 |
Лекарственная устойчивость к противотуберкулезным препаратам
|
|
|
|
По классификации ВОЗ (1998) МБТ могут быть: монорезистентные — к одному противотуберкулезному препарату;полирезистентные — к двум и более противотуберкулезным препаратам, но не к сочетанию изониазида и рифампицина (самые эффективные лекарства, обладающие бактерицидным действием на МБТ);множественно-лекарственно-резистентные — как минимум к сочетанию изониазида и рифампицина. По клинической классификации В.Ю. Мишина больных, выделяющих МБТ, делят на четыре группы: больные, выделяющие МБТ, чувствительные ко всем противотуберкулезным препаратам; больные, выделяющие МБТ, устойчивые к одному противотуберкулезному препарату;больные, выделяющие МБТ, устойчивые к двум и более противотуберкулезным препаратам, но не к сочетанию изониазида и рифампицина;больные, выделяющие множественно-устойчивые МБТ как минимум к изониазиду и рифампицину.
2. .Дифференциальная диаг-ка туберкулемы легких Проводят с забол-ми,сопровождающимися образов-м в легких округлых образов-й,т.е.доброкач и злокач опухолей.Это периферич рак,гамартохондрома,ретенционная или эхинококковая киста,карциноид.Выявл-е такой патологии служит показанием к бронхоскопии с катетеризацией и взятием материала с последующ гистологич,цитологич и бактериологич исслед-м.
Билет
1.Химиотерапии больных туберкулезом. Основные принципы химиотерапии.
Режим химиотерапии — это выбор оптимальной комбинации противотуберкулезных препаратов, их доз, путей введения и продолжительности. При этом учитывают: частоту и характер лекарственной чувствительности МБТ к противотуберкулезным препаратам; эпидемиологическую опасность (заразность) больного: обнаружение МБТ в мокроте методом микроскопии и посева на питательные среды; характер заболевания (впервые выявленный случай, рецидив, хроническое течение);распространенность и тяжесть специфического процесса; лекарственную устойчивость МБТ; нормализацию клинических и функциональных нарушений; прекращение бактериовыделения: исследование методом микроскопии мазка и посева мокроты на питательные среды; инволюции локальных изменений в легких: рассасывание очагов инфильтрата и закрытие каверн. Режим химиотерапии может быть стандартным или индивидуальным: стандартный режим проводят комбинацией самых эффективных противотуберкулезных препаратов с учетом того, что данные определения лекарственной чувствительности МБТ по непрямому методу абсолютных концентраций становятся известными только через 2,5—3 мес; индивидуальный режим проводят комбинацией препаратов, к которым сохранилась лекарственная чувствительность МБТ, после получения данных микробиологического исследования по непрямому методу абсолютных концентраций.I режим назначают впервые выявленным больным туберкулезом легких и выделением МБТ, обнаруженных при микроскопии мокроты, и впервые выявленным больным распространенными
|
|
|
Четырех основных противотуберкулезных препаратов: изониазида, рифампицина, пиразинамида, этамбутола или стрептомицина (2 HRZE/S). Показанием для фазы продолжения терапии является прекращение бактериовыделения по микроскопии мокроты и положительная клинико-рентгенологическая динамика процесса в легких. При сохранении чувствительности МБТ к основным противотуберкулезным препаратам лечение продолжается 4 мес (120 доз) изониази- дом и рифампицином (4 HR) как ежедневно, так и в интермиттирующим режиме три раза в неделю. Альтернативным режимом в фазе продолжения лечения является использование изониазида и этамбутола в течение 6 мес.
Различительная х-ка по строению туберкулем
|
|
|
а) инфильтративно-пневмоническая (явл-ся результатом обратного разв-я инфильтративного туб-а и имеет фиброз капсулу,окружающую очаги казеоза)
б) солитарная (в виде одного очага,имеет гомогенную стр-ру,в которой выявл-ся тень предшествующих альвеол стр-р лег тк и казеоза,окруженную фиброз капсулой)
в) слоистая (концентрич располож-е казеоз масс,чередующихся со слоями фиброз волокон,что говорит о волнообраз чередовании периодов заживления и прогрессир-я проц)
г) конгломератная (из неск казеоз фокусов,объединенных единой капсулой)
д) псевдотуберкулемы (образ-ся при заполнении каверны казеозн массами при облитерации дренирующего бронха)
Билет
1. Региональный режим химиотерапии больных туберкулезом II режим(региональный) применяют у больных с высоким риском развития лекарственной устойчивости МБТ.К тем препаратам добавляется канамицина (амикацина), фторхинолона или протионамида
III режим изониазид, рифампицин, пиразинамид и этамбутол (2 HRZE)
В соответствии с эпидемиологическими показателями региональной и индивидуальной лекарственной устойчивости МБТ и на основании многоцентровых рандомизированных клинических исследований разработаны региональный и индивидуализированный (индивидуальный) режимы химиотерапии больных туберкулезом легких. Региональный режим химиотерапии устанавливают на основании исследования лекарственной устойчивости МБТ, в том числе МЛУ, у различных групп больных туберкулезом легких за прошлый год. 2 режима химиотерапии: • для регионов и стран при уровне первичной МЛУ МБТ менее 5%; •для регионов и стран при уровне первичной МЛУ МБТ более 5%.
