавшего
В) пневмоторакс
Г) гемоторакс
Д) пневмо-гемоторакс
8. Выберите один наиболее правильный ответ
Как возникает напряженный пневмоторакс?
А) воздух поступает в плевральную полость при разрыве буллы легкого
В) воздух поступает в плевральную полость при возникновении клапанного механизма после разрыва легкого
Г) воздух поступает в плевральную полость при деструктивной пневмонии
Д) напряженный пневмоторакс развивается при эмпиеме плевры
9. Выберите один наиболее правильный ответ
Какие признаки имеются при напряженном пневмотораксе?
А) отсутствие аускультативных шумов на стороне пневмоторакса
Б) гипотония
В) вздутие вен шеи
Д) все перечисленное
10. Выберите один наиболее правильный ответ
Назовите способы лечения напряженного пневмоторакса
А) пункция плевральной полости в 5 межреберье
Б) пункция плевральной полости во 2 межреберье
В) пассивное дренирование плевральной полости в 5 межреберье
Г) активная аспирация из плевральной полости во 2 межреберье
Д) торакотомия
11. Выберите один наиболее правильный ответ
Что такое реберный клапан?
А) реберный клапан или флотирующий перелом возникает при травме груди
Б) реберный клапан –это когда участок ребра теряет связь с остальной грудной клеткой
В) реберный клапан –это перелом ребер в двух и более местах
Г) реберный клапан – это когда участок грудной клетки в месте перелома движется парадоксально (флотирует)- на вдохе смещается внутрь грудной полости
12. Выберите один наиболее правильный ответ
Как возникновение реберного клапана влияет на оксигенацию?
А) реберный клапан сдавливает паренхиму легкого и тем самым влияет на оксигенацию
Б) механический дефект грудной стенки влияет на механику дыхания, снижая оксигенацию
В) флотирующий перелом мало влияет на оксигенацию
Г) флотирующий перелом всегда сопровождается ушибом легкого, что влияет на оксигенацию
13. Выберите один наиболее правильный ответ
Через какое время появляются рентгенологические признаки повреждения?
А) при ушибе легкого (ударе или резком торможении) происходит повреждение паренхимы
Б) ушиб паренхимы легкого сопровождается отеком
В) через 24 часа после ушиба легкого появляются рентгенологические признаки повреждения паренхимы
Г) через 48 часов после ушиба легкого появляются рентгенологические признаки повреждения паренхимы
Д) рентгенологические признаки повреждения паренхимы появляются до 24 час. после травмы
14. Выберите один наиболее правильный ответ
Что имеется на рентгенограмме грудной клетки при разрыве грудной аорты?
А) гемоторакс слева
Б) нечеткий контур аортальной дуги
В) расширение тени средостения > 8cм на уровне дуги аорты
Г) повышение контрастности над верхушкой легкого
Д) все выше перечисленное
15. Выберите один наиболее правильный ответ
Какие исследования необходимо выполнить пострадавшим, которые находятся в стабильном состоянии?
А) УЗИ
Б) Эхокардиография
В) все перечисленные
Г) спиральная КТ
Д) контрастная аортография
16. Выберите один наиболее правильный ответ
Какой метод диагностики гипотонии наиболее оптимален при сочетанной торакоабдоминальной травме?
А) рентгенография грудной клетки и скелета
Б) торакоцентез и лапароцентез
В) спиральная КТ
Г)УЗИ грудной клетки и брюшной полости
Д) ангиография
17. Выберите один наиболее правильный ответ
Как проявляются разрывы трахеи и бронхов?
А) подкожная эмфизема
Б) кровохарканье, одышка
В) пневмомедиастинум
Г) пневмоторакс
Д) все перечисленное
18. Выберите один наиболее правильный ответ
Какой фактор риска указывает на возможность развития эмпиемы плевры?
А) пневмоторакс
Б) гидроторакс
В) пневмонии
Г) гемоторакс
19. Выберите один наиболее правильный ответ
Какие органы наиболее часто повреждаются при торакоабдоминальной травме?
А) легкое
Б) печень
В) селезенка
Г) кишка
Д) поджелудочная железа
20. Выберите один наиболее правильный ответ
Какой метод исследования наиболее информативен при закрытой
торакоабдоминальной травме у пострадавшего с нестабильной
гемодинамикой?
