 |
Физическая зависимость. Психологическая зависимость
|
|
|
|
Физическая зависимость
Существует по крайней мере два типа физической зависимости, хотя в последние несколько лет появились свидетельства физической зависимости от амфетаминов и других стимуляторов ЦНС, хлорпромазина, имипрамина и некоторых других веществ (см. ниже). Два четко определенных типа таковы: 1) наркотики анальгетического (или морфинового) типа и 2) тип депрессантов ЦНС (или барбитуратов).
Резкое прекращение приема наркотиков физически зависимым человеком вызывает абстинентный синдром, описанный во многих текстах (Ray, 1972). В случае с героином пик эффекта приходится на второй или третий день после прекращения приема. Для других наркотиков временной отрезок будет иным. Синдром, каким бы страшным он ни казался, не считается угрозой для жизни, и может быть мгновенно остановлен приемом любого другого опиата. Однако, его нельзя устранить веществами, принадлежащими к другой группе — такими, как амфетамины или барбитураты. Это хорошо иллюстрирует перекрестную зависимость — способность одного наркотика подавлять проявления физической зависимости к другому и заменять его для поддержания состояния физической зависимости.
Депрессанты ЦНС вызывают род физической зависимости, который более опасен (для злоупотребляющего и для общества), чем зависимость от опиатов. К примеру, некоторые исследования показали, что от 20 до 40 процентов мужчин, поступивших в государственные психиатрические больницы — алкоголики. Злоупотребляющих барбитуратами больше, чем злоупотребляющих опиатами; больше половины автокатастроф с летальным исходом случаются по вине пьяного водителя (Ray, 1972).
Зависимость от этих депрессантов так и не была осознана публикой, по крайней мере, в США, пока в конце 40-х и в 50-е годы группа исследователей из Общественного Центра Здоровья в Лексингтоне, штат Кентукки, не провела убедительный эксперимент. Добровольцам из этой больницы давали столько алкоголя, сколько они пожелают (в среднем около 4/5 кварты (около 0, 75 л) 100 % алкоголя ежедневно) на протяжении тринадцати недель. Субъекты стали весьма устойчивыми к воздействию вещества. Затем выдачу им алкоголя резко прекратили. В течение последующих восьми часов они стали нервозными, слабыми и напуганными. Почти у всех наблюдался тремор, потливость, рвота, диарея и анорексия (потеря аппетита). У двух третей развился делирий с галлюцинациями. У одной трети случились эпилептические припадки. Данные симптомы могут быть описаны как угрожающие жизни.
|
|
|
Сходные симптомы наблюдаются при резком прекращении приема барбитуратов или других депрессантов ЦНС зависимыми людьми. Симптомы отрыва, вызванные алкогольной абстиненцией, могут быть устранены барбитуратами или другими депрессантами ЦНС (перекрестная зависимость), но не веществами из других групп.
Психологическая зависимость
Некоторые, но далеко не все вещества, воздействующие на ЦНС и, вследствие этого, влияющие на настроение, поведение и восприятие, будут вызывать психологическую зависимость (психическую тягу). Однако, препаратами, воздействующими на ЦНС, но не вызывающими такой тяги, не будут злоупотреблять, даже если они вызывают физическую зависимость. Другими словами, можно быть физически зависимым от наркотика без психологической зависимости. Некоторые антагонисты наркотиков, такие, как налорфин, обладают этим свойством. Хлорпромазин и имипрамин также могут вызывать физическую зависимость, но эти препараты почти никогда не вызывают психической тяги, и ими никогда не злоупотребляют. Понятно, что скорее будут способствовать злоупотреблению и станут доминировать в жизни человека те вещества, которые вызывают как физическую, так и психологическую зависимость — алкоголь, барбитураты, опиаты, амфетамины, никотин и т. д. Для некоторых наркотических веществ психологическая зависимость оказывается единственным фактором, способствующим злоупотреблению; марихуана и ЛСД тому примером. Эти наркотики не вызывают физической зависимости (насколько в этом можно быть уверенными).
