 |
Задержка частей последа в полости матки
|
|
|
|
Задержка частей последа в полости матки препятствует нормальному сокращению и пережатию маточных сосудов. Причиной задержки частей плаценты в матке может стать частичное плотное прикрепление или приращение долек последа. Задержка оболочек чаще всего связана с неправильным ведением последового периода, в частности с чрезмерным форсированием рождения последа. Задержку оболочек также наблюдают при их внутриутробном инфицировании, когда легко нарушить их целостность. Определить задержку частей последа в матке после его рождения не составляет труда. При осмотре последа
выявляют дефект тканей плаценты, отсутствие оболочек, рваные оболочки. Нахождение частей последа в матке может привести к инфицированию или кровотечению как в раннем, так и в позднем послеродовом периоде. Иногда массивное кровотечение возникает после выписки из родильного дома на 8–21-е сутки послеродового периода (позднее послеродовое кровотечение). Выявление дефекта последа (плаценты и оболочек), даже при отсутствии кровотечения — показание к ручному обследованию и опорожнению полости матки.
Гипотония и атония матки
Гипотония матки — состояние, при котором резко снижены тонус и сократительная способность матки на фоне сохранённого рефлекторного ответа.
Атония матки — состояние, при котором резко снижены тонус и сократительная способность матки на фоне паралича нервно-мышечного аппарата матки.
Этиология
В раннем послеродовом периоде массивное кровотечение обычно вызвано нарушением гемостаза, обусловленным врождённой или приобретённой патологией, протекающей по типу ДВС-синдрома. При развитии ДВС-синдрома продукты деградации фибрина и фибриногена блокируют рецепторы, ответственные за образование актомиозина, что вызывает массивное кровотечение (объёмная скорость кровотока в маточных артериях при доношенной беременности составляет 600–800 мл/мин).
|
|
|
Факторы риска гипотонии матки следующие:
· юные первородящие (возраст 18 лет и менее);
· патология матки:
- пороки развития;
- миома;
- рубцы после оперативных вмешательств (миомэктомия, КС);
- дистрофические изменения мышц (многочисленные роды, эндометриты);
- перерастяжение тканей во время беременности (многоплодие, многоводие, крупный плод);
· осложнения беременности (длительная угроза прерывания);
· нарушения родовой деятельности:
- слабость родовой деятельности с длительной активацией окситоцином;
- бурная родовая деятельность;
· предлежание или низкое расположение плаценты;
· ДВС-синдром на фоне шока любого генеза (анафилактический, синдром Мендельсона, эмболия ОВ);
· наличие экстрагенитальной патологии и осложнений беременности, связанных с нарушением гемостаза (сердечно-сосудистые заболевания, эндокринопатии, хроническая венозная недостаточность, гестозы и т.д.);
· ПОН при экстрагенитальной патологии и осложнениях беременности, массивной кровопотере. Способствует формированию «шоковой матки» (гипотония или атония матки).
Клиническая картина
Основные симптомы гипотонии и атонии матки:
· кровотечение;
· снижение тонуса матки;
· клиническая картина геморрагического шока.
Кровь при гипотонии вначале выделяется со сгустками, как правило, после наружного массажа матки. Матка дряблая, верхняя граница может доходить до пупка и выше. Тонус может восстановиться после наружного массажа, затем вновь снизиться, кровотечение возобновляется. Кровь может вытекать струёй. При отсутствии своевременной помощи кровь теряет способность к свёртыванию. В соответствии с величиной кровопотери возникают симптомы геморрагического шока (бледность кожных покровов, тахикардия, гипотония).
|
|
|
При атонии матки кровотечение непрерывное и обильное, контуры матки не определяются. Симптомы геморрагического шока быстро прогрессируют.
Диагностика
Диагностика гипотонического кровотечения не вызывает трудностей. Дифференциальный диагноз следует проводить с травмой матки и половых путей.
Лечение
Мероприятия по остановке кровотечения при гипотонии следует проводить своевременно с обязательным подсчётом кровопотери.
