Особенности психических нарушений при отдельных соматических заболеваниях

Следует помнить, что далеко не каждый психоз,развившийся во время соматического заболевания, является симптоматическим. Соматическое заболевание нередко провоцирует манифестацию эндогенных психозов.

Этиология и патогенез

Поскольку в рамках данной темы речь идет о симптоматических
психических расстройствах, вопрос этиологии не требует отдельного
рассмотрения (первопричиной психических нарушений является наличие
соматического заболевания)

Патогенез психических нарушений при соматических и эндокрин­ных заболеваниях сложен и складывается из одновременного влияния множества факторов. Среди таких патогенетических звеньев можно отме­тить следующие:

1. Общая интоксикация.

2. Нарушения обмена (накопление токсинов, гипоксия, гаперкапния и др).

3. Сосудистые нарушения (дисциркуляция, ишемия).

4. Непосредственное влияние на мозг гормональных сдвигов.

5. Недостаточность функций пораженных органов и систем.

6. Непосредственное поражение мозга (отек, органическое пораже­ние мозговой ткани).

Кроме того, необходимо учитывать, что действие этих факторов реа­лизует существующую в организме конституционально-генетичекую пред­расположенность к формированию тех или иных психопатологических со­стояний, которая складывается: из наследственной готовности и предраспо­ложения, приобретенного под влиянием ранее воздействовавших вредностей (хронические соматические и инфекционные заболевания, алкоголизм).

Особенности психических нарушений при отдельных соматических заболеваниях

В клинической картине симптоматических психических нарушений помимо общих проявлений, свойственных всем соматическим и эндок­ринным заболеваниям и интоксикациям, обнаруживаются некоторые осо­бенности, типичные для отдельных соматических болезней или эндокринопатий. Здесь приводится краткое описание особенностей симптомати­ческих психических расстройств при некоторых отдельных болезнях.

Ишемическая болезнь сердца. На протяжении многих лет считалось, что эмоциональное расстройство предрасполагает к ишемической болезни сердца. Идеи подобного рода трудно проверить, так как только проспек­тивные исследования позволяют отделить психологические факторы, имевшие место до развития сердечного заболевания, от психологических последствий, обусловленных воздействием самой болезни. В исследованиях, проведенных в 80-е годы, внимание концентрировалось на нескольких группах возможных факторов риска, включающих хроническое эмоцио­нальное расстройство, социально-экономические трудности, переутомление или другие постоянно действующие в течение длительного времени агрессоры, а также паттерн поведения типа А. В наибольшей степени доказано значение последнего из названных факторов - паттерна поведения типа А, для которого характерны такие основные черты, как враждебность, чрезмерное стремление к конкуренции, честолюбие, постоянное ощущение нехватки времени и сосредоточенность на ограничениях и запретах. При проведении исследований, посвященных первичной и вторичной профи­лактике, основной подход заключался в устранении таких факторов риска, как курение, неправильное питание, недостаточная физическая нагрузка.

Приступы стенокардии часто провоцируются такими эмоциями, как тревога, гнев и возбуждение. Переживаемые во время приступа ощущения порой бывают чрезвычайно пугающими, и нередко больной впоследствии становится излишне осторожным. Несмотря на все заверения врачей и воп­реки их стараниям побудить больных вернуться к обычному активному обра­зу жизни, у них может возникнуть "кардиофобия" - навязчивый страх воз­никновения приступа. Стенокардия может сопровождаться атипичной болью в груди и одышкой, которые вызваны тревогой или гипервентиляцией. Во многих случаях наблюдается определенное несоответствие между реальной способностью пациента переносить физические нагрузки, установленной с помощью объективных измерений, и предъявляемыми им жалобами на боль в груди и ограничение активности.

Хороший эффект в преодолении этих проблем обычно дает пове­денческая терапия, проводимая по индивидуально разработанной прог­рамме на фоне кардиологического лечения в сочетании с соответствую­щими состоянию пациента регулярными физическими упражнениями.

Инфаркт миокарда как тяжелое соматическое заболевание оказывает интенсивное психотравмирующее стрессовое действие, прежде всего, своей остротой, неожиданностью, субъективной тяжестью, неопределенностью и возможностью трагического конца, вероятностью инвалидизации.

В остром периоде заболевания у больных возникает страх, беспо­койство, двигательное возбуждение. В подострой стадии возможно воз­никновение состояний помраченного сознания в виде оглушения разрой степени выраженности - от обнубйляции до сопора и комы. Могут, быть делириозные изменения сознания, а также сумеречные расстройства сознания, что особенно характерно для пожилых людей, у которых ин­фаркт миокарда развился на фоне уже имеющихся гипертонической бо­лезни и церебрального атеросклероза. Расстройства сознания при инфарк­те миокарда обычно недлительные (минуты, часы, 2-5 сут).