|
|
|
Зависимость, толерантность, злоупотребление и аддикция
Большинство фармакологов согласятся с тем, что корень проблемы зависимости от наркотиков находится в человеке, а не в веществе. Причины того, почему люди «подсаживаются» на наркотики — в первую очередь психологические и социологические (Ray, 1972), а не фармакологические. Лишь весьма немногие «попадают» случайно. Что-то такое в личности, похоже, предрасполагает определенных субъектов к злоупотреблению наркотиками. Тысячи людей хронически получали наркотические вещества (такие, как морфин) в больницах и других подобных учреждениях и, даже будучи физически зависимыми, не выказывали никакого интереса к продолжению приема наркотиков после выписки из больницы. Однако, для того, чтобы началось злоупотребление веществом, оно должно оказывать некое желанное воздействие. Кроме того, скорее будут предметом злоупотребления наркотики, вызывающие толерантность и физическую зависимость.
Чтобы выяснить, нуждается ли человек в лечении и, если нуждается, то в каком, существенно важным становится вопрос о правильной оценке степени его увлеченности препаратом. Принимает ли он наркотики для развлечения или злоупотребляет ими, развилась ли зависимость или аддикция?
Многие люди проходили в своей жизни период экспериментов с алкоголем и наркотиками, когда они слишком увлекались, чрезмерно употребляли или злоупотребляли химикатами. Вовсе не все эти люди стали зависимыми, и не всякая зависимость приводит к аддикции. Употребление наркотиков и алкоголя часто следует предсказуемому и идентифицируемому паттерну, в соответствии с которым употребляющих можно разделить на четыре общих категории.
Люди, которые экспериментируют с приемом алкоголя и наркотиков и рано научаются контролировать и регулировать их употребление. Они, даже переживая периоды сильного злоупотребления, на самом деле никогда не развивают аддикции.
|
|
|
Те, кто в более поздний период жизни понял, что не может регулировать или контролировать себя в этом отношении, и прекратил употребление — сам, с помощью профессионала либо двенадцатишаговой программы. Такие индивиды называются алкоголиками или аддиктами с близким дном (low-bottom).
Те люди, которые гораздо позже поняли, что нужно остановиться, но не могут этого сделать, а если и могут, то не в состоянии оставаться трезвыми и «чистыми», и подвержены постоянным срывам. Они страдают от постоянных неудач, и часто необходимо наличие неких внешних обстоятельств, таких, как цирроз печени или интервенция, чтобы они смогли окончательно остановиться. Такие люди называются алкоголиками или аддиктами с глубоким дном (high-bottom).
Есть и личности, никогда не достигающие сколько-нибудь длительной трезвости или чистоты. Они часто умирают или кончают жизнь в заключении из-за своих наркотических и алкогольных пристрастий.
Многие индивиды из последней категории имеют второй диагноз соответствующего первичного психического расстройства (т. е. шизофрении, биполярного расстройства и т. д. ), которое нарушает их способность сохранять трезвость сколько-нибудь длительное время. Тяжелые расстройства характера — пример других состояний, часто мешающих выздоровлению. В последние несколько лет собрано большое количество свидетельств того, что среди женщин-наркоманок и алкоголичек угрожающе часты случаи нелеченного сексуального насилия. Предварительное исследование, проведенное Кэтлин Боллеруд (Kathleen Bollerud, 1995), обнаружило, что:
75% женщин, проходящих лечение, пережили сексуальное насилие;
50% диссоциативных расстройств предваряются химической зависимостью;
35% женщин, госпитализированных в связи с аддикцией, имеют диссоциативную симптоматику.
Боллеруд признает, что эти открытия относятся лишь к женщинам, но существуют свидетельства (хотя и не точные цифры) того, что нелеченные сексуальные злоупотребления являются таким же важным фактором и для мужчин-аддиктов. Она пишет: «Неудачи в лечении химически зависимых пациентов и пациентов, переживших сексуальное насилие, вполне могут быть следствием не излеченного вторичного расстройства. Влияние активной химической зависимости или злоупотребления каким-либо веществом — критическая переменная как для прогноза лечения, так и для процента выздоровления претерпевших сексуальное насилие пациентов. Неизлеченное сексуальное насилие — наиболее вероятная причина неудач в лечении и срывов злоупотребляющих веществами пациентов».
|
|
|
В то время как Боллеруд признает, что точный диагноз довольно трудно поставить как в случаях аддикций, так и в случаях посттравматических расстройств, она предупреждает о возможности недооценить влияние химических веществ на эмоциональное и/ или когнитивное функционирование пациентов, переживших травму. Поэтому она рекомендует настойчивое лечение аддиктивного расстройства и двенадцатишаговую интервенцию, направленную на абстиненцию. Она заключает, что травмированные пациенты — даже страдающие расстройством множественной личности — способные использовать АА, демонстрируют лучшие показатели выздоровления.