1. Опорожнение катетером мочевого пузыря. На начальных этапах кровотечения обязательна катетеризация 2-х вен и инфузионная терапия.
| Очередность | 1-я очередь. Окситоцин | 2-я очередь. Метилэргометрин. | 3-я очередь. ПГ. |
| Начальная доза и способ введения | 10 ЕД в/м или 5ЕД в/в медленно | 0,2 мг в/м или в/в медленно | Динопростон 0,25мг в/м, возможно в шейку матки. Мизопростол 800-1000мкг per rectum однократно. |
| Повторные дозы (при отсутствии кровотечения) | 20ЕД в/в кап в 1л раствора со скоростью 60/мин | 0,2мг в/м каждые 15 мин (при необходимости 0,2мг в/м или в/в медленно каждые 4ч) | 0,25мг каждые 15 мин |
| Максимальная доза | Не более 3л жидкости, содержащей окситоцин. | 5 доз (1,0мг) | 8 доз (2,0мг) |
| Противопоказания, предупреждения | - | Преэклампсия, АГ, болезни сердца | Нельзя вводить в/в. Глаукома, АГ |
2. При кровопотере в пределах 300–400 мл производят наружный массаж матки. Положив руку на дно матки, начинают делать легкие массирующие движения. Как только матка становится плотной, применяя прием Креде – Лазаревича, выжимают из нее скопившиеся сгустки. Одновременно вводят утеротонические препараты (окситоцин, метилэргометрин, динопрост). На низ живота кладут пузырь со льдом.
3. При кровопотере более 400 мл (или больше физиологической) под наркозом производится ручное обследование матки, во время которого удаляют ее содержимое (оболочки, сгустки крови), после чего производят наружно-внутренний массаж матки на кулаке. Руку, находящуюся в матке, сжимают в кулак; на кулаке как на подставке, наружной рукой через переднюю брюшную стенку массируют последовательно различные участки стенки матки, прижимая в то же время матку к лобковому симфизу.
4. В процессе оказания помощи по остановке кровотечения можно прижать брюшную аорту к позвоночнику через переднюю брюшную стенку. При этом уменьшается приток крови к матке. В последующем проверяют тонус матки наружными методами и продолжают внутривенно вводить утеротоники.
|
|
|
5. При продолжающемся кровотечении объёмом 1000 мл и более, выраженной реакции женщины на меньшую кровопотерю необходимо оперативное лечение. Нельзя рассчитывать на повторное введение окситоцина, ручное обследование и массаж матки, если данные мероприятия однократно не дали эффекта. Повторение этих методов приводит к увеличению кровопотери и ухудшению состояния родильницы: кровотечение приобретает характер массивного, происходит нарушение гемостаза, возникает геморрагический шок, прогноз для больной становится неблагоприятным.
6. В качестве промежуточного метода при подготовке к операции можно провести внутриматочную баллонную тампонаду (тампонадный тест). Для тампонады матки используют внутриматочные гемостатические баллоны.
Алгоритм использования гемостатического внутриматочного баллона:
Введение баллона производят в стерильных условиях. Сначала собирают систему, затем в систему наливают небольшое количество 0,9% раствора натрия хлорида. Нажатием на баллон из системы удаляют воздух. Обнажив шейку матки в зеркалах, под контролем зрения баллон вводят в полость матки, систему заполняют 0,9% раствором натрия хлорида в объёме 200–400 мл. Для обеспечения давления в баллоне резервуар располагают выше уровня баллона. По уровню жидкости в системе можно судить о сокращении матки. Некоторые модели имеют двухканальный зонд (один используют для заполнения баллона, другой — для оттока крови из полости матки). При одноканальном зонде после введения баллона целесообразно провести УЗИ и убедиться, что в полости матки не скапливается кровь. При отсутствии кровотечения баллон может быть оставлен в полости матки на несколько часов. Чаще всего в течение 30 мин тонус матки восстанавливается (жидкость в резервуаре поднимается). Чтобы не препятствовать сокращению матки, резервуар необходимо постепенно опустить на уровень баллона, после чего он может быть извлечён из полости матки.
|
|
|
7. Для усиления сокращений матки можно применять наложение клемм на шейку матки по Бакшееву. С этой целью шейку матки обнажают зеркалами. На ее боковые стороны накладывают по 3-4 аборцанга. При этом одну ветвь зажима располагают на внутренней поверхности шейки, вторую – на наружной. Потягивая рукоятки зажимов, матку смещают вниз. Рефлекторное воздействие на шейку матки и возможное сдавление нисходящих ветвей маточных артерий способствует уменьшению кровопотери. Если кровотечение прекращается, то аборцанги постепенно убирают.
