 |
Перспективи розвитку обов'язкового медичного страхування в Україні
|
|
|
|
Одним із шляхів вирішення проблем, пов'язаних з розвитком охорони здоров'я і покращенням медичного обслуговування населення, є ОМС, що базується на принципах соціальної солідарності і набуло значного поширення в багатьох державах.
Україна довго готувалася до запровадження ОМС. Урядом з метою подальшого затвердження державної політики відносно реформування системи охорони здоров'я та перетворення медичного страхування в ефективну складову соціального захисту населення була запропонована модель загальнообов'язкового державного соціального медичного страхування (ЗОДСМС). Міністерство охорони здоров'я розробило, а Верховна Рада прийняла вже у другому читанні проект Закону України «Про загальнообов'язкове державне соціальне медичне страхування», який мав би вирішити всі проблеми охорони здоров'я і забезпечити цю сферу додатковими фінансовими ресурсами. Цей законопроект опирається на проект Закону України «Про проведення експерименту в місті Києві та Київській області з загальнообов'язкового державного соціального медичного страхування», який визначає правові, організаційні та економічні основи проведення експерименту.
Згідно з цим проектом ЗОДСМС в Україні є складовою частиною системи державного соціального страхування і формою соціального захисту населення в сфері охорони здоров'я.
Його основною метою є встановлення гарантій громадянам при виникненні страхового випадку щодо отримання гарантованого рівня медичної допомоги за рахунок нагромаджених коштів і фінансування профілактичних заходів. Принципами здійснення ЗОДСМС є:
§ загальнообов'язковість для населення України;
§ соціальна солідарність у фінансуванні, наданні медичної допомоги та профілактичних заходів застрахованим особам;
|
|
|
§ гарантування органами державної влади рівних можливостей в реалізації застрахованими особами своїх прав на медичну допомогу і профілактичні заходи;
§ забезпечення цільового використання коштів ЗОДСМС;
§ забезпечення застрахованим надання гарантованого Програмами ЗОДСМС рівня медичної допомоги в повному обсязі внаслідок настання страхового випадку.
ЗОДСМС полягає в зборі і капіталізації страхових внесків та наданні за рахунок зібраних коштів медичної допомоги всім категоріям громадян на законодавчо встановлених умовах і в гарантованих розмірах. Тому систему ЗОДСМС можна розглядати з двох точок зору: з одного боку, це складова частина державної системи соціального захисту поряд з пенсійним страхуванням і страхуванням по безробіттю, з іншого боку, це фінансовий механізм забезпечення додаткових до бюджетних асигнувань коштів на фінансування охорони здоров'я й оплату медичних послуг. Необхідно зауважити, що в сферу ЗОДСМС включене тільки медичне обслуговування населення. Відшкодування заробітку, втраченого під час хвороби, здійснюється вже в рамках іншої державної системи – соціального страхування і не є предметом ЗОДСМС.
Медичне обслуговування згідно з ОМС надається відповідно до базової і територіальних програм ЗОДСМС, що охоплюють мінімально необхідний обсяг медичних послуг, гарантованих кожному громадянину. В основах законодавства про обов'язкове державне соціальне страхування визначено перелік медичних послуг, які надаватимуться за рахунок страхових внесків. Це – амбулаторне лікування та діагностика, стаціонарне лікування, забезпечення ліками та медикаментами, здійснення профілактичних та роз'яснювальних заходів, медична реабілітація після важких операцій і хронічних захворювань.
|
|
|
Законом України «Про загальнообов'язкове державне соціальне медичне страхування» передбачається взаємодія таких суб'єктів системи ЗОДСМС: страхувальників, застрахованих, страхових фондів і лікувально-профілактичних установ.
Страхувальниками при ЗОДСМС для працюючого населення виступають юридичні особи - підприємства, організації, установи, а для непрацюючого населення (дітей, студентів, пенсіонерів, безробітних) - держава.
Застрахованими в цьому випадку є фізичні особи, на користь яких укладаються договори медичного страхування.
ЗОДСМС здійснюватиметься через Фонд медичного страхування – самостійну, децентралізовану і некомерційну організацію, що є юридичною особою і здійснює свою діяльність відповідно до чинного законодавства.
Ще одним суб'єктом системи ЗОДСМС є заклади охорони здоров'я – медичні установи та науково-дослідні інститути, незалежно від форм власності, акредитовані та ліцензовані у встановленому законом порядку. Вони безпосередньо приймають участь в розробці і проведенні пріоритетних державних і регіональних програм щодо підтримки і забезпечення здоров'я населення.
Взаємодія суб'єктів системи ЗОДСМС відображена на рис. 8.1.
Рис. 1. Чотирьохелементна організаційна схема ЗОДСМС
Основним характерним елементом системи ЗОДСМС, що відрізняє його від ДМС, є Фонд медичного страхування. Він є необхідним для організації і фінансування державних програм щодо охорони здоров'я населення.