Минкофф (Minkoff, 1995), работая с пациентами, имеющими и психическое заболевание, и зависимость, рекомендует рассматривать эти расстройства как два первичных и независимых, однако, взаимодействующих заболевания. Он проводит параллели между моделью аддикции как болезни и моделью психической болезни. Он предполагает, что «шаги» денадцатишаговой программы могут быть применимы как к зависимости, так и к психическому заболеванию.
Рассматривая четыре вышеописанные категории, легко прийти к выводу, что лишь те индивиды, которые попадают в первую, могут стать кандидатами для альтернативных способов лечения зависимости, отличных от подходов, базирующихся на абстиненции. Подобная рекомендация дифференциации лечения предполагает, что ложнопозитивный диагноз (индивиды с диагнозом аддикции, в действительности попадающие в первую категорию) не будет оказывать сколько-нибудь глубокого воздействия на человека. Как сказал однажды лечащий врач одного из стационаров своим подчиненным: «Вы прекрасно знаете, что алкоголь — не пища, необходимая для выживания. Так к чему все эти нюни на тему «может ли этот человек пить, или все-таки нет»? » Напротив, ложнонегативные диагнозы (те, кто ошибочно диагностирован как не-аддикт) будут увеличивать вероятность того, что человеку придется пережить все неизбежные последствия, описанные в категориях 3 и 4. Гораздо благоразумнее переборщить в диагностике подобных состояний, чем недо-диагностировать их.
|
|
|
Джелормино (Gelormino, 1995) в ответ на программу Управления Умеренностью Марлатта (Marlatt’s Moderation Management) выразил весьма сходные соображения, сомневаясь в гипотезе снижения вреда при лечении зависимостей: «Вторая проблема, которую я вижу в модели снижения вреда, заключается в том, что любая концепция (например, контролируемого питья), позволяющая существовать представлению о регулярном уменьшении употребления/злоупотребления, не учитывает работы аддиктивного разума. В нем царит самообман. «Я приму сегодня X, а завтра X минус 1», — всё это прекрасно, но алкоголизм и наркомания — вовсе не те расстройства, которые обеспечивают человеку все большую и большую ясность сознания. Напротив, для большинства наркоманов и алкоголиков после первой кружки пива «всё сойдет». Принимая во внимание природу этого зверя, разрешать аддикту сокращать злоупотребление с течением времени — ошибка. Это объясняет тот факт, что, несмотря на то, что формально программа УУ допускает постепенное сокращение дозы, ведущее к абстиненции, этот подход был почти полностью отвергнут. Это — не медленное самоубийство. Оно часто происходит быстро и без предупреждения: передозировка, ссора с применением смертельного оружия, фатальная автокатастрофа. У наркомана/алкоголика нет времени в запасе. Игла, которой вы его обеспечиваете, может быть той самой, с помощью которой он всадит себе смертельную дозу. Реальность такова, что для серьезного аддикта единственным безопасным сокращением дозы может быть лишь одно: ПОЛНОЕ ИСКЛЮЧЕНИЕ. Разумеется, зачастую бывает нужно предпринять несколько попыток лечения, прежде чем произойдет долговременное изменение, но нам не нужно продвигать компромисс как таковой. Кому что нравится, как говорится... »(стр. 9)
Еще одна важная и часто пренебрегаемая переменная в диагнозе и выработке рекомендаций для лечения — это то действие, которое наркотики и алкоголь оказывают на мозг. Оно влечет за собой важные следствия по целому ряду причин. Если сформулировать это самым простым способом, то все формы психотерапии (индивидуальная, групповая, семейная, когнитивная, психодинамическая и т. д. ) зиждутся на предположении, что люди будут достаточно разумны для того, чтобы принимать решения, опираясь на точное видение и понимании себя и своей ситуации. С аддиктивными пациентами, активно принимающими наркотики или алкоголь, или находящимися на ранних стадиях выздоровления, вести традиционные формы психотерапии невозможно. В то время как большинство терапевтов согласятся с подобной позицией, некоторые из них не способны понять значительность когнитивного снижения алкоголиков или наркоманов в течение трех, шести или даже девяти месяцев выздоровления, поскольку эти симптомы зачастую очень тонки и специфичны. Из-за того, что большинство алкоголиков и наркоманов не демонстрирует серьезных проблем в вербальном самовыражении, они зачастую «звучат лучше» того, что на самом деле собой представляют. Для того, чтобы ведущий смог осознать тонкие различия в человеке после двух, шести или двенадцати месяцев трезвости, он должен иметь некоторое представление о когнитивной недостаточности, чтобы у него была возможность адаптировать свое лечение в группе к потребностям и возможностям своих пациентов. Понимание этих когнитивных дефицитов поможет ведущему осознать, почему техники конфронтации (т. е., принуждение, рычаг, интервенция и проч. ), описанные в девятой главе, столь необходимы для аддиктивных пациентов на ранних стадиях лечения.