8. При отсутствии эффекта от вышеизложенных методов лечения показана лапаротомия. На первом этапе при наличии возможности (наличие сосудистого хирурга) осуществляют перевязку внутренних подвздошных артерий. При отсутствии условий для перевязки подвздошных артерий возможна перевязка сосудов матки или применение вертикальной компрессии матки с помощью гемостатических швов по методикам В-Lynch, Перейра, Hayman, Cho. По методике B-Lynch после лапаротомии производят поперечный разрез в нижнем маточном сегменте и, дополнительно осуществляя контрольное исследование полости матки. Затем на 3 см ниже разреза и латерального края матки в нижнем сегменте производят вкол в полость матки с выколом на 3 см выше края разреза и на 4 см медиальнее ребра матки. Далее шовную нить (монокрил или другой рассасывающийся шовный материал) перекидывают над дном матки. На задней стенке на уровне крестцовых связок производят вкол и выкол в поперечном направлении. Затем нить возвращают над дном матки обратно на переднюю стенку; вкол на передней стенке делают на 3 см выше, а выкол — на 3 см ниже поперечного разреза. Затем нити натягивают, завязывают узел и ушивают разрез в нижнем маточном сегменте. Эффект от наложения шва продолжается 24–48 ч. При перерастяжении нижнего сегмента накладывают стягивающие швы.
9. При продолжающемся кровотечении производят экстирпацию матки.
10. Если есть возможность, вместо перевязки сосудов и удаления матки производят эмболизацию маточных артерий. Весьма целесообразно переливание собственной крови из брюшной полости с помощью аппаратов для реинфузии собственной крови.
При разрывах матки или мягких родовых путей производят ушивание, при нарушении гемостаза — коррекцию.
ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ШОК
Геморрагический шок – критическое состояние, связанное с острой кровопотерей, в результате которой развивается кризис макро- и микроциркуляции и синдром полиорганной недостаточности со II-III стадией острого ДВС-синдрома, проявляющегося коагулопатическим кровотечением.
|
|
|
Основная причина смертности при геморрагическом шоке в акушерстве — недооценка объёма кровопотери, запоздалые и недостаточно энергичные лечебные мероприятия. При акушерских кровотечениях необходимо своевременное оказание квалифицированной помощи.
Человеческий фактор! Фактор времени!
Патогенез
Кровопотеря 15% ОЦК приводит к активации компенсаторных реакций, включающих стимуляцию симпатической нервной системы вследствие рефлексов с барорецепторов синокаротидной зоны и крупных внутригрудных артерий, активацию гипоталамо-гипофизарнонадпочечниковой системы с высвобождением катехоламинов, ангиотензина, вазопрессина, антидиуретического гормона. Данные изменения способствует спазму артериол, повышению тонуса венозных сосудов (увеличению венозного возврата и преднагрузки), увеличению ЧСС и силы сердечных сокращений, уменьшению экскреции натрия и воды в почках. Вследствие того, что гидростатическое давление в капиллярах снижается больше, чем в интерстиции, в период 1–40 ч после кровопотери, происходит медленное перемещение межклеточной жидкости в сосудистое русло (транскапиллярное восполнение). Снижение кровотока в органах и тканях
приводит к изменениям КОС артериальной крови — повышению концентрации лактата и увеличению дефицита оснований. С целью поддержания нормального pH при воздействии ацидемии на хеморецептор дыхательного центра ствола головного мозга возрастает минутная вентиляция, ведущая к снижению напряжения углекислого газа в крови.
При кровопотере 30% ОЦК происходит декомпенсация в виде артериальной гипотензии — снижения систолического АД менее 90 мм рт.ст. Если состоянию предшествовала АГ, декомпенсацией следует считать уровень 100 мм рт.ст., а при тяжёлом гестозе — даже «нормальные» цифры систолического АД. Продолжение выброса стрессорных гормонов вызывает гликогенолиз, липолиз (умеренная гипергликемия и гипокалиемия). Гипервентиляции недостаточно для обеспечения нормальный pH артериальной крови, вследствие чего развивается ацидоз. Дальнейшее снижение тканевого кровотока ведёт к усилению анаэробного метаболизма с увеличением выделения молочной кислоты. Прогрессирующий метаболический лактоацидоз снижает pH в тканях и блокирует вазоконстрикцию. Происходит расширение артериол, кровь заполняет микроциркуляторное русло. Падает сердечный выброс, возможноьповреждение эндотелиальных клеток и развитие ДВС-синдрома.
