 |
Лабораторно-инструментальная диагностика
|
|
|
|
1. Общий анализ крови обнаруживает лейкоцитоз со сдвигом лейкоформулы влево или умеренную лейкопению, увеличение СОЭ до 50-70 мм/счас, тромбоцитопению и нормохромную анемию, обусловленную токсическим угнетением костного мозга. Повышение СОЭ сохраняется до 6 месяцев.
2. Биохимический анализ крови выявляет выраженную диспротеинемию со снижением содержания альбуминов и увеличением а2 и γ- глобулинов. Повышается содержание фибриногена, серомукоида, С-реактивного белка. Определяются положительные осадочные пробы – формоловая, сулемовая, тимоловая. У 50% больных обнаруживается ревматоидный фактор.
3. Посев крови «на стерильность» может явиться решающим в подтверждении диагноза ИЭ и выборе адекватной антибактериальной терапии. Для получения достоверных результатов забор крови должен проводиться в течение первых 24-48 часов до начала антибактериальной терапии или после кратковременной (на 3 дня) отмены антибиотиков, с соблюдением всех правил асептики и антисептики путем пункции вены или артерии. Из вены берут 5-10 мл крови в2 флакона с питательными средами и немедленно отправляют в лабораторию.
При остром ИЭ кровь берут на высоте лихорадки как минимум трижды с интервалом в 1 час, при подостром течении ИЭ троекратный забор крови проводят в течение 24 часов. Если через 2-3 суток рост флоры не получен, рекомендуется провести посев еще 2-3 раза. При выявлении возбудителя определяют его чувствительность к антибиотикам.
4. Электрокардиография может выявить признаки миокардита. Тромбоэмболия в коронарные артерии сопровождается ЭКГ-признаками инфаркта миокарда, тромбоэмболия в легочную артерию (ТЭЛА) – признаками острой перегрузки правого желудочка.
|
|
|
5. Эхокардиография во многих случаях позволяет выявить прямые признаки ИЭ – вегетации на клапанах, если их размеры превышают 2-3мм, оценить их форму, величину и подвижность.
Выявляются также разрывы сухожильных хорд, перфорация створок клапанов, клапанные пороки сердца.
Критерии диагностики
В настоящее время наибольшее распространение в клинической практике получили Duke- критерии, диагностики ИЭ, разработанные Службой эндокардита Университета Дюка (США)в 2000 г.
Большие критерии:
1. Положительная гемокультура: наличие типичных для возбудителей в двух и более пробах крови, взятых с интервалом 12 часов, или в трех и более пробах крови, взятых с интервалом не менее 1 часа.
2. Эхокардиграфические признаки поражения эндокарда: подвижные вегетации на створках, прилегающих участках или на имплантированных клапанах, абсцесс фибринозного кольца, появление клапанной регургитации.
3. Патоморфологические признаки ИЭ при гистологическом исследовании вегетаций, эмболов (во время оперативного вмешательства).
Малые критерии:
1. Наличие заболевания сердца, предрасполагающего к развитию ИЭ, или внутривенное введение наркотиков.
2. Лихорадка выше 380.
3. Сосудистые симптомы: тромбоэмболии крупных артерий, септический инфаркт легкого, микотические аневризмы, геморрагии.
4. Иммунные проявления: гломерулонефрит, узелки Ослера, пятна Рота, ревматоидный фактор.
5. Положительная гемокультура, не соответствующая большому критерию.
6. Эхокардиографические изменения, не соответствующие большому критерию (утолщение клапанных створок и др.).
7. Характерные изменения общего и биохимического анализов крови.
Диагноз ИЭ считается установленным, если присутствуют:
- 2 больших критерия или
- 1 большой и 3 малых критерия, или
- 5 малых критериев.
Дифференциальный диагноз ИЭ проводится: с острой ревматической лтихорадкой, системной красной волчанкой, системные васкулитами, лимфопролиферативными заболеваниями, злокачественными новообразованиями, инфекциями мочевыводящих путей, туберкулезом и др.
|
|
|
Лечение
При подозрении на ИЭ показана немедленная госпитализация для обследования и лечения.
Основные принципы лечения:
1. Основа лечения ИЭ- непрерывная антибактериальная терапия длительностью не менее 4-6 недель. Назначают антибиотики, активные в отношении вероятных и установленных возбудителей болезни.
2. Применяют антибактериальные средства бактерицидного действия, комбинируя их с учетом взаимного синергизма.
3. Для создания высокой концентрации антибиотиков в глубине вегетаций предпочтительно внутривенное введение препаратов.