Хейман, описывая ситуацию с точки зрения невропатолога, подчеркивает, как важно помнить, что зависимость — это болезнь мозга. «В сердцевине модели болезни зависимости, опирающейся на современную невропатологию, находится тот факт, что уязвимого человека даже адекватное употребление наркотика приводит к долговременным изменениям функционирования мозга» (Неугпап, Адаптация функционирования мозга, происходящая в результате чрезмерного употребления химических препаратов, вызывают соматическую и психологическую зависимость, которая, в свою очередь, способствует долгосрочным изменениям в работе мозга, лежащим в основе тяги как ответа на условный сигнал. Существенным компонентом подобной адаптации и изменения функционирования мозга является «рекрутирование мотивационных систем мозга» наркотиком, в результате чего возникает отрицание или потеря способности осознать то, что это произошло. Хейман предупреждает персонал лечебных учреждений о том, что нельзя путать подобное отрицание с ложью, и что «отрицание» не означает, что алкоголик или наркоман не говорит правды. Скорее, это результат того, что мотивационные системы мозга подпадают под контроль мозговых механизмов подкрепления. Приспособления мозга, результат повторяющегося употребления наркотиков, гипотетически приобретают центральную роль в формировании аддиктивного поведения и поведенческих приоритетов. Это имеет глубокие последствия для лечения. Большая часть поведенческих проявлений аддиктов и алкоголиков не является результатом их добровольного контроля или выбора. Те интервенции, в которых учитывается отсутствие мотивации и большая степень отрицания со стороны аддикта, скорее окажутся эффективными, нежели подходы, предполагающие наличие у него эмоциональной и умственной способности выбирать и вести себя так, как ведет себя человек, контролирующий функционирование своего мозга.
Нейропсихологические нарушения
За последние десять лет собрано огромное количество свидетельств неврологического функционирования и нейропсихологического дефицита, связанного с алкоголизмом. Последние исследования и обзоры литературы (Wells, 1982; Parsons и Farr, 1981; Grant, Reed и Adams, 1980; Wilkinson и Carlen, 1981; Ryan и Butters, 1980) обнаружили, что паттерн нарушений, сопутствующих хроническому злоупотреблению алкоголем, идентифицируем и даже предсказуем. Что важнее всего — паттерн неполноценности, проявляющийся в кортикальной недостаточности и когнитивной дефицитарности, имеет важные следствия для лечения. К сожалению, значимые вклады, которые неврология и нейропсихология могут внести в лечение алкоголизма, зачастую не замечаются и не используются. Даже когда полезная информация о лечении поступает, она или остается строго академической и недоступной для клинического применения, или же затемнена пустой, невнятной терминологией, типа понятия «органиситет» (organicity). Неврологические последствия должны быть проговорены и обозначены так, чтобы идентификация подобного дефицита имела практический результат для клинического применения. Важно определить, как определенные паттерны неврологического нарушения могут воздействовать на мотивацию, абстиненцию и выздоровление пациентов-алкоголиков. Отзываются ли по-разному на лечение алкоголики, демонстрирующие плохие результаты нейропсихологических тестов, и те, у кого наблюдаются морфологические отклонения, выявляемые нейрорадиологическими исследованиями? Словом, существует ли взаимосвязь между неврологическим ущербом и результатом лечения? И наконец, какие специальные стратегии должны быть применены и адаптированы в случае идентификации некоего паттерна неврологического нарушения?