При кровопотере 40% ОЦК и снижении систолического АД 50 мм рт.ст. ишемия ЦНС дополнительно стимулирует симпатическую нервную систему, что приводит к формированию так называемого второго плато АД. Без энергичной интенсивной терапии шок переходит в необратимую стадию (распространённое повреждение клеток, ПОН, ухудшение сократимости миокарда вплоть до остановки сердечной деятельности).
После восстановления сердечного выброса и тканевого кровотока возможны более выраженные повреждения органов, чем в период гипотензии. Вследствие активизации нейтрофилов, выделения ими радикалов кислорода, высвобождения медиаторов воспаления из ишемизированных тканей происходит повреждение клеточных мембран, увеличение проницаемости лёгочного эндотелия с развитием острого РДС, мозаичное внутридольковое повреждение печени с увеличением активности трансаминаз в плазме. Возможен спазм прегломерулярных артериол почек, развитие острого некроза канальцев и ОПН. Вследствие снижения выделения глюкозы печенью, нарушения печёночной выработки кетонов и торможения периферического липолиза происходит нарушение поступления энергетических субстратов к сердцу и мозгу.
Классификация
Акушерские кровотечения подразделяют на четыре класса в зависимости от величины кровопотери.
| Показатели | 1 класс | 2 класс | 3 класс | 4 класс |
| Кровопотеря, мл | 1000-1500 | 1500-2100 | ||
| % ОЦК | 15-25 | 25-35 | ||
| % массы тела | 1,5 | 1,5-2,5 | 2,5-3,5 | 3,5 |
| ЧСС/мин | N | 100-120 | 120-160 | |
| Сист.АД, мм рт.ст.* | N | 80-100 | 60-80 | |
| Ps давление, мм рт.ст. | Значительно снижено | |||
| ШИ** | 0,5-0,7 | 0,85-1,0 | 1,0-1,5 | 1,5 |
| Заполнение капилляров, с | Не определяется | |||
| ЧДД в мин | N | 30-50 | ||
| Диурез | N | Снижен | Олигурия | Анурия |
| Сознание | N | N | Беспокойство, возбуждение | Заторможенность, сопор |
| Тяжесть/стадия шока | Нет | Легкий/I | Умеренный/II | Тяжелый/III |
Примечание: * При исходном АД более 100 мм рт.ст.
** Шоковый индекс (ШИ) — ЧСС/систолическое АД.
Клиническая картина и диагностика
У пациенток с кровотечением 1 класса редко встречается дефицит ОЦК, признаков шока нет.
При кровотечении 2 класса часто присутствуют жалобы на необъяснимое беспокойство, чувство холода, ощущение нехватки воздуха или плохое самочувствие. Отмечают признаки лёгкого или компенсированного геморрагического шока: умеренная тахикардия, тахипноэ. Возможны ортостатические изменения АД, нарушения периферического кровообращения в виде положительного теста заполнения капилляров, пульсовое АД 30 мм рт.ст. Тест заполнения капилляров проводят прижатием ногтевого ложа, возвышения большого пальца в течение 3 с до появления белого окрашивания. В норме после окончания давления розовая окраска восстанавливается менее чем за 2 с.
Кровотечение 3 класса характеризуется проявлениями умеренного геморрагического шока: выраженная гипотензия, тахикардия и тахипноэ. Нарушения периферического кровообращения выражены. Кожные покровы холодные и влажные.
При кровотечении 4 класса пациентка находится в тяжёлом или декомпенсированном геморрагическом шоке: возможно отсутствие пульсации на периферических артериях, АД определить не удаётся, олигурия — диурез 0,5 мл/(кг´ч) —или анурия. В отсутствие адекватной объёмозамещающей инфузионной терапии не исключено развитие циркуляторного коллапса и остановки сердечной деятельности.
Лечение
Массивное акушерское кровотечение с геморрагическим шоком — комплексная проблема, требующая координированных действий команды специалистов.
Для остановки кровотечения после родов следует применять в порядке очередности:
1) наружный массаж матки;
2) утеротоники;
3) ручное обследование матки;
4) ушивание разрывов родовых путей.
После ручного обследования возможно применение внутриматочной баллонной тампонады (тампонадный тест). При отсутствии эффекта показано применение всех указанных выше оперативных (включая ангиографический) методов остановки кровотечения.