А) УЗИ брюшной и грудной полости
Б) Спиральная КТ
В) Торакоцентез, диагностический перитонеальный лаваж
Г) лапароскопия
Д) видеоторакоскопия
21. Выберите один наиболее правильный ответ
Какие недостатки у диагностического перитонеального лаважа?
А) инвазивный метод
Б) ложнопозитивный результат (нередко)
В) возможность перфорации полого органа
Г) ложноотрицательный результат
22. Выберите один наиболее правильный ответ
Что подразумевает технология «damage control»?
А) этапность в хирургическом лечении
Б) отсроченную лапаротомию
В)сокращенную первичной лапаротомии
Г) программые реоперации
Д) все перечисленное
23. Выберите один наиболее правильный ответ
При какой торакоабдоминальной травме применяют технологию «damage control»?
А) если не удается устранить коагулопатию
Б) при необходимости неотложной операции пот поводу
жизнеугрожающих травм груди или головы
В) если нет возможности ушить лапаротомную рану вследствие
значительного реперфузионного отека органов брюшной полости
Г) если требуется повторный осмотр брюшной полости из-за
неуверенности и спорных моментов, возникших во-время первичной
лапаротомии
Д) все перечисленное
24. Выберите один наиболее правильный ответ
Почему различают подходы к лечению колото-резаных ран и закрытых торакоабдоминальных травм?
А) при закрытой торакальной травме повреждения органов грудной
клетки наблюдаются редко
Б) при проникающих ранениях грудной клетки высока вероятность
ранения легкого, сердца, крупных сосудов
В) закрытую травму груди чаще лечат консервативно
Г) при закрытой травме живота наиболее часто повреждаются
паренхиматозные и полые органы (селезенка, печень, мочевой пузырь,
поджелудочная железа).
25. Выберите один наиболее правильный ответ
Какой метод может подтвердить травму печени?
А) диагностический перитонеальный лаваж
Б) Обзорная рентгенография брюшной полости
В)УЗИ
Г) компьютерная томография
Д) лапароскопия
26. Выберите один наиболее правильный ответ
Каковы возможности ангиографии в диагностике и лечении повреждений печени?
А) позволяет диагностировать и установить локализацию повреждение
Б) эмболизация печеночной артерии останавливает артериальное кровотечение
В) ангиография позволяет остановить кровотечение и подготовить пострадавшего к операции
Г) возможности ангиографии ограничены
27. Выберите один наиболее правильный ответ
Сколько анатомических долей в печени?
А) 4 доли
Б) 2 доли
В) 6 долей
Г) 8 долей
28. Выберите один наиболее правильный ответ
Сколько сегментов в печени?
А) 6 сегмента
Б) 8 сегментов
В) 10 сегментов
Г) 12 сегментов
29. Выберите один наиболее правильный ответ
По каким системам делят печень на сегменты, которые определяют границы резекции?
А) по кавальной системе
Б) по портальной системе
В) по артериальной системе
Г) по лимфатической системе
30. Выберите один наиболее правильный ответ
Как кровоснабжается печень?
А) а.lienalis
Б) a.hepatica
B) a.gastrica dextra
Г) v.cave inf.
Д) v.portae
31. Выберите один наиболее правильный ответ
Что такое прием Прингла?
А) сдавливание печени
Б) сдавливание нижней полой вены
В) сдавливание портальной вены
Г) сдавливание печеночно-двенадцатиперстной связки
32. Выберите один наиболее правильный ответ
Что такое –прием дигитоклазия или «пальцедиссекция?
А) это рассечение паренхимы печени
Б) это раздавливание паренхимы печени между пальцами
В) это пальцевое исследование печени
Г) это подготовка печени к резекции
33. Выберите один наиболее правильный ответ
Как остановить кровотечение на участке нижней полой вены, расположенного позади печени?
А) перевязать нижнюю полую вену
Б) рассечь ткань печени на значительном расстоянии
В) резекция правой доли и пересечение нижней полой вены
Г) необходимо сформировать шунт между правыми отделами сердца и участком нижней полой вены ниже места ее повреждения
34. Выберите один наиболее правильный ответ
Каковы показания к компрессионной тампонаде при травме печени?