На эти вопросы не было найдено однозначного ответа, а повторные исследования этой проблемы не проводятся (за отдельными исключениями — Wells, 1982, Parsons и Farr, 1981). Одна из целей этой главы — познакомить с доступными нам данными и построить гипотезы их применения в лечении. Надеемся, что эта попытка поможет преодолеть разрыв между чистыми научными исследованиями и клинической практикой. В этой главе мы подробнее остановимся на синдроме Вернике-Корсакова, алкогольной энцефалопатии и алкогольной деменции. Каждое из этих состояний будет вкратце рассмотрено в их отношении ко всему континууму и к теориям алкоголизма как преждевременного старения. Каков паттерн повреждения при каждом из этих состояний, и как эти паттерны могут влиять на лечение и выздоровление? С учетом сведений, представленных здесь, можно предположить, что сильно структурированная программа выздоровления, подобная АА, большей частью своего успеха обязана самой структуре и директивным стратегиям, неотъемлемым от ее интуитивного дизайна парадигмы выздоровления.
Талант (Gallant, 1983) подчеркивает то, насколько важно провести оценку когнитивного функционирования при планировании стратегий лечения алкоголиков и наркоманов. Он пишет: «Важно оценить нейропсихологическое состояние каждого алкоголика прежде, чем появится какой бы то ни было план лечения. Даже легкое ухудшение способности к суждению или когнитивных возможностей может серьезно помешать как процессу психотерапии, так и применению таких медикаментов, как Антабус, особенно если это ухудшение не очевидно для терапевта или для пациента. Попытка выявить корреляцию между ухудшением результатов простых нейропсихологических тестов и наличием атрофии мозга может дать информацию о будущем курсе лечения или о прогнозе вреда, наносимого алкоголем. Подобные усилия могут также показать, что недорогие и общедоступные нейропсихологические средства оценки могут быть столь же полезными для оценки и формулировки плана лечения пациентов-алкоголиков, как дорогостоящая компьютерная томография (КТ)» (Gallant, 1983, стр. 448).
Большинство алкоголиков и наркоманов, госпитализированных в остром состоянии, стабилизируются после двух-семи дней детоксикации. Опытный и компетентный доктор должен уметь безопасно провести период вытрезвления и точно определить, когда возможность ломок или белой горячки, угрожающей жизни, снизится настолько, чтобы пациент смог безопасно участвовать в групповой терапии и в остальной программе лечения. Многие пациенты не испытывают тяжелых симптомов при прекращении приема и оказываются способными гораздо быстрее почувствовать выгоды групповой терапии. Таблица 8. 1 перечисляет возможные неврологические осложнения при хроническом употреблении алкоголя.
Алкоголь и наркотики обычно вызывают дисфункцию центральной нервной системы. Исследования до последнего времени практически игнорировали то тонкое воздействие, которое оказывает химия на мозг, за исключением острых последствий белой горячки или долгосрочных хронических явлений типа синдрома Корсакова. Уэллс (Wells, 1982) резюмирует ситуацию следующим образом: «... психиатры, интересующиеся органическими расстройствами мозга, сконцентрировали большую часть своего внимания или на последствиях прекращения приема [алкоголя] (белая горячка), или на дефиците тиамина, столь часто сопровождающем его употребление и вызывающем синдром Вернике-Корсакова. Лишь недавно долгосрочные последствия хронического злоупотребления этанолом как таковым для функционирования центральной нервной системы и ее структуры начали привлекать к себе больше внимания.
В то время как ухудшение функционирования мозга алкоголиков признавалось всегда, обычно его приписывали плохому питанию, печеночной недостаточности, травмам головы — по сути, всему, чему угодно, но только не самому действию алкоголя. И хотя еще сохраняются некоторые сомнения относительно того, может ли функциональное и структурное церебральное повреждение быть вызвано злоупотреблением алкоголем как таковым, нет никаких сомнений в том, что это ухудшение демонстрируют многие хронические алкоголики, у которых плохое питание, печеночная недостаточность и травмы головы (в качестве возможных причин) могут быть на приемлемых основаниях исключены», (стр. 111)
|
|
|
