 |
V. Настоящее состояние больного
|
|
|
|
ОСНОВНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО НАПИСАНИЮ АКАДЕМИЧЕСКОЙ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ ДЛЯ СТУДЕНТОВ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО ФАКУЛЬТЕТА
І. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
1. Фамилия, имя, отчество пациента
2. Возраст, год рождения
3. Пол
4. Место работы
5. Занимаемая должность
6. Домашний адрес
7. Дата обращения в клинику
ІІ. ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО
Жалобы могут быть разнообразны и зависят от локализации патологического процесса: на боль в той или иной области лица, боль в зубах, боль при движении языка, глотании, открывании рта, появление припухлости на лице, в подчелюстной области, в тканях дна полости рта, наличие дефекта и деформации мягких или костных тканей лица, мягкого и твердого неба и др.
1. –При жалобах на боль.
Необходимо установить:
· локализацию боли;
· возможную причину ее возникновения (возникает она в результате воздействия раздражителей или самопроизвольно);
· интенсивность боли (сильная, умеренная, слабая (незначительная);
· характер боли (острая, жгучая, рвущая, приступообразная, пульсирующая, дергающая, ноющая, тупая);
· продолжительность боли (кратковременная, длительная, постоянная);
· распространение (локализованная, разлитая, не локализаванная);
· в какое время суток боль появляется или превалирует;
· наличие либо отсутствие иррадиации боли, зона иррадиации;
· факторы, облегчающие боль или усиливающие ее.
2. –Могут быть жалобы на выпадение пломб, эстетические или функциональные нарушения, плохо функционирующие протезы.
3. – Одной из причин обращения пациента к стоматологу могут быть жалобы на кровоточивость десен, их болезненность, подвижность зубов, повышенную чувствительность зубов к обычным раздражителям, на наличие эстетических нарушений, связанных с увеличением величины (размера) клинической коронки, веерообразного смещения зубов в зубном ряду.
|
|
|
4. – При жалобах на наличие припухлости выясняют: 1) с чем связывает больной ее появление; 2) скорость образования (быстро или медленно, находится в стабильном (неизмененном) состоянии, увеличивается или уменьшается; 3) сопровождается ли болью, нарушением акта жевания, глотания.
Жалобы могут быть на сухость в полости рта и/или ККГ, стянутость, шероховатость, на наличие дефектов в виде нарушения целостности СОПР и ККГ или возвышающихся образований на СОПР или губах.
Кроме этого жалобы могут быть также на изменение вкуса, его извращение, появления металлического привкуса, чувства горечи, жжения, зуда в полости рта, запах изо рта, наличие зубных отложений и т.д.
ІІІ. АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Когда заболел, с каких симптомов началось заболевание, первые симптомы, что, по мнению пациента, послужило причиной заболевания. Выясняют динамику развития патологических процессов: внезапно остро или постепенно, усиление, ослабление или исчезновение симптомов, повторение (рецидив). Появление новых симптомов, их частота. Проводилось ли ранее лечение, какие применялись лекарственные средства, каковы результаты лечения? Наличие либо отсутствие прогрессирования заболевания по мере обострений, связь их с приемом медикаментов, острым течением или обострением заболеваний внутренних органов, сменой сезона года, профессиональной вредностью и т.д.
IV. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
Сбор данных анамнеза жизни включает:
1. Бытовой анамнез:
· где родился и где проживал до настоящего времени;
· имели место и/или имеются техногенные загрязнения окружающей среды, содержание фтора в водоисточниках;
· качество потребляемой пищи, воды, кратность приемов пищи в сутки, сбалансированность пищевого рациона (соотношение белков, жиров, углеводов, витаминов и минералов);
|
|
|
· характер пищи (преобладает растительная или животного происхождения, твердая или мягкая, сырая или преобладает термически обработанная);
· достаточность питания;
· бытовые условия в настоящий момент.
2. Трудовой анамнез:
· характер деятельности (умственный или физический), специальность, производство;
· условия работы (в помещении или на открытом воздухе);
· имеют ли место стрессы на работе, нервно-психическое напряжение;
· режим труда (дневная, ночная, сменная работа, длительность рабочего дня);
· профессиональная вредность в прошлом и настоящем;
· отдых – продолжительность отдыха, вид (активный или пассивный);
· сон – продолжительность сна, крепкий, поверхностный, бессоница;
способ дыхания днем и ночью (через рот или через нос), спит с открытым или закрытым ртом, скрежетание зубами.