А) геморрагический шок
Б) «триада смерти «коагулопатия, ацидоз(BE-6), гипотермия
В) гиповолемия
Г) оценка по APAHE II -10 баллов
35. Выберите один наиболее правильный ответ
Что такое СИАГ – симптом интраабдоминальной гипертензии (компартмент-синдром)?
А) это кратковременное повышение внутрибрюшного давления до 20 мм рт.ст.
Б) это стойкое повышение внутрибрюшного давления >20 мм рт.ст.
В) это стойкое угнетения функции тонкой кишки
Г) это отек органов и тканей брюшной полости
36. Выберите один наиболее правильный ответ
При каких ситуациях может возникнуть СИАГ?
А) этот синдром может развиться при послеоперационном кровотечении
Б) этот синдром может появиться при перитоните
В) этот синдром может появиться после торакоабдоминальной травмы
Г) этот синдром может появиться при абдоминальном сепсисе
Д) этот симптом может появиться после всех указанных причин
37. Выберите один наиболее правильный ответ
Назовите нормальный уровень интраабдоминального давления
А) 0-5 мм рт.ст.
Б) 10 мм рт..ст.
В) 15 мм рт.ст.
Г) 20 мм рт..ст.
38. Выберите один наиболее правильный ответ
Какие действия необходимо предпринять при развитии СИАГ?
А) релапаротомия «по программе»
Б) релапаротомия «по требованию»
В) скорректировать инфузионную терапию
В) формирование лапаростомы
39. Выберите один наиболее правильный ответ
Всегда ли повреждение селезенки требует спленэктомии
А) да
Б) нет
Б) КТ органов брюшной полости позволит оценить степень повреждения селезенки.
В) стабильным больным при продолжающемся кровотечении можно выполнить эмболизацию селезеночной артерии.
40. Выберите один наиболее правильный ответ
Для объективной оценки тяжести состояния больного при перитоните используют следующие шкалы:
А) TRISS
Б) AIS
В) ISS
Г) APACHE II
Выберите правильный ответ по коду:
А)- если правильны ответы 1,2, 3;
Б)- если правильны ответы 1,3;
В)- если правильны ответы 2,4;
Г)- если верно 4;
Д)- если все верно.
41. Ответьте по коду: А- верно 1,2,3; Б- верно 1,3; В-верно 2,4; Г-верно только 4; Д- все верно
Этиологическими факторами синдрома интраабдоминальной гипертензии являются:
1.Перитонит
2.Внутрибрюшное кровотечение
3.Динамическая кишечная непроходимость
4.Отек внутренних органов вследствие закрытой травмы живота
42. Ответьте по коду: А- верно 1,2,3; Б- верно 1,3; В-верно 2, 4; Г-верно только 4; Д- все верно
При торакоабдоминальной травме у пострадавшего с распространенным гнойным перитонитом независимо от стадии заболевания показана назоинтестинальная интубация. Какие из указанных функций зонда обосновывает патогенетическое применение этого метода?
1.Необходимость длительной декомпрессии тонкой кишки
2.Необходимость детоксикации тонкой кишки
3.Необходимость раннего энтерального питания
4.Профилактика спаечной кишечной непроходимости
43. Ответьте по коду: А- верно 1,2,3; Б- верно 1,3; В-верно 2, 4; Г-верно только 4; Д- все верно
Выраженность эндогенной интоксикации при посттравматическом перитоните обусловлена:
1.динамической кишечной непроходимостью (синдром кишечной недостаточности)
2.гиповолемией
3. влиянием интраабдоминальной гипертензии на органы брюшной полости
4. нарушениями транспорта кислорода
44. Ответьте по коду: А- верно 1,2,3; Б- верно 1,3; В-верно 2,4; Г-верно только 4; Д- все верно
Показанием к плановым реоперациям и санации брюшной полости являются:
1.распространенный гнойный перитонит
2.интраабдоминальная гипертензия
3. флегмона передней брюшной стенки
4. посттравматический инфицированный панкреонекроз
45. Ответьте по коду: А- верно 1,2,3; Б- верно 1,3; В-верно 2,4; Г-верно только 4; Д- все верно
Как отдифференцировать ателектаз легкого от коллапса?