Реанимационное пособие осуществляют по схеме ABC: дыхательные пути (airway), дыхание (breathing) и кровообращение (circulation). То есть необходимо оценить проходимость дыхательных путей и адекватность дыхания, применить ингаляцию кислорода или ИВЛ с кислородом и восстановить адекватное кровообращение.
Крайне важно обеспечить периферический или центральный венозный доступ через два или более катетера 14–16G.
Также необходимо выполнение катетеризации мочевого пузыря, электрокардиоскопии, пульсоксиметрии, определение АД, учёт кровопотери.
Основные задачи инфузионной терапии — восстановление и поддержание следующих показателей:
· ОЦК;
· транспорта кислорода и оксигенации тканей;
· системы гемостаза;
· температуры тела;
· КОС и электролитного баланса.
При кровопотере до 30% ОЦК (кровотечение 1–2 класса) и остановленном кровотечении проводят возмещение кристаллоидами в 3-кратном объёме по отношению к кровопотере. Если кровотечение продолжается или кровопотеря составляет 30% ОЦК и более (кровотечение 3–4 класса), требуется сочетание кристаллоидов и коллоидов, в качестве последних предпочтительны 6% гидроксиэтилкрахмал или 4% модифицированный желатин. Для первоначального возмещения ОЦК при кровотечении 3–4 класса с кровопотерей 30–40% ОЦК применяют инфузию 2 л кристаллоидов и 1–2 л коллоидов.
Первоначальная инфузионно-трансфузионная терапия при акушерском кровотечении (масса тела 60 кг, объём циркулирующей крови 6000 мл)
| Кровопотеря, мл | До 1000 | 1000-1500 | 1500-2100 | 2100 и более |
| Кровопотеря, % ОЦК | До 15 | 15-25 | 25-35 | 35 и более |
| Кровопотеря, % массы тела | До 1,5 | 1,5-2,5 | 2,5-3,5 | 3,5 и более |
| Кристаллоиды, мл | Объем кровоптотери *2 | |||
| Коллоиды, мл | - | 500-1000 | 1000-1500 | |
| СЗРП, мл/кг | - | - | 12-15 | 12-15 и более |
| Er масса, мл | - | - | 250-500 при Hb 60-70г/л | 500 и более |
| При исходном нарушении гемостаза — терапия, направленная на устранение причины |
Мониторинг инфузионной терапии:
Первоначальное возмещение ОЦК проводят со скоростью 2–3 л за 5–15 мин под контролем ЭКГ, АД, пульсоксиметрии, теста заполнения капилляров, КОС крови, объёма диуреза. Необходимо стремиться к уровню систолического АД 90 мм рт.ст. или 100 мм рт.ст. при АГ в анамнезе. Неинвазивное измерение АД в условиях снижения периферического кровотока и гипотензии может быть неточным или ошибочным (до 25% наблюдений).
Наиболее точный метод — инвазивное измерение АД, позволяющее также проводить исследование газов и КОС артериальной крови.
При геморрагическом шоке венозный тонус повышен, а ёмкость венозного русла снижена, поэтому замещение потерянного ОЦК может вызвать затруднения. Быструю внутривенную инфузию в объёме 2–3 л считают безопасной.
Дальнейшую терапию можно проводить либо дискретно (250–500 мл за 10–20 мин) с оценкой гемодинамических параметров, либо с постоянным мониторингом ЦВД. Получение достаточного для восстановления тканевой перфузии заполнения левых отделов сердца требует довольно высоких значений ЦВД (10 см вод.ст. и выше). В редких случаях сохранение низкого тканевого кровотока при положительных значениях ЦВД требует оценки работы левых отделов сердца. В качестве стандартной методики применяют катетеризацию лёгочной артерии, крайне редко использующуюся в акушерстве и грозящую серьёзными осложнениями. Малоинвазивные альтернативы — анализпульсового контура при катетеризации лучевой артерии, оценка параметров центральной гемодинамики и внутригрудных волемических показателей при транспульмональной термодилюции (методика PICCO), чреспищеводная эхокардиография.