Вслед за острым периодом инфаркта миокарда может появиться стойкая бессонница, на фоне которой могут возникать психотические эпи­зоды с иллюзорно-галлюцинаторными расстройствами и двигательным беспокойством, с потерей критического осмысления окружающего и оценки собственного состояния как болезненного. В остром периоде ин­фаркта миокарда возможны аффективные изменения в виде выраженной тревоги, подавленности, иногда с двигательным беспокойством. Больной, охваченный предчувствием будущей беды, катастрофы, не находит себе места, у него появляется подсознательный страх смерти. Иногда наблюда­ется повышенное настроение, уверенность в отсутствии какого-либо со­матического заболевания. В остром периоде больные жалуются, что крас­ки померкли, все явления действительности утратили яркость и приобре­ли какой-то особенный, преимущественно медленный ритм. Описанная симптоматика сочетается с симптомами общей анестезии, истощением внимания, снижением мотивации, пассивностью.

При инфаркте, протекающем без болевого синдрома, часто бывает
состояние внезапно наступившей тревоги, тоски. Депрессивное состояние
при этом может напоминать витальную депрессию, что особенно харак-­
терно для людей пожилого возраста.

В подостром периоде инфаркта миокарда преимущественно наблюда­ются изменения психического Состояния человека. Чаще всего диагности­руются стойкие ипохондрические нарушения: ранее активная личность огра­ничивает круг своей деятельности, интересов, пытаясь избежать даже необ­ходимых медицинских рекомендаций, занятий лечебной гимнастикой. В бе­седе с такими пациентами обращает на себя внимание чрезмерная сосредото­ченность на своем заболеваний.

Тревожная депрессия, возникающая во время болевого приступа ин­фаркта миокарда, опасна возможностью суицидальных действий. При ухуд­шении состояния тоскливо-тревожная симптоматика может смениться эйфо­рией, что также весьма опасно в силу неадекватного поведения больного.

Очень характерна для инфаркта миокарда астеническая симптома­тика. В остром периоде преобладает соматогенная астения. С течением времени в клинической картине заболевания начинает преобладать сим­птоматика, связанная уже с влиянием психогенного фактора: реакция личности на такую тяжелую психотравмирующую ситуацию с угрозой жизни й благополучию, как инфаркт миокарда. В таком случае невротиче­ские психогенные реакции тесно переплетаются с воздействием собственно соматогенного фактора, благодаря чему непсихотические синдромы носят смешанный характер, приближаясь то к чисто невротическим, то к неврозоподобным с их полиморфизмом, нестойкостью, рудиментарностью.

Иногда после перенесенного инфаркта миокарда появляется ипо­хондрическая фиксация, прежде всего, на деятельности сердца, часто с фобическим оттенком: больные склонны пересчитывать пульс, по любому незначительному поводу они обращаются за советом к врачу и даже к лицам немедицинской специальности. Известны также затяжные невро­тические реакции с плаксивостью, повышенной уязвимостью, раздражи­тельностью. Они во многом зависят от преморбидных особенностей и подразделяются на кардиофобические, тревожно-депрессивные, депрес­сивно-ипохондрические и реже истерические и анозогнозические.

Вопросы соотношения личности и заболевания остаются в центре внимания и при изучении проблемы реадаптации больных с инфарктом миокарда. Последующая адаптация больного в социальном и трудовом аспекте определяется, главным образом, правильным анализом, осознанием больным факта своего заболевания.

При этом нет прямых соотношений между типовыми особенностями личности и ее подверженностью заболеванию. Человек со стойкими волевыми качествами иногда становится неспособным к адекватному, правильному анализу изменений, которые произошли в соматической сфере, в физическом благополучии. В этих случаях астено-депрессивные реакции оказываются стойкими и часто неадекватными тяжести в целом. Такие больные имеют потребность в постоянных психотерапевтических беседах.

Гипертоническая болезнь. В начальной стадии гипертонической болезни большинство больных адекватно оценивают свое состояние здоровья, правильно воспринимают рекомендации и назначения врача. Часть больных с тревожно-подозрительными чертами, повышение АД воспри­нимает как трагедию, катастрофу. Настроение у них понижено, внимание фиксируется на ощущениях, круг интересов сужается, ограничивается болезнью.

У другой группы больных диагноз гипертонической болезни не вы-1Ывает никакой реакции, они игнорируют заболевание, отказываются от течения. Такое отношение к болезни наблюдается преимущественно у людей, которые злоупотребляют алкоголем.