1)если удается эвакуировать воздух (добиться необходимого разрежения), коллабированное легкое расправляется
2)Ателектаз легкого или одной из долей почти всегда сочетается с пневмотораксом
3) При ателектазе доли или всего легкого, несмотря на аспирацию воздуха, расправление легкого не происходит
4) При гемотораксе смещение средостения происходит только при большом гемотораксе и в отличие от ателектаза легкого смещение происходит в здоровую сторону.
46. Ответьте по коду: А- верно 1,2,3; Б- верно 1,3; В-верно 2,4; Г-верно только 4; Д- все верно
Поздними осложнениями при закрытой торакоабдоминальной травме могут быть:
1) фиброторакс
2) эмпиема плевры
3) деформация грудной клетки
4) ДВС-синдром
47. Ответьте по коду: А- верно 1,2,3; Б- верно 1,3; В-верно 2,4; Г-верно только 4; Д- все верно
При травме груди видеоторакоскопия может быть высоко информативна при:
1) разрыве легкого
2) разрыве диафрагме
3) подозрении на ранение сердца
4) подозрении на травму пищевода
48. Ответьте по коду: А- верно 1,2,3; Б- верно 1,3; В-верно 2,4; Г-верно только 4; Д- все верно
К реанимационным операциям при травме груди относятся:
1) дренирование плевральной полости при напряженном пневмотораксе
2) ликвидации тампонады сердца
3) дренирование средостения при напряженном пневмомедиастинуме
4) восстановление каркасности грудной клетки
5) ушивание разрыва диафрагмы
49. Ответьте по коду: А- верно 1,2,3; Б- верно 1,3; В-верно 2,4; Г-верно только 4; Д- все верно
Абсолютным показанием к неотложной торакотомии при закрытой торакоабдоминальной травме является:
1) продолжающееся внутриплевральное кровотечение со скорость. 200,0-250,0мл в час после одномоментной эвакуации 600,0-800,0 мл крови
2)напряженный пневтоморакс
3) гемоторакс объемом 1500,0 и более мл
4) множественные оскольчатые переломы ребер
5) ранение грудного лимфатического протока
50. Ответьте по коду: А- верно 1,2,3; Б- верно 1,3; В-верно 2,4; Г-верно только 4; Д- все верно
Ваши действия при торакоабдоминальной травме, когда во время операции лапаротомии обнаружен разрыв диафрагмы:
1) если через дефект в заднем скате диафрагмы, обнаруженном при торакотомии, поступает кровь из брюшной полости, следует выполнить лапаротомию и ушить разрыв заднего ската со стороны живота, предварительно установив в плевральной полости дренаж в 6-7 межреберье
2) если дефект в диафрагме обнаружен при лапаротомии, то показана торакотомия и ушивание диафрагмы
3) если при торакотомии обнаружен разрыв переднего ската диафрагмы о, то целесообразно произвести ушивание дефекта со стороны плевральной полости, а чтобы исключить ранение органов брюшной полости, следует выполнить лапароскопию через дефект в диафрагме
4) если дефект в диафрагме обнаружен при торакотомии, необходимо расширть доступ через дефект диафрагмы для осмотра брюшной полости
Ответы на тестовый контроль
1-В 17-Д 33-В 49-Б
2-Г 18-Г 34-Б 50-Б
3-В 19-В 35-Б
4-В 20-А 36-Д
5-В 21-Б 37-А
6-В 22-Д 38-В
7-Д 23-Д 39-Б
8-В 24-В 40-Г
9-Д 25-Г 41-Д
10-Г 26-В 42-Д
11-Б 27-Б 43-Д
12-Б 28-Б 44-Д
13-Г 29-Б 45-А
14-Д 30-Б 46-Б
15-В 31-Г 47-Д
16-Б 32-Б 48-А
Ситуационные задачи
Задача 1.
