 |
Лабораторно – инструментальная диагностика.
|
|
|
|
1. Общий анализ крови может выявить признаки острой постгемор рагической анемии при разрыве аневризмы аорты.
2. Биохимический анализ крови выявляет признаки нарушений липидного обмена. Определяют общее количество холестерина и триглицеридов в плазме крови, содержание холестерина ЛПНП и ЛПВП, вычисляют коэффициент атерогенности, определяющий степень риска развития и прогрессирования атеросклероза.
Ниже (табл.5) приведено оптимальное содержание различных фракций липидов в плазме крови (Европейские рекомендации, 2003):
Таблица 5
Оптимальное содержание липидов в плазме крови
| Фракции липидов | Содержание у здоровых лиц (моль/л) | Содержание при ИБС, атеросклерозе периферических артерий, аневризме аорты, сахарном диабете (моль/л) |
| Общий холестерин (ХС) | <5,0 | <4,5 |
| Триглицериды | <1,7 | <1,7 |
| ХС ЛПНП | <3,0 | <2,5 |
| ХС ЛПВП у мужчин | >1,0 | >1,0 |
| ХС ЛПВП у женщин | >1,2 | >1,2 |
Содержание липидов, превышающее указанный уровень, считается атерогенным. Выделяют погранично высокий уровень холестерина (5,0 – 6,2 ммоль/л) и триглицеридов (1,7 – 2,3 ммоль/л). Содержание холестерина, превышающее 6,2 ммоль/л, расценивается как гиперхолестеринемия, а концентрация триглицеридов, превышающая 2,3 ммоль/л – гипертриглицеридемия.
Коэффициент атерогенности (по А.Н. Климову, 1977) рассчитывается по следующей формуле:
К = общий холестерин – холестерин ЛПВП
холестерин ЛПВП
У здоровых лиц коэффициент атерогенности не превышает 3 – 3,5. Вероятность развития атеросклероза невелика при коэффициенте <3. При показателях 3,5 – 4 риск атеросклероза умеренный, а более 4 – высокий.
Согласно классификации D. Fredrikson (1965) и ВОЗ, все гиперлипидемии (ГЛП) подразделяют на 5 типов:
|
|
|
Таблица 6
Классификация гиперлипидемии (ВОЗ)
| Типы ГЛП, частота (%) | Общий холестерин | ЛПНП | Триглицериды | Другие липиды | Атеро генность |
| Ι <1% | Повышен | Понижен или в норме | Повышены или в норме | Повышены хиломикроны | Отсутствует |
| ΙΙ А 10% | Повышен | Повышены | В норме | Высокая | |
| ΙΙ В 40% | Повышен | Повышены | Повышены | Повышены ЛПОНП | Высокая |
| ΙΙΙ <1% | Повышен | Понижены или в норме | Повышены | Повышены ЛППП | Высокая |
| ΙV 45% | Чаще в норме | В норме | Повышены | Повышены ЛПОНП | Умеренная* |
| V 5% | Повышен | В норме | Повышены | Повышены хиломикроны и ЛПОНП | Низкая |
*ΙV фенотип является атерогенным, если ему сопутствует низкая концентрация ЛПВП, а также другие метаболические нарушения (гипергликемия, инсулинорезистентность, нарушенная толерантность к глюкозе).
Наиболее атерогенными считаются типы ΙΙ, ΙΙΙ и ΙV, для которых характерно повышение содержания ЛПНП и ЛПОНП, насыщенных холестерином и триглицеридами.
Наряду с исследованием липидного спектра крови больного, определяется состояние системы гемостаза (коагулограмма).
2. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки в прямой и левой боковой проекции позволяет диагностировать расширение, удлинение, кальциноз стенок аорты, а также ее аневризматические выпячивания.
3. Ангиография – ретгеноконтрастный методисследования аорты, коронарных и других артерий и полостей сердца. Это обследование проводится преимущественно в кардиохирургических клиниках при решении вопроса о показаниях и объеме оперативного лечения. Для катетеризации левых камер сердца и аорты специальный катетер вводят в бедренную или плечевую артерии и продвигают под рентгенологическим контролем по направлению к сердцу. Селективное контрастирование аорты (аортография), коронарных артерий (коронарография), почечных артерий (ренография) и других позволяет выявить аневризматическое расширение аорты, деформацию и уменьшение просвета сосудов при формировании атеросклеротических бляшек.
|
|
|
4. Ультразвуковое исследование магистральных сосудов в доплеровском режиме (сонных, позвоночных, бедренных и др.) позволяет выявить расширение или сужение их просвета, атеросклеротические бляшки, тромбы, аневризматические выпячивания, а также оценить скорость и характер кровотока.
5. Магнитно – резонансная томография (МРТ) с применением контрастирования выявляет морфологические изменения аорты и ее ветвей (аневризмы, стенозы, окклюзии).