МЛУ МБТ менее 5% в интенсивной фазе лечения рекомендуется применять режим химиотерапии из комбинации четырех противотуберкулезных препаратов — изониазида, рифампицина, пиразинамида и этамбутола (стрептомицина).
МЛУ МБТ более 5% в интенсивной фазе лечения рекомендуется назначать режим химиотерапии из комбинации шести противотуберкулезных препаратов — изониазида, рифампицина, пиразинамида, этамбутола, канамицина (амикацина) и препарата из группы фторхинолонов (офлоксацина или левофлоксацина).
Туберкулема легких
|
|
|
Клин форма туб-а,объединяющая инкапсулир казеоз фокусы более 1 см в диаметре,с длительным и малосимптомным теч-м.
Патогенез и патоморф-я: крупный очаг казеоза,чаще один.Виды:а) инфильтративно-пневмоническая (явл-ся результатом обратного разв-я инфильтративного туб-а и имеет фиброз капсулу); б) солитарная (гомогенная стр-ра,в которой можно выявить тень альвеол стр-р лег тк и казеоза,окруженную фиброз капслой); в) слоистая (концентрич располож-е казеоз масс,чередующихся со слоями фиброз волокон); г) конгломератная (из неск казеоз фокусов,объединенных единой капсулой).Заживление выраж-ся в гиалинизации фиброз капсулы и краевом обызвествлении.При прогрессир-и процесса казеоз расплавл-ся,распад-ся и выдел-ся через бронх и образ-ся серповид каверна.Также может приводить к раз-ю казеоз пневмонии,диссеминир и фибр-каверноз туб-а.
Клиника:туберкулемы со стабильным теч-м протек бессимптомно;при прогессир-и образ-ся полость распада(симптомы интокс,кашель с мокротой,кровохарканье).В анализе крови лейкоцитоз,лимфопения,ускорение СОЭ.
Рентген:в фазе стабилизации-фокусная тень круглой формы с четкими и ровными контурами; при конгломератной туберкулеме края волнистые.Вокруг тени туберкулемы фиброз изм-я и плотные очаги.Сама стр-ра туберкулемы может быть однородной или с участками уплот-я и обызвествл-я.При обострении туберкулема увел-ся,контуры нечеткие из за перифок восп-я,дорожки к корню легкого.Усил-ся лег рисунок.При распаде возник серповид деструкция или округлая полость в центре образ-я.
Диагностика:флюорография при проф осмотрах,КТ.Диф диаг с: периферич раком,ретенционной или эхиноккоковой кистой,карциноидом.Выявление такой патологии явл-ся показанием к бронхоскопии с взятием биопсии для бактериологич,цитологич,гистологич исслед-й.
Лечение:по 3 стандартному режиму химиотерапии-в течение 2 мес изониазид,
рифампицин,пиразинамид,этамбутол,далее в теч 4-6 мес изониазид,рифампицин или этамбутол.
Билет
1. IV режим(индивидульный) получают больные туберкулезом легких, выделяющее множественно лекарственно-устойчивые МБТ. Перед началом химиотерапии необходимо обязательно уточнить лекарственную чувствительность МБТ
|
|
|
75. Индивидуальный режим химиотерапии больных туберкулезом. Индивидуальный режим химиотерапии больных туберкулезом назначают при выявлении конкретной лекарственной устойчивости МБТ ко всем противотуберкулезным препаратам по непрямому микробиологическому методу посева мокроты или в системе ВАСТЕС.Используется комбинация как минимум из пяти противотуберкулезных препаратов, чувствительность МБТ к которым сохранена. Основной курс лечения составляет не менее 18—20 мес. В 2012 г. в США и ЮАР создан новый высокоэффективный режим химиотерапии, включающий комбинацию трех противотуберкулезных препаратов — бедаквилина, пиразинамида и моксифлоксацина (препарат из группы фторхинолонов) и позволяющий в течение двух недель добиться прекращения выделения МБТ у 99% впервые выявленных больных туберкулезом легких (в том числе в сочетании с ВИЧ-инфекцией) при высоком уровне региональной первичной МЛУ.
2. Дифференциальная диагностика казеозной пневмонии
Диф. диаг казеозной пневмонии нужно проводить с неспециф пневмонией. Эти забол-я имеют одинаковые клин проявления, особенно сначала (острое бурное начало, тяж сост больного, фебрильная температура тела, боль в груди, кашель с мокротой).На рентгенограмме при неспециф пневмонии и казеозной пневмонии на начальном этапе видно однородное затемнение соответствующей доли легкого. Лейкоцитоз и СОЭ при казеозной, как и при неспециф пневмонии, достигают высоких цифр (19-20 х 109 / л 40-70 мм / ч). Обязательным признаком казеозной пневмонии является выраженная лимфопения. У больного с каз пневмонией лицо бледное, а при пневмонии отмечается румянец на щеках;t тела интермиттирующая, а при плевропневмонии стабильная;озноб не характерен для каз пневмонии;аускультативно отмеч-ся большое кол-во разнокалиберных влажных хрипов,отсутствует крепитация;рентгенологически каз пневм-я — локализация в верхней части. Тень неоднородной структуры, без четких контуров с наличием полостей распада, по периферии и в другом легком — очаги бронхогенного обсеменения; неспециф пневмония редко выходит за пределы своей доли;диагноз подтверждается обнаружением МБТ в мокроте;при пневмонии сост больного улучшается под влиянием антибиотиков широкого спектра действия.
|
|
|