Формування Фонду медичного страхування ЗОДСМС відбуватиметься на двох рівнях: державному і регіональному. Такий поділ обумовлений суттєвими регіональними відмінностями на території України, різними рівнями соціально-економічного розвитку регіонів. Крім того, значна концентрація цільових грошових внесків на ЗОДСМС в регіоні дозволить впроваджувати принципи регіонального самоуправління, самостійно, але в рамках законодавства, розпоряджатися цими коштами, вводячи в дію регіональні програми.
Основними функціями Фонду медичного страхування є:
§ акумулювання коштів на ЗОДСМС населення;
§ забезпечення фінансування відповідних програм ЗОДСМС;
§ формування фінансових резервів для забезпечення стабільності системи загальнообов'язкового медичного страхування;
|
|
|
§ розробка та впровадження правил ЗОДСМС громадян;
§ здійснення контролю за раціональним і ефективним використанням закладами охорони здоров'я коштів, а також контролю за своєчасністю та повнотою сплати страхувальниками страхових внесків до Фондів медичного страхування ЗОДСМС;
§ формування баз даних згідно зі всіма категоріями платників страхових внесків та застрахованих осіб;
§ внесення на затвердження відповідними державними адміністраціями пропозицій щодо встановлення та регулювання страхового тарифу для страхувальників;
§ участь у проведенні ліцензування та акредитації закладів охорони здоров'я;
§ здійснення контролю за якістю, достатністю та доцільністю медичної допомоги;
§ проведення роз'яснювальної роботи з питань, які відносяться до компетенції Фонду медичного страхування;
§ кредитування при необхідності закладів охорони здоров'я. Територіальні відділення вирішують покладені на них Фондом медичного страхування ЗОДСМС завдання у тісній взаємодії з місцевими органами виконавчої влади і виконують такі основні функції:
§ ведення за поданням місцевих органів виконавчої влади обліку застрахованих осіб з ЗОДСМС;
§ укладання договорів медичного страхування зі страхувальниками;
§ укладання з закладами охорони здоров'я договорів про надання медичної допомоги в системі ЗОДСМС;
§ оформлення та видача застрахованим страхових свідоцтв про медичне страхування та проведення роз'яснювальної роботи щодо їх застосування;
§ організація та проведення експертизи якості надання медичної допомоги та профілактичних заходів у відповідності до затверджених медико-економічних стандартів;
§ отримання від закладів охорони здоров'я рахунків згідно з діючими тарифами на надану медичну допомогу застрахованим, їх узагальнення та подання до дирекції для проведення розрахунків між Фондом медичного страхування і закладами охорони здоров'я.
Джерелами фінансових ресурсів територіального і регіональних Фондів медичного страхування ЗОДСМС є страхові внески страхувальників; бюджетні кошти, передбачені на страхування непрацюючого населення; надходження, отримані від використання тимчасово вільних коштів; кошти, які стягуються із страхувальників, закладів охорони здоров'я, інших юридичних і фізичних осіб внаслідок пред'явлених їм регресивних вимог; доходи від інвестиційної діяльності, цінних паперів; добровільні внески юридичних і фізичних осіб.
|
|
|
Основні надходження в Фонд медичного страхування ЗОДСМС забезпечують страхові внески страхувальників.
Страховий внесок – це щомісячна плата за загальнообов'язкове соціальне медичне страхування, яку страхувальник зобов'язаний внести до Фонду медичного страхування ЗОДСМС згідно з договором медичного страхування. Страхові внески повинні забезпечувати оплату за надання гарантованого рівня медичної допомоги та профілактичних заходів застрахованим, передбачених програмою ЗОДСМС, створення резерву коштів для забезпечення стабільного функціонування системи ЗОДСМС, компенсації витрат Фонду медичного страхування. Вони обчислюються і сплачуються в грошовій формі одночасно з одержанням заробітку (доходу), на який вони нараховуються.
Розмір страхових внесків для роботодавців і застрахованих працівників встановлюється у відсотках відповідно до сум фактичних витрат на оплату праці та інших виплат найманим працівникам. Страхові внески нараховуються на всі види основної і додаткової заробітної плати, заохочувальні та компенсаційні виплати, винагороди, що виплачуються за договорами цивільно-правового характеру, стипендії аспірантам, докторантам, чистий доход, отриманий від підприємницької, адвокатської, нотаріальної, творчої та іншої діяльності.
Страхові внески для непрацюючого населення встановлюються у розмірі, що гарантує оплату за надання необхідного рівня медичної допомоги та профілактичних заходів, передбаченої територіальною програмою – фіксованою сумою в розмірі середньоосібних витрат на охорону здоров'я. Ці внески здійснюватимуть органи державного управління, місцева адміністрація за рахунок коштів, передбачених у відповідних бюджетах на охорону здоров'я.
Розміри страхових внесків забезпечують виконання програми ЗОДСМС і затверджуються щорічно Верховною Радою України одночасно із затвердженням бюджету на наступний рік.
