Главная | Обратная связь | Поможем написать вашу работу!
МегаЛекции

Документация приемного отделения




ТЕМА 1. ПРИЕМ ПАЦИЕНТА В СТАЦИОНАР

1. План:

1. Устройство и функции приемного отделения стационара.

2. Документация приемного отделения.

3. Пути госпитализации пациентов в стационар.

4. Дезинфекционные мероприятия педикулоцидными препаратами при педикулезе в соответствии с нормативными документами(Приказ МЗ РФ № 342 от 26.11.1998 "Об усилении мероприятий по профилактике сыпного тифа и борьбе с педикулезом").

5. Виды санитарной обработки пациентов: полная, частичная.

 

Устройство приемного отделения

1. Зал ожидания – для пациентов, их сопровождающих. Здесь должно быть достаточное количество стульев, кресел, телефон справочной службы больницы.

2. Кабинет дежурной медсестры – здесь производится регистрация поступающих пациентов, оформление необходимой документации.

3. Смотровые кабинеты – для осмотра пациентов врачами (терапевт, хирург, гинеколог).

4. Процедурный кабинет.

5. Перевязочная, малая операционная.

6. Санпропускник – для санитарной обработки пациентов (ванна, комната для переодевания).

7. Изолятор с отдельным санузлом – для пациентов с неясным диагнозом.

8. Рентгенкабинет.

9. Лаборатория.

10. Санузел.

Функции приемного отделения

1. Прием и регистрация пациентов.

2. Осмотр, первичное обследование пациентов, предварительный диагноз (т.н. «диагноз приемного отделения»).

3. Оказание квалифицированной медицинской помощи.

4. Санитарно-гигиеническая обработка вновь поступивших пациентов.

5. Транспортировка пациентов в лечебные отделения больницы.

 

Документация приемного отделения

 

Всю медицинскую документацию оформляет сестра приемного отделения после осмотра пациента врачом и решения о его госпитализации в данное лечебное учреждение, или амбулаторного приема. Медицинская сестра измеряет температуру тела пациента и записывает сведения о пациенте в «Журнал учета приема больных (госпитализации) и отказа от госпитализации» (форма № 001/у): фамилия, имя, отчество пациента, год рождения, данные страхового полиса, домашний адрес, откуда и кем доставлен, диагноз направившего учреждения (поликлиника, «скорая помощь»), диагноз приемного отделения, а также в какое отделение направлен.

Кроме регистрации пациента«Журнал учета приема больных», сестра оформляет титульный лист «Медицинской карты стационарного больного» (форма № 003/у). На нем записывают практически те же сведения о пациенте, что и в «Журнале госпитализации», регистрируют данные страхового полиса, паспортные данные (в случае плановой госпитализации он обязателен при приеме пациента). Здесь следует записать контактные телефоны пациента или его ближайших родственников.

В некоторых лечебных учреждениях, внедряющих в практику сестринский процесс, в приемном отделении сестра проводит первичную оценку состояния пациента и заполняет соответствующую документацию (в зависимости от избранной модели сестринского дела).

Заполнение паспортной части и лицевой стороны «Статистической карты выбывшего из стационара» (форма № 006/у) также входит в обязанности сестры приемного отделения.

Медицинскую карту стационарного больного с вложенными в нее направлением на госпитализацию врача поликлинического учреждения или сопроводительным листом «скорой помощи», а также «Статистической картой выбывшего из стационара», температурным листом сестра передает врачу.

Если пациент доставлен в приемное отделение в состоянии средней тяжести, то кроме оформления перечисленной документации, сестра приемного отделения обязана оказать пациенту первичную доврачебную помощь в пределах своей компетентности (остановка наружного кровотечения, сердечно-легочная реанимация, удаление инородного тела при закупорке дыхательных путей и т.п.). Оказывая помощь, она должна послать кого-нибудь за врачом.