3. Анамнез общих заболеваний (наличие и диагноз).
Регистрируется общее состояние пациента, имеющиеся и перенесенные заболевания. С этой целью проводится тщательный опрос. Можно использовать специальные вопросники или анкеты. Желательно чтобы пациент удостоверил подписью полноту и правильность сведений о себе:
-эндокринные дискорреляции (нарушения при заболеваниях щитовидной, поджелудочной желез), болезни печени, легких, желудочно-кишечного тракта, заболевания крови;
-проблемы с сердечно - сосудистой системой: острые и хронические формы ишемической болезни сердца (инфаркт миокарда, нестабильная и стабильная стенокардия, постинфарктный кардиосклероз), поражения сердца при системных заболеваниях соединительной ткани, инфекционный эндокардит, ревматический и инфекционно-аллергический миокардит и другие.
- Наличие артериальной гипертензии, уровень артериального давления (высокое, низкое, в течение какого периода), гипертонические кризы в анамнезе.
- Пребывание на стационарном лечении в течение последних 10 лет, частота и причина госпитализаций.
- Обследование у врача общей практики, терапевта, кардиолога, эндокринолога и др. в течение последних 5 лет.
- Прием лекарственных препаратов: группы лекарственных средств и длительность их приема, дозы.
Необходимо выявить болезни, ограничивающие продолжительность лечения:
|
|
|
· Общее тяжелое состояние пациента (6 месяцев после инфаркта миокарда, гипертонический криз).
· Эпилепсия
Также следует регистрировать состояния, заболевания, при которых имеется высокий риск развития инфекционных эндокардитов:
· после протезирования клапанов сердца;
· с приобретенными пороками сердца ревматической этиологии (чаще аортальной локализации); с врожденными пороками сердца (до и после операции);
· ранее перенесенный инфекционный эндокардит;
· пролабс митрального клапана и выраженной митральной недостаточностью;
· с идиопатическим гипертрофическим субаортальным стенозом;
· находящиеся на хроническом гемодиализе;
· с имплантированным электрокардиостимулятором;
· наркоманы
Данные анамнеза в последующем учитываются при планировании профилактических и лечебных мероприятий: с их помощью можно определить степень влияния некоторых общих заболеваний на течение стоматологических болезней, выбрать такой метод лечения стоматологических заболеваний, который не будет отрицательно сказываться на общем состоянии пациента.
4. Выявление факторов риска или отягощающих факторов:
- курение;
- алкоголь;
- наркомания;
- наследственная предрасположенность.
5. Аллергологический анамнез.
В первую очередь регистрируются заболевания, ограничивающие возможность осуществления анестезии:
· Аллергические реакции (пищевая аллергия, бытовая и др.)
· Лекарственная аллергия
· Непереносимость местных анестетиков
При подозрении на аллергию пациент направляется в лабораторию с целью уточнения аллергической реакции к возможным аллергенам, которые врач перечисляет (проведения РДТК – реакция дегрануляции тучных клеток и др.)
6..Специальный анамнез – касающийся челюстно-лицевой области.
Проводилось ли раньше ортодонтическое лечение (в каком возрасте, как долго, какими аппаратами, были ли операции в полости рта, когда и какие). Необходимо узнать, как успешно пользовался пациент ортодонтическими аппаратами или ортопедическими протезами, если не пользовался – то по какой причине. Эти сведения помогут составить прогноз и план лечения. Отношение пациента к гигиене полости рта, какие средства гигиены использует, кратность гигиенических процедур.
|
|
|
V. НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО
1. Общее состояние (хорошее, удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, очень тяжелое).
2. Тип конституции (нормостеник, астеник, гиперстеник).
3. Выражение лица (спокойное, возбужденное, безразличное, маскообразное, страдальческое).
4. Поведение больного (общительное, спокойное, раздражительное, негативное).
5. Речь больного (внятная, невнятная).
|
|
|