Несмотря на появление в последние годы высокоинформативных методов исследования, атеросклероз диагностируют, как правило, на поздних стадиях – при появлении клинических симптомов или развитии осложнений.
Лечение атеросклероза
Основными принципами лечения атеросклероза является:
· устранение или ослабление действия управляемых факторов риска, в первую очередь – атерогенных гиперлипидемий, АГ, ожирения, курения, нарушений углеводного обмена;
· предупреждение процессов дистабилизации атеросклеротической бляшки (разрыв капсулы бляшки, кровоизлияние в бляшку, атеротромбоз), ведущих к обострению ИБС, развитию мозгового инсульта, внезапной смерти и другим осложнениям;
· своевременное хирургическое лечение, направленное на устранение стеноза или окклюзии пораженной артерии (стентирование, шунтирование и т.п.)
Лечение атеросклероза начинается с немедикаментозных методов
лечения, к которым относятся:
· рациональное диетическое питание, направленное на коррекцию нарушений липидного обмена и снижение избыточной массы тела;
· отказ от курения и злоупотребления алкоголем (не более 15-30 г. алкоголя в день);
· достаточная физическая активность (аэробные физические нагрузки без участия в соревнованиях, например, спортивная ходьба, плавание, лыжные прогулки и т.П. в течение 30 – 40 минут не реже 4 – 5 раз в неделю).
Для достижения целевого уровня содержания липидов используют гипокалорийные диеты (около 2000 ккал в сутки). Ограничивают содержание жиров за счет насыщенных жирных кислот, в большинством количестве содержат сливочное масло, говяжий, бараний и свиной жиры, пальмовое масло и др. Их потребление увеличивает содержание холестерина в гепатоцитах, что приводит к снижению синтеза ЛПН – рецепторов и нарушению утилизации циркулирующего в составе ЛПНП холестерина.
|
|
|
Вместо «атерогенных жиров» в диету включают подсолнечное и кукурузное масла, морские продукты, рыбу, содержащие моно – и поленасыщенные жирные кислоты. Модифицированное потребление жиров может снизить уровень холестерина на 0,6 ммоль/л, риск ИБС – на 20 – 40 %.
В последние годы доказана высокая гиполипидемическая активность омега – 3 – полиненасыщенных жирных кислот (эйкозопентаеновой и докозогексаеновой), содержащихся в жире рыб северных морей, в отношении уровня триглицеридов. Указанные кислоты оказывают также положительное влияние на эндотелиальную функцию сосудов и агрегацию тромбоцитов. Жирные сорта морских рыб рекомендуется тромбоцитов. Жирные сорта морских рыб рекомендуется включать в диету не реже 2 раз в неделю. Доказано, что употребление около 30 г. рыбы ежедневно или организация двух «рыбных дней» в неделю снижают смертность от ИБС на 30 – 40%. Вместо употребления рыбы можно использовать отечественный препарат эйконол, содержащий жир морских рыб и жирорастворимые витамины А.Е и Д, в капсулах по 1 г. 4 раза в день в течение 2-3 месяцев.
Резко ограничивается употребление продуктов, богатых холестерином. Его должно поступать в организм с пищей менее 300 мг. в день. Насыщенными холестерином продуктами являются и черная икра (до 300 мг. 100 г. продукта), яичный желток (200 мг.), сливочное масло (190 мг), сырокопченая колбаса (105 мг), печень трески (746 мг.) Молочные продукты должны быть обезжиренными. Так, в 200 мл. 3,2% молока или кефира содержится 29 мг холестерина, а в 200 мл. 1% молочных продуктов – в 5 раз меньше.
Рекомендуется ограничение потребления легкоусвояемых углеводов (сахар, варенье, конфеты, мед), замена их несладкими фруктами и ягодами, овощами и зеленью. Диетами должна включать достаточное количество растительной клетчатки (отруби, бобовые, капуста, морковь, яблоки, овсяные хлопья, овощи) для нормальной работы кишечника и выделения из организма желчных кислот с калом.
|
|
|
Количество белков в суточном рационе не меняется. Из мясных продуктов рекомендуют постную говядину, телятину, белое мясо курицы или индейку без кожи. При кулинарной обработке следует избегать жарения (тушить, запекать, отваривать).
Показана так называемая «средиземноморская диета». основанная на употреблении овощей, фруктов, грибов, рыбы и птицы.
Отсутствие эффекта после 6 месяцев гиполипидемической диеты (не достижение целевого уровня содержания липидов) у лиц без клинических проявлений атеросклероза является основанием для назначения медикаментозной гиполипидемической терапии. Пациентам с клиническими проявлениями атеросклероза, особенно при наличии сахарного диабета, гиполипидемическая терапия назначается при отсутствии эффекта от диеты на протяжении 6-12 недель или одновременно с ней.
Медикаментозное лечение
В настоящее время используются следующие группы гиполипидемических препаратов:
Статины.
|
|
|