Если пациент не в состоянии сообщить сведения, необходимые для регистрации, их можно получить у сопровождающих его лиц и/или медицинского персонала скорой медицинской помощи. Дополнить или уточнить сведения о пациенте можно после улучшения состояния его здоровья. Если у тяжелобольного пациента есть документы и/или ценности, сестра принимает их на хранение, составляя соответствующую опись в двух экземплярах. Один остается в «Медицинской карте стационарного больного», другой – у пациента. Документы и ценности пациента, находящегося в бессознательном состоянии и доставленного «скорой помощью», принимают по описи, сделанной в сопроводительном листе персоналом «скорой помощи».

Если человека доставили в приемное отделение с улицы в бессознательном состоянии и без документов, сестра приемного отделения после осмотра врачом, оказания экстренной помощи и заполнения необходимой документации, обязана позвонить в отделение милиции по месту происшествия, указав приметы поступившего (пол, приблизительный возраст, рост, телосложение), описав одежду. Во всех документах до выяснения личности пациент числится «неизвестным». В «Журнале телефонограмм», помимо текста, даты и времени ее передачи, указывается, кем она принята.

При поступлении пациента в отделение реанимации (минуя приемное отделение) оформление необходимой документации производит сестра отделения реанимации с последующей регистрацией пациента в приемном отделении (соответствующие сведения заносят в «Журнал госпитализации»).

Если пациент доставлен в лечебное учреждение по поводу внезапного заболевания, возникшего вне дома, особенно угрожающего его жизни, а также в случае смерти пациента, сестра приемного отделения обязана дать телефонограмму родственникам, сделав соответствующую запись в «Журнале телефонограмм». Так же следует поступить при госпитализации (переводе) пациента в другое лечебное учреждение.

Если после осмотра и наблюдения пациента врачом данных для госпитализации нет, пациента отпускают домой, о чем делают запись в «Журнале отказов от госпитализации» (форма журнала та же, что и «Журнала учета приема больных» - № 001/у).

Основные сведения о пациентах, которым в приемном отделении была оказана амбулаторная помощь, медицинская сестра приемного отделения записывает в «Журнал регистрации амбулаторных больных» (форма № 074/у).

По окончании дежурства сведения обо всех госпитализированных и находящихся в диагностических палатах приемного отделения пациентах сестра заносит в Алфавитную книгу (для справочной службы): указывает фамилию, имя, отчество, год рождения, дату поступления в отделение, куда направлен пациент.

После осмотра пациента врачом часто возникает необходимость в дополнительных инструментальных или лабораторных клинических исследованиях, а также в консультации другого специалиста (невропатолога, хирурга, травматолога и т.д.). Вызов лаборанта, а также специалистов для уточнения диагноза – это же входит в обязанности сестры центрального приемного отделения.

После регистрации пациент направляется в смотровой кабинет для осмотра врачом и постановки диагноза. Если диагноз не ясен, врач может назначить дополнительные исследования (лабораторные, эндоскопические, УЗИ) или консультацию узкого специалиста. Дежурный врач решает, в какое отделение должен быть направлен пациент. Если диагноз остается неясным, пациента после санитарной обработки помещают в диагностическую палату приемного отделения, где обследуют, наблюдают, диагностируют, а затем направляют в соответствующее отделение. Пациенту, не нуждающемуся в стационарном лечении, оказывают помощь, направляют на лечение в поликлинику по месту жительства. Результаты осмотра, обследования, назначения врача, а также характер санитарной обработки и вида транспортировки пациента вписываются врачом в историю болезни пациента. После осмотра пациента врачом и оценки его состояния он переводится в другое помещение, где проводится санитарная обработка пациента: осмотр волосистой части головы на педикулез, кожи «на наличие гнойничковой сыпи, верхних и нижних конечностей на наличие грибковых заболеваний». Осмотрев пациента, врач записывает в «Медицинскую карту стационарного больного» результаты осмотра, назначенное лечение, а на титульном листе указывает способ санитарной обработки и транспортировки, наименование или номер отделения.

Поделиться:





Воспользуйтесь поиском по сайту:



©2015 - 2024 megalektsii.ru Все авторские права принадлежат авторам лекционных материалов. Обратная связь с нами...