Страхувальники в системі ЗОДСМС повинні бути зареєстровані в обов'язковому порядку на відповідній території і сплачувати страхові внески щомісячно, при цьому більша частина внесків йде на формування регіонального страхового фонду, а решта – на формування загальнодержавного фонду.
|
|
|
Між страхувальником і Фондом медичного страхування ЗОДСМС укладається договір – письмова угода, згідно з якою Фонд медичного страхування бере на себе зобов'язання організації надання застрахованим особам медичної допомоги та профілактичних заходів в разі настання страхового випадку і гарантує оплату його вартості. Страхувальник зобов'язаний сплачувати страхові внески на ЗОДСМС у визначені терміни і виконувати інші умови договору.
У договорі ЗОДСМС зазначається така інформація:
§ реквізити сторін;
§ дані про застрахованих;
§ розмір страхових внесків, термін та порядок їх сплати;
§ програма медичного страхування;
§ ступінь ризику для застрахованих осіб, характерний для даної території;
§ термін дії договору;
§ порядок внесення змін до нього;
§ права, обов'язки та відповідальність сторін за невиконання або неналежне виконання умов договору;
§ інші умови, які не суперечать чинному законодавству;
§ підписи сторін.
Укладання договору засвідчується видачею страхового поліса, що гарантує право застрахованого з ЗОДСМС на одержання медичної допомоги на території України.
Між закладами охорони здоров'я та Фондом медичного страхування також укладається угода, згідно з якою медичні установи зобов'язуються надавати застрахованим особам медичну допомогу встановленого обсягу і якості відповідно до територіальної програми та медико-економічних стандартів. Медичні заклади отримуватимуть кошти від фондів без розподілу коштів за статтями бюджетної класифікації і нормативів питомого фінансування та здійснюватимуть видатки відповідно до обсягів наданої медико-профілактичної допомоги.
За виконанням Фондом медичного страхування його завдань і функцій здійснюється нагляд. Він проводиться Наглядовою радою, склад якої становить 25 чоловік. До цієї Ради входять представники держави, профспілок застрахованих осіб, роботодавців та медичних працівників. Участь держави у Наглядовій раді забезпечується представниками Комітету Верховної Ради з питань охорони здоров'я, Міністерства фінансів України, обласних державних адміністрацій.
Впровадження ЗОДСМС допомагає вирішити проблеми соціального захисту населення у сфері охорони здоров'я. Воно також є важливим кроком щодо вирішення проблеми фінансування системи охорони здоров'я.
Створення системи ЗОДСМС в Україні призначене:
§ забезпечити доступну, якісну і безплатну допомогу в медичних закладах будь-якої форми власності;
§ контролювати формування і використання коштів соціального медичного страхування зі сторони держави, громадян через профспілки, а також роботодавців;
§ призупиняти надзвичайну комерціалізацію системи охорони здоров'я;
§ надавати пацієнту право самостійно обирати лікаря і медичний заклад, вирішувати конфліктні питання;
§ сприяти перебудові структури управління і організації системи охорони здоров'я, виходячи з потреб ринкової економіки.
Системі ЗОДСМС характерна наявність ряду недоліків. Головною метою цього законопроекту є створення монопольного державного Фонду медичного страхування – неприбуткової організації, якій буде забезпечена безконкурентна діяльність, оскільки в системі ЗОДСМС відсутні головні конкуренти (страхові компанії). Це призведе до повної державної монополізації та повернення до розподільчого принципу фінансування медичної галузі з усіма негативними наслідками.
Правовий механізм здійснення ЗОДСМС через потенційно низьку ефективність державного управління здатний викликати соціальне напруження в суспільстві. Більш досконалою була б система, в якій навколо державних Фондів медичного страхування постійно працювали б страхові компанії. Впровадження моделі ЗОДСМС із приватними страховиками відкриває перспективу розвитку конкуренції між покупцями медичних послуг.
Крім зазначених вище негативних моментів запропонованої системи ЗОДСМС, слід визначити такі принципово важливі питання:
§ занадто громіздку структуру фондів з величезним чиновницьким апаратом для виконання невластивих їм функцій страховика;
§ відсутність у запропонованій системі ЗОДСМС незалежних фінансових структур в особі професійних страховиків – страхових компаній;
§ відсутність системи незалежної експертизи якості і повноти обсягу лікування.
Оскільки ЗОДСМС є важливим і стратегічним для держави, то для його впровадження необхідно вжити таких основних заходів:
§ розробити і у встановленому порядку затвердити закони та підзаконні акти про медичне страхування громадян;
§ розробити положення про національний і територіальні Фонди медичного страхування ЗОДСМС і здійснити їх формування, включивши до складу правлінь представників страхових компаній, що контролюватимуть цільове використання ресурсів;
§ – забезпечити нормативними актами вільний вибір громадянами лікувального закладу і лікаря, а також захист прав пацієнта на отримання своєчасної і якісної медичної допомоги;
§ – забезпечити участь страхових компаній у системі ЗОДСМС. Організаційна система ЗОДСМС з участю в ній страхових компаній матиме такий вигляд (рис. 8.2.).
Рис. 2. П'ятиелементна організаційна схема ЗОДСМС
Перехід до ЗОДСМС і його функціонування на державних засадах є механізмом, спроможним зберегти та упорядкувати систему медичної допомоги, забезпечити взаємодію усіх її ланок, а також надати додаткові кошти для фінансування охорони здоров'я.
|
|
|