4. Антибактериальная терапия прекращается при нормализации температуры тела и лабораторных показателей, отрицательных результатах посева крови, исчезновении клинических признаков активности ИЭ.
5. При неэффективности консервативного лечения в течение 4-х недель показано хирургическое лечение.
Антибактериальная терапия начинается незамедлительно после взятия крови для бактериологического исследования.
Различают эмпирическую терапию, назначаемую до идентификации гемокультуры, и терапию ИЭ установленной этиологии (положительная гемокультура).
Несмотря на появление в последнее время высокоэффективных антибактериальных препаратов широкого спектра действия, лечение ИЭ остается чрезвычайно трудной задачей в связи с появлением высоковирулентных, резистентных к терапии штаммов возбудителей, снижением иммунологической реактивности больных и др. К наиболее часто используемым для лечения ИЭ антибактериальным средствам с бактерицидным действием относятся:
· ингибиторы синтеза клеточной стенки бактерий – β-лактамы (пенициллины, цефалоспорины, карбопенемы);
· ингибиторы синтеза белка (аминогликозиды, рифампицин);
· ингибиторы синтеза нуклеиновых кислот (фторхинолоны).
До установления возбудителя ИЭ проводится эмпирическая антибактериальная терапия, включающая:
- внутривенные инъекции бензилпенициллина по 12-24 млн ЕД в сутки 4 недели, в первые 2 недели – в сочетании с гентамицином по 80г 2-3 раза в сутки (внутривенно или внутримышечно) или
|
|
|
- внутривенные инъекции ампициллина/сульбактама по 12г в сутки 4 недели и гентамицина по 80 мг 2-3 раза в сутки (2 недели). Указанные схемы являются достаточно эффективными при наиболее частом стрептококковом ИЭ.
Во всех схемах лечения ИЭ гентамицин и другие аминогликозиды применяются не более 14 дней (из-за высокой нефро- и ототоксичности) пациентам не старше 65 лет с енормальным уровнем креатинина крови и без нарушений функций слухового нерва. Иногда практикуют прерывистый курс лечения, когда чередуют два недельных курса лечения гентамицином с недельным перерывом (для предупреждения токсического действия препарата).
При идентификации возбудителя выбор антибиотика определяется чувствительностью к нему инфекционного агента.
При стрептококковом ИЭ наряду с вышеуказанными схемами применяют в/в не менее 4 недель:
· цефтриаксон по 2г 1 раз в сутки + гентамицин по 80 мг 2 раза в сутки (2 недели) или
· ванкомицин (при аллергии к β-лактамам или устойчивости флоры к пенициллинам) по 1 г внутривенно капельно 2 раза в сутки 4 недели.
При энтерококковом ИЭ применяют внутривенно в течение 4-6 недель:
· бензилпенициллин по 18-24 млн ЕД в сутки + гентамицин по 80 мг 3 раза в сутки (2 недели) или
· ампициллин /сульбактам по 12г в сутки + гентамицин (2 недели), или
· ванкомицин (при аллергии или устойчивости флоры к пенициллинам) по 1 г внутривенно капельно 2 раза в сутки + гентамицин.
При пенициллиноустойчивой стрептококковой или энтерококковой гемокультуре пенициллины и цефалоспорины обязательно комбинируют с гентамицином или применяют ванкомицин.
При стафилококковом ИЭ применяют внутривенно в течение 4-6 недель:
· оксациллин по 8-12г в сутки + гентамицин по 80мг 3 раза в сутки (2 недели) или
· цефотаксин по 2г 3 раза в сутки + гентамицин, или
· ванкомицин (при аллергии к β-лактамам) по 1г внутривенно капельно 2 раза в сутки.
При ИЭ протезированного клапана комбинируют в течение 6-8 недель: оксациллин, рифампицин (300 мг/сутки) и гентапмицин.
|
|
|
При грамотрицательной гемокультуре используют в течение 4-6 недель следующие в течение 4-6 недель следующие препараты:
· цефалоспорины III поколения (цефтриаксон, цефотаксим, цефтазидим) + амикацин по 0,5г 2 раза в сутки 2 недели или
· тиенам по 0,5г 4 раза в сутки + амикацин, или
· циппрофлоксацин по 400 мг внутривенно капельно 2 раза в сутки.
При грибковом ИЭ назначают в течение 6 недель:
· амфотерицин В в дозе 0,5-0,7 мг/кг 1 раз в сутки внутривенно капельно + флуконазол 400 мг внутрь 1 раз в сутки.
Подбор антибактериальной терапии у больных ИЭ с отрицательной гемокультурой значительно труднее, а прогноз заболевания хуже, чем при ИЭ с известным возбудителем.
|
|
|