Пострадавший П., 42 лет, и/б №12, 254 доставлен через 1ч.20мин.- (был сбит машиной) по поводу закрытой сочетанной травмы живота. Доставлен в операционную, минуя шоковый зал ОРИТ, так как тяжесть внутрибрюшного кровотечения не вызывала сомнения (индекс Алговера- 2,2;оценка по шкале Глазго 5 баллов, живот увеличен в объеме, притупление в боковых каналах, на пальпацию реакции нет). Лапаротомия. В брюшной полости до 2 литров крови со сгустками. Ушиты разрывы печени. В проекции нижней полой вены забрюшинная гематома, через незначительный дефект брюшины поступает венозная кровь. На расстоянии 1,5 от илеоцекального угла обнаружен разрыв тонкой кишки. Выполнена резекция с анастомозом «конец в конец». После этого выполнена ревизия гематомы в проекции нижней полой вены, - обнаружен дефект в латеральной стенке. Марлевая тампонада к успеху не привела, кровотечение продолжалось. Интраоперационная кровопотеря 800,0 мл. После пальцевого прижатия и взятия вены на турникет выше и ниже раны, удалось контролировать продолжающуюся интраоперационную кровопотерю и ушить дефект в сосуде. Тяжелый послеоперационный период осложнился нозокомиальной пневмонией. Выздоровление.
I. Какой лечебно-диагностический алгоритм Вы избрали бы в этой
ситуации? Ваши действия?
А) пострадавшего необходимо доставить в операционную минуя шоковый зал ОРИТ без предварительного кратковременного исследования
Б) пострадавшего необходимо интубировать, катетеризировать центральную вену, выполнить УЗИ, рентгенографию грудной клетки, скелета, а затем транспортировать в операцонную
В) пострадавшего необходимо вначале вывести из шока, а затем транспор-тировать в операционную
Г) при поступлении необходимо объективно оценить степень тяжести состоя-
ния пострадавшего (по шоковому индексу -ИА) с последующим решением вопроса о тактике
II.В данной ситуации объем хирургического вмешательства исключает:
А) одномоментное радикальное устранение сочетанных повреждений с глухим швом лапаротомной раны
Б) устранение всех повреждений с формированием лапаростомы
В) «сокращенную лапаротомию» -тактику «damage control«с временным ушиванием лапаротомной раны
Г)«сокращенную лапаротомию» -тактику «damage control«с формированием лапаростомы
III. Установлено, что дополнительная интраоперационная кровопотеря возникает:
А) в результате несоблюдения очередности (последовательности) хирурги-ческого вмешательства.
Б) неопытности хирурга, отсутствие навыков сосудистых операций у дежурного хирурга
В) некорректного использования компрессионной тампонады
Г) все выше перечисленное
IV.В послеоперационном периоде не показана:
А) физиотерапия
Б) антибактериальная терапия
В) инфузионная терапия
Г) дезинтоксикационная терапия
Д) гемотрансфузия
Задача 2.
Пострадавший П.,48 лет, доставлен-после дорожно-транспортного проишествия по поводу закрытой сочетанной травмы живота.Доставлен сразу в операционную. Индекс Алговера- 2,0; оценка по шкале Глазго 4 балла, живот увеличен в объеме за счет жидкости, притупление в боковых каналах, на пальпацию не реагирует). Лапаротомия. В брюшной полости до 2,2 литра крови со сгустками.Спленэктомия, ушивание разрыва печени в проекции 7 сегмента. В дистальном отделе подвздошной кишки обнаружен разрыв. Выполнена резекция с анастомозом «бок в бок». Интраоперационная кровопотеря 1000,0 мл. Через 8 часов выполнена незапланированная повторная операция-релапаротомия «по требованию». После операции больной умер в ОРИТ.
I. Причиной этой ситуации у пострадавшего может быть:
А) продолжающееся кровотечение
Б) интраабдоминальная гипертензия
В) послеоперационный перитонит (бактероидной этиологии)
Г) ранняя спаечная кишечная непроходимость
Д)инфаркт миокарда, тромбоэмболия легочной артерии
II.В данной ситуации для уточнения диагноза состояния необходимо:
А) постоянный мониторинг внутрибрюшного давления
Б) ультразвуковое исследование брюшной полости
В) эхокардиография
Г) ЭКГ и ретгенография грудной клетки
|
|
|
