Вопрос №2. Наружный эндометриоз.

Эндометриоз - разрастание ткани, сходной по морфологическому строению с эндометрием, за пределами обычной его локализации, т.е. за пределами полости матки.

Наиболее часто эндометриоз обнаруживают у женщин детородного возраста, где частота этого заболевания колеблется в пределах 17-80%. Однако сведения о распространенности эндометриоза базируются на данных оперативных вмешательств, так что истинная частота этого заболевания остается неизвестной.

Эндометриоз принято подразделять на наружный и внутренний.

• Наружный эндометриоз - заболевание, характеризующееся наличием эндометриоидных поражений за пределами матки. Наружный эндометриоз, в свою очередь, подразделяют на наружный генитальный, характеризующийся наличием поражений наружных половых органов, влагалища, влагалищной части шейки матки, яичников, маточных труб, брюшины малого таза, и наружный экстрагенитальный — поражение различных органов, кроме половых.
• Внутренний эндометриоз (аденомиоз) - заболевание, при котором эндометриоидная ткань поражает тело матки, перешеек маточной трубы, интерстициальные отделы маточных труб.

Наружный эндометриоз и аденомиоз в последние годы рассматривают как два самостоятельных заболевания.
Это связано с тем, что аденомиоз развивается из базального слоя эндометрия, тогда как наружный эндометриоз - продукт распространения клеток функционального слоя эндометрия за пределы их нормальной локализации. Особенности генеза наружного эндометриоза и аденомиоза, в свою очередь, обусловливают различные методы диагностики, профилактики и лечения этих заболеваний.

ПАТОГЕНЕЗ
Механизм происхождения и развития эндометриоза до настоящего времени не выяснен. Существует три группы теорий.

1. Эмбриональные и дизонтогенетические полагают, что эндометриоз развивается из смещённых в процессе эмбриогенеза участков зародышевого материала, формирующих половые органы женщины.

2. Согласно метапластической теории эндометриоз развивается вследствие метаплазии эмбриональной брюшины илицеломического эпителия под влиянием гормональных нарушений, хронического воспаления и механической травмы.

3. Транспортные теории предполагают, что эндометриоз возникает в результате переноса клеток эндометрия через маточные трубы в брюшную полость, а также гематогенным и лимфогенным путями механического переноса в отдельные органы и ткани. Эта группа теорий в настоящее время имеет наибольшее число сторонников, так как объясняет возникновение эндометриоза любой локализации.

Жалобы и объективное обследование:
Ведущий клинический признак наружного генитального эндометриоза у женщин с бесплодием - болевой синдром.

Наиболее частые симптомы эндометриоза следующие:

• Дисменорея (болезненные менструации)
• Диспареуния (боли при половом акте)
• Тазовые боли.

Наиболее часто встречаемые признаки, характеризующие наружный генитальный эндометриоз у женщин с бесплодием:

• возникновение болевого синдрома с периода менархе (83%);
• усиление болей с течением времени (99%);
• первичное бесплодие (71,3%);
• отсутствие эффекта от противовоспалительного лечения (69,5%).

Математическая обработка полученных результатов позволила вычислить статистическую вероятность выявления эндометриоза у женщин при наличии бесплодия и регулярный менструальный цикл для каждого признака в отдельности и при их случайном сочетании:

отсутствие эффекта от противовоспалительной терапии свидетельствует о наличии наружного генитального эндометриоза в 70% случаев;

• первичное бесплодие — в 70,7%;
• начало болевого синдрома с возраста менархе — в 83,3% случаев;
• прогрессирующее усиление болей с течением времени — в 91,3% случаев.

Ультразвуковое исследование:

Из неинвазивных инструментальных методов диагностики наиболее общедоступный и надёжный метод при обследовании пациенток с бесплодием — УЗИ с помощью влагалищного датчика. И хотя трансвагинальное ультразвуковое сканирование не позволяет выявить поверхностные гетеротопии эндометриоза на брюшине малого таза, диагностика эндометриоидных кист яичников может быть осуществлена с точностью до 94%. Метод позволяет точно определять размеры, формы и локализацию кист, а также даёт возможность обнаружить в малом тазу опухолевидные образования, не определяющиеся при пальпации.
Лапароскопия:
Наиболее точным методом диагностики наружного эндометриоза в настоящее время считают метод прямой визуализации органов малого таза, предпочтительно в условиях лапароскопии, позволяющий визуализировать эндометриоидные гетеротопии, уточнить характер поражений и степень распространения патологического процесса.

Для обеспечения более полной оценки состояния органов малого таза следует проводить осмотр по или против часовой стрелки, начиная с переднематочного пространства. Далее осматривают придатки: трубу и яичник, передний и задний листки широкой связки матки, крестцово-маточные связки, брюшину позадиматочного пространства. Придатки с противоположной стороны оценивают аналогичным образом. Также осматривают брюшину, покрывающую матку: отмечают количество, размеры (диаметр) и расположение эндометриоидных гетеротопий, а также сопутствующих эндометриозу спаек.

При лапароскопии эндометриоидные гетеротопии выглядят как округлые или неправильной формы образования чёрного, тёмно-синего, тёмно-коричневого цвета, окружённые белёсыми звёздчатыми рубцами. Наиболее частая локализация эндометриоидных гетеротопии — крестцово-маточные связки, задние листки широких связок матки, брюшина позадиматочного пространства, яичники. К наиболее редким локализациям наружного генитального эндометриоза следует отнести круглые связки матки и маточные трубы.

ЛЕЧЕНИЕ
Лечение наружного генитального эндометриоза относят к одной из сложных и нерешённых проблем. В клинике женского бесплодия, исходя из эмпирических данных, а также теоретических предпосылок о патогенезе наружного генитального эндометриоза и бесплодия при этом заболевании, наиболее эффективным считают комбинированный метод лечения, состоящий из двух этапов.

Первый этап - хирургическая деструкция очагов эндометриоза, выступающих пусковым механизмом для развития феноменов, приводящих к снижению генеративной функции. Разрушение эндометриоидных гетеротопий позволяет разорвать поддерживаемый ими порочный круг.

Второй этап заключается в приведении в неактивное состояние эутопического эндометрия, являющегося постоянным источником образования эндометриоидных гетеротопий, и, соответственно, провоцирующего механизмы, приводящие к бесплодию. Лечебное воздействие направлено на прекращение поступления жизнеспособных клеток эндометрия в брюшную полость в течение периода времени, достаточного для ликвидации или уменьшения нарушений иммунного статуса как основного механизма возникновения и развития наружного генитального эндометриоза.

Поэтому наиболее обоснованным следует считать двухэтапное лечение, состоящее из хирургической деструкции эндометриоидных гетеротопий с последующим назначением препаратов, блокирующих функции яичников.

Подозрение на наружный генитальный эндометриоз:

• Лапароскопия с необходимым объёмом оперативного вмешательства (термодеструкция очагов эндометриоза, разделение сращений, удаление кистозных образований);
• Лекарственная терапия в течение 6 месяцев (предпочтительно депо-аналоги Гн-РГ, даназол);
• Наблюдение в течение 12 месяцев;
• При отсутствии беременности — экстракорпоральное оплодотворение.

БИЛЕТ №8