Конечной целью инфузионной терапии при шоке считают восстановление тканевого кровотока. Об этом можно судить по нормальным показателям пульсоксиметрии, теста заполнения капилляров, диурезу в объёме 0,5–1 мл/(кг´ч). В качестве критерия улучшения тканевого кровотока применяют также клиренс лактата и сатурацию смешанной венозной крови. При адекватном лечении концентрация лактата снижается на 50% в течение первого часа интенсивной терапии. Интенсивную терапию продолжают до снижения лактата £2 ммоль/л. При сохранении высокой концентрации лактата в течение 24 ч прогноз сомнительный. Сатурация смешанной венозной крови отражает баланс между доставкой и потреблением кислорода и коррелирует с сердечным индексом. Для определения сатурации смешанной венозной крови необходим катетер в лёгочной артерии, однако было показано, что значения сатурации крови из центральной вены близки к сатурации смешанной венозной крови. Необходимо стремиться к значениям сатурации смешанной венозной крови 70%.
Восстановление кислородотранспортной функции крови:
Трансфузия эритроцитарной массы позволяет значительно увеличить содержание кислорода в артериальной крови.
Показания к переливанию эритроцитарной массы — снижение Hb 60–0 г/л, кровопотеря 40% ОЦК. Для переливания желательно использовать систему с лейкоцитарным фильтром, что способствует уменьшению вероятности иммунных реакций, обусловленных трансфузией лейкоцитов. В качестве альтернативы трансфузии эритроцитарной массы предложены следующие методы: аутодонорство, острая нормоволемическая и гиперволемическая гемодилюция. Также возможна интраоперационная аппаратная реинфузия крови, состоящая из сбора крови во время операции, отмывания эритроцитов и последующей трансфузии эритровзвеси. Относительное противопоказание — примесь околоплодных вод. В этом случае применяют отдельный операционный отсос для удаления околоплодных вод, отмывание эритроцитов удвоенным объёмом раствора, применение лейкоцитарного фильтра при возврате эритроцитов. В отличие от околоплодных вод, попадание фетальных эритроцитов в состав аутоэритровзвеси допустимо. В связи с этим при определении у новорождённого резусположительного фактора крови, резус- отрицательной родильнице необходимо ввести увеличенную дозу анти-резусгаммаглобулина.
Коррекция свёртывающей системы крови:
Во время лечения пациентки с кровотечением функция системы гемостаза наиболее часто страдают под влиянием препаратов для инфузии, при коагулопатии разведения и при возникновении ДВС-синдрома. Коагулопатия разведения имеет клиническое значение при замещении более 100% ОЦК, проявляясь снижением содержания плазменных факторов свертывания. На практике коагулопатию разведения трудно отличить от ДВС-синдрома. В фазу гипокоагуляции ДВС-синдрома происходит быстрое падение концентрации факторов свёртывания и содержание тромбоцитов (факторы свёртывания — 30% от нормы, протромбиновое время и АЧТВ увеличены в 1,5 от исходного уровня). Клинически диагноз подтверждают при отсутствии образования сгустков в излившейся крови при продолжающемся кровотечении.
Свежезамороженная плазма. Показание для переливания свежезамороженной плазмы — замещение плазменных факторов свёртывания крови в следующих ситуациях:
· АЧТВ 1,5 от исходного уровня при продолжающемся кровотечении;
· при кровотечении III–V класса (геморрагическом шоке II–II).
Начальная доза составляет 12–15 мл/кг, повторные дозы —5–10 мл/кг. Есть данные о том, что при гипокоагуляционной фазе ДВС-синдрома эффективны дозы свежезамороженной плазмы 30 мл/кг. Скорость трансфузии свежезамороженной плазмы — не менее 1000–500 мл/ч, при стабилизации коагуляционных показателей скорость уменьшают до 300–500 мл/ч. Цель применения свежезамороженной плазмы — нормализация АЧТВ. Желательно использовать свежезамороженную плазму, прошедшую лейкоредукцию.
Криопреципитат. Криопреципитат, содержащий фибриноген и фактор VIII, показан как дополнительное средство лечения нарушений гемостаза при содержании фибриногена 1 г/л. Обычная доза составляет 1–1,5 ЕД/10 кг (8 – 10 пакетов). Цель — повышение концентрации фибриногена.
Тромбоконцентрат. Возможность трансфузии тромбоцитов рассматривают в следующих случаях:
· содержание тромбоцитов менее 50 000/мм3 на фоне кровотечения;
· содержание тромбоцитов менее 20–0 000/мм3 без кровотечения;
· при клинических проявлениях тромбоцитопении или тромбоцитопатии (петехиальная сыпь).
Одна доза тромбоконцентрата повышает уровень тромбоцитов примерно на 5000/мм3. Обычно применяют 1 ЕД/10 кг (5– 8 пакетов).
Антифибринолитики. Транексамовая кислота и апротинин ингибируют активацию плазминогена и активность плазмина. Показание для применения антифибринолитиков — патологическая первичная активизация фибринолиза. Для диагностики этого состояния используют тест на лизис эуглобулинового сгустка с активизацией стрептокиназой или 30-минутный лизис при тромбоэластографии.
Концентрат антитромбина III. При снижении активности антитромбина III менее 70% показано восстановление противосвёртывающей системы с помощью переливания свежезамороженной плазмы или концентрата антитромбина III. Активность антитромбина III необходимо поддерживать в пределах 80–00%.
Рекомбинантный фактор VIIа. Рекомбинантный активированный фактор VII был разработан для лечения эпизодов кровотечения у пациентов с гемофилией A и B. В качестве эмпирического гемостатика препарат успешно применяют при различных состояниях, связанных с неконтролируемыми тяжёлыми кровотечениями. В связи с недостаточным количеством наблюдений, окончательно не определена роль рекомбинантного фактора VII A в лечении акушерских кровотечений. Препарат может быть использован после стандартных хирургических и медикаментозных средств остановки кровотечения.
Условия применения:
· Hb 70 г/л, фибриноген 1 г/л, тромбоциты 50 000/мм3;
· pH 7,2 (коррекция ацидоза);
· согревание пациентки (желательно, но не обязательно).
Возможный протокол применения (по Собешчик и Бреборович):
· первоначальная доза — 40–60 мкг/кг внутривенно;
· при продолжении кровотечения — повторные дозы по 40–60 мкг/кг 3–4 раза через 15–30 мин;
· при достижении дозы 200 мкг/кг и отсутствии эффекта необходимо проверить условия для применения;
· только после проведения коррекции может быть введена следующая доза 100 мкг/кг.
Поддержание температурного, кислотно-основного и электролитного баланса:
Гипотермия нарушает функцию тромбоцитов и снижает скорость реакций каскада свёртывания крови (10% на каждый 1 °С снижения температуры тела). Кроме того, ухудшается состояние сердечно-сосудистой системы, транспорт кислорода (смещение кривой диссоциации Hb — О2 влево), элиминация лекарств печенью. Крайне важно согревать как внутривенные растворы, так и пациентку. Центральную температуру необходимо поддерживать близкой к 35 °С. При интенсивной терапии необходимо избегать гиперкапнии, гипокалиемии, гипокальциемии, перегрузки жидкостью и излишней коррекции ацидоза бикарбонатом натрия.
Адреномиметики при шоке применяют по следующим показаниям:
· кровотечение произошло во время действия регионарной анестезии и симпатической блокады;
· необходимо время для установки дополнительных внутривенных линий;
· вследствие кардиодепрессорного влияния продуктов ишемии тканей развился гиподинамический гиповолемический шок.
Параллельно с восполнением ОЦК возможно болюсное внутривенное введение 5–50 мг эфедрина, 50–200 мкг фенилэфрина или 10–100 мкг эпинефрина. Титровать эффект лучше путём внутривенной инфузии: допамин — 2–10 мкг/(кг´мин) или более, добутамин — 2–10 мкг/(кг´мин), фенилэфрин — 1–5 мкг/(кг´мин), эпинефрин — 1–8 мкг/мин.
Применение данных препаратов усугубляет риск сосудистого спазма и ишемии органов, но оправданно в критической ситуации.
Послеоперационная терапия:
После остановки кровотечения интенсивную терапию продолжают до восстановления адекватной перфузии тканей.
Цели проводимой терапии:
· систолическое АД 100 мм рт.ст. (при предшествующей АГ 110 мм рт.ст.);
· содержание Hb и уровень Ht, достаточные для транспорта кислорода;
· нормализация гемостаза, электролитного баланса, температуры тела (36 °С);
· диурез 1 мл/(кг´ч);
· увеличение сердечного выброса;
· обратное развитие ацидоза, снижение содержания лактата до нормальных значений.
Проводят профилактику, диагностику и лечение возможных проявлений ПОН.
|
|
|