Больные, которые длительное время страдают гипертонией, могут привыкнуть к ней и не обращать внимания на серьезность заболевания, на необходимость лечения. Гипертоническая болезнь может вызывать нараста­ние четкого астенического симптомокомплекса, что предшествует органиче­ским изменениям психической деятельности, которая проявляется в нарушении памяти, колебаниях настроения, слабодушии, утомляемости. Больные становятся легко уязвимыми, появляется ипохондрическая фиксация внимания на разных ощущениях.

Необходимо отметить, что не обнаруживается параллелизма между уровнем АД и вероятностью развития психических нарушений. Нами при обследовании психического состояния у больных с артериальной гипертензией в сочетаний С суточным мониторированием АД впервые установлены показатели суточного мониторирования АД, значимые в отношении прогноза развития психических нарушений при этом заболевании. Такими являются высокая вариабельность АД в течение суток и нарушение циркадного ритма колебаний АД: усиление или отсутствие физиологического ночного сниже­ния уровня АД (Гавенко В.Л., Коростий В.И., 1999).

Жалобы на головную боль, головокружение и усталость характерны для гипертоников, знающих о своем заболевании, но гораздо реже предъявляются теми, кто страдает той же болезнью, не подозревая об этом. Однако осведомленность о своем заболевании отнюдь не обязательно приводит к подобным послед­ствиям. Например, когда при реализации программы обследования населения врачи не просто извещали выявленных гипертоников о диагнозе, а сочетали это с оказанием им психологической поддержки, никаких признаков неблагоприятно­го влияния на пациентов сообщенной им информации в дальнейшем не было обнаружено. Все еще нет определенности, в вопросе о том, какое лечение являет­ся оптимальным для больных, страдающих гипертензией в легкой форме. Такие пациенты, как правило, неохотно соглашаются на лекарственную терапию. К тому же некоторые гипотензивные средства, особенно резерпин, β-блокаторы и клонидин (клофелин), вызывают депрессию. Все это побудило предпочесть лекарс­твам использование психологических методов. Наиболее эффективен, по-види­мому, подход, построенный на сочетании медитации и релаксации.

Больному гипертонической болезнью следует объяснить причину его состояния, сказать, что расстройства нервной системы носят функциональный характер, обратимы и при соответствующем систематическом лечении нару­шенная функция будет восстановлена.

Кардиохирургия. Операция на коронарных сосудах для облегчения
стенокардии является одной из самых распространенных форм большой хи­-
рургии. Она дает прекрасные результаты в лечении стенокардии, но после опе­-
рации до четверти пациентов сообщают об устойчивой тревоге или депрессии
либо об ограничении повседневной активности. Исход наименее удовлетвори­-
телен у тех больных, которые до операции испытывали сильный эмоциональ­-
ный дистресс или реагировали на свое заболевание проявлением чрезмерной
осторожности. На раннем этапе нейропсихиатрические симптомы обычны, но
большинство из них быстро проходят.

Кардиофобия является одним из психовегетативных синдромов, кото­рые часто наблюдается в медицинской практике. Дискомфорт и непривычные ощущения в левой половине грудной клетки, которые возникают сначала в условиях психотравмирующеи ситуации или даже при ее отсутствии после длительной астенизации, обуславливают нарастающую тревогу и насторожен­ность больных, фиксацию внимания на деятельности сердца, нарастающую уверенность в наличии у них серьезного сердечного заболевания и страх смерти.

Поначалу неопределенная обеспокоенность, а затем нарастающее аффективное напряжение, тревожность, подозрительность, страхи, кон­ституциональные, а также приобретенные особенности личности стано­вятся основой для развития острого кардиофобического приступа.

Нестерпимый, витальный страх, который испытывают больные в связи с сердечно-сосудистыми нарушениями, нельзя сравнить с обычны­ми человеческими ощущениями и переживаниями ни по их интенсивно­сти, ни по их характеру. Ощущение близкой смерти становится для боль­ного единственной существующей реальностью. И тот очевидный факт, что десятки уже перенесенных им ранее подобных сердечных приступов не привели ни к инфаркту, ни к сердечной недостаточности, не имеет для него никакого значения. Поскольку давно известно, что страшно не умереть - страшно умирать, судьба больных, которые "умирают" неоднократно, действительно трагична. Ощущая страх за своё сердце и в период между приступами, такие больные постоянно подсчитывают у себя пульс, стара­тельно анализируют любые изменения сердечной деятельности. С эгоцен­трическим педантизмом они подчиняют постоянной борьбе за поддержку своего сердца не только всю свою жизнь, но и жизнь окружающих.

Здесь особое значение приобретает рациональная психотерапия, переубеждение. От их правильного применения врачами в отдельных слу­чаях зависит жизнь больного.

1234Следующая ⇒

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: