 |
Электрокардиографическое исследование
|
|
|
|
Сценарий медицинской симуляции для Итоговой государственной аттестации
Интернов 7 курса, направление подготовки ВОП
(2 этап – оценка клинических навыков)
Уч.год
Клинический случай: «Диагностика и тактика ведения пациента с ХОБЛ в амбулаторных условиях»
Ситуация: Вы – врач общей практики.К вам на прием пришел мужчина 55 лет.
- Соберите жалобы, анамнез болезни и жизни и проведите осмотр пациента.
- Проведите интерпретацию данных лабораторно-инструментального обследования
- Поставьте диагноз
- Определите тактику ведения больного
Конечный результат (outcomes):
- Проведение опроса: сбора жалоб и анамнеза
- Проведение осмотра, постановка предварительного диагноза
- Назначение плана обследования пациенту с патологией дыхательной системы
- Интерпретация общего анализа крови, БАК, общего анализа мочи, общего анализа мокроты, флюорографии, ЭКГ, Эхокардиограммы, микрореакции, заключения исследований функции внешнего дыхания
- Определение тактики лечения и наблюдения за течением болезни у данного пациента в условиях ПМСП
Оценочный лист (check-list)
по клиническому случаю
«Диагностика и тактика ведения пациента с ХОБЛ в амбулаторных условиях»
| № | Критерии оценки шагов | Оценка в баллах | ||
| Выполнил правильно | Выполнил с замечаниями | Не выполнил | ||
| 1. | Сбор анамнеза. Заданы ли все вопросы? | 1,0 | 0,5 | |
| 2. | Определены ли критерии тяжести ХОБЛ | 1,0 | 0,5 | |
| 3. | Правильность проведения физикального обследования - общий осмотр. | 1,0 | 0,5 | |
| 4. | Правильность проведения обследования: дыхательной системы. | 1,0 | 0,5 | |
| 5. | Предварительный диагноз | 1,0 | 0,5 | |
| 6. | Назначает план обследования: | 1,0 | 0,5 | |
| 7. | План дифференциальной диагностики | 1,0 | 0,5 | |
| 8. | Интерпретация общего анализа крови, общего анализа мочи, общего анализа мокроты, ЭКГ, Доплерокардиографии. | 1,0 | 0,5 | |
| 9. | Интерпретация данных спирографии | 1,0 | 0,5 | |
| 10. | Интерпретация флюорографии (рентгенографии) легких. | 1,0 | 0,5 | |
| 11. | Окончательный диагноз | 1,0 | 0,5 | |
| 12. | Определил тактику лечения | 1,0 | 0,5 | |
| 13. | Назначил терапию | 1,0 | 0,5 | |
| 14. | Контроль эффективности лечения | 1,0 | 0,5 | |
| 15. | Экспертиза временной нетрудоспособности | 1,0 | 0,5 | |
| Диспансеризация | ||||
| 16. | Сроки и частота наблюдений | 1,0 | 0,5 | |
| 17. | Наименование и частота лабораторных и других диагностических исследований | 1,0 | 0,5 | |
| 18. | Осмотры врачами других специальностей | 1,0 | 0,5 | |
| 19. | Критерии эффективности диспансеризации | 1,0 | 0,5 | |
| 20. | Налаживание оптимального контакта с пациентом, полное самообладание, снятие тревожности. Мотивация пациента на преодоление болезни, занятие в школах борьбы с курением, психопрофилактика | 1,0 | 0,5 | |
| ИТОГО |
Макс балл – 20
|
|
|
Текст сценария для стандартизированного актера (пациента) и описание его роли:
Больной 55 лет. Предъявляет жалобы на кашель с гнойной мокротой по утрам, одышку, слабость, периодическую головную боль потливость, повышенную утомляемость.
Из анамнеза: в последние несколько дней состояние ухудшилось в связи с переохлождением: повысилась температура, кашель с мокротой и одышка усилилась.
Курит в течение 30 лет, по 35-40 сигарет в течение дня. ИК=60
Алкоголь употребляет «по праздникам»
| Суть вопроса | Формулировка вопроса для актера | Ответ |
| Уточнение характера одышки | Какая у Вас одышка? | Постоянная, без резких колебаний выраженности, усиливается при физической нагрузке |
| Характер кашля: | Какой у Вас кашель? | Кашель постоянный, разной эффективности, усиливается по утрам и после нагрузки |
| Характер мокроты | Как часто выделяется мокрота и какого цвета? | Постоянно с кашлем,гнойная выделенное количество увеличивается по утрам и после физической нагрузки |
| Симптомы интоксикации | Отмечается ли у Вас слабость, недомогание, головная боль? | Да, усилилось недомогание, головная боль, при нагрузке- потливость, плохой аппетит и сон |
| Аллергия | Страдаете ли Вы или кто-то из Ваших кровных родственников аллергией | Нет, не страдаю Не страдают |
| Курение (факторы риска) | Вы курите (если – да, то как долго курите и сколько сигарет в день) | Курю с 25 лет, по 1,5 -2 пачки в день |
| Кем работаете? | Бульдозеристом | |
| Бытовые условия | Живу в частном доме, отопление печное | |
| Острые бронхиты (частота) | Как часто болеете бронхитами? | Часто, до 3-4 раз в год, после вирусных инфекций и переохлаждений и в холодные времена года |
| Во время приема | Объяснить пациенту: - выставленный диагноз - для чего проводятся какое-либо назначенное исследование - как он должен принимать препараты (если назначены) - для чего необходимо посещение школы здоровья - для чего необходима диспансеризация (если берется на «Д» учет) |
Объективный статус:
|
|
|
Состояние средней тяжести. Положение активное. Кожные покровы бледные, чистые, отмечается умеренный периоральный цианоз. Отеков нет. ЧДД 25. При сравнительной перкуссии легких – умеренно коробочный оттенок перкуторного звука с обеих сторон нижних отделов. При аускультации легких определяется, удлиненный выдох, в конце форсированного выдоха выслушиваются масса сухих разнокалиберных хрипов. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 100 уд. в мин. Живот правильной формы, участвует в акте дыхания, безболезненный при поверхностной пальпации. Размеры печени по Курлову – 9,5х8х7,1 см, край закруглен, поверхность гладкая, мягко-эластичной консистенции, безболезненная. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Периферических отеков нет.
Стул регулярный, оформленный. Мочеиспускание свободное.
Результаты лабораторно-инструментального исследования пациента:
Общий анализ крови
| Оцениваемый параметр | Результат | Норма/ референтные значения |
| Гемоглобин, г/дл | 120-140 г/л | |
| Эритроциты х1012/л | 5,3 | 3-4 x1012 |
| ЦП | 1,0 | 0.9-1.1 |
| Лейкоциты, х109/л | 12,1 | 3,9-10,6 |
| Нейтрофилы % | ||
| с\я % | 47-72 | |
| п\я % | 1-6 | |
| Эозинофилы | До 5% | |
| Базофилы | ||
| Моноциты% | 3-11 | |
| Лимфоциты % | 27-30 | |
| СОЭ мм/час | 6-9 |
Общий анализ мочи
|
|
|
| Оцениваемый параметр | Результат | Норма |
| Реакция | Кислая | Кислая |
| Удельный вес | ||
| Лейкоциты | 2-4 в п/зрения | 0-4 в п/зрения |
| Оксалаты | + | - |
| Слизь | + | - |
Биохимический Анализ Крови:
| Оцениваемый параметр | Результат | Норма |
| Общий белок, ммоль/л | 70-90 г/л | |
| Калий, ммоль/л | 5,5 | 3.5-5.5ммоль/л |
| Глюкоза, ммоль/л | 5,0 | 3.5-6.2ммол/л |
| Билирубин общий, ммоль/л | 16,5 | 8.0-20.0 мкмоль/л |
| Холестерин, ммоль/л | 4,5 | Меньше 4.9 ммоль/л |
| Триглицериды, ммоль/л | 0.5-3.0 ммоль/л |
Общий анализ мокроты
| Оцениваемый параметр | Результат | Норма |
| Количество | 9,0 | |
| Цвет | желто-зеленый | Без цвета |
| Запах | Без запаха | Без запаха |
| Реакция | Нейтральная | Нейтральная |
| Характер | Гнойная | |
| Лейкоциты | В большом количестве |
Функция внешнего дыхания:
| Оцениваемый параметр | Результат | Норма |
| ОФВ1 | менее 70 % от должного | 85-75% |
| Индекс Тиффно ОФВ1/ЖЕЛ | менее 65 % от должного | 61% |
| Проба с сальбутамолом | отрицательная | отрицательная |
Флюорограмма:
Заключение: Признаки хронического бронхита: эмфизема легких, горизонтальное расположение ребер, расширение межреберных промежутков, повышение прозрачности легочных полей с обеднением легочного рисунка, низкое расположение и уплощение диафрагмы с укорочением диафрагмальных синусов.
Рентгенограмма
Заключение: признаки эмфиземы легких: горизонтальное расположение ребер, расширение межреберных промежутков, повышение прозрачности легочных полей с обеднением легочного рисунка, низкое расположение и уплощение диафрагмы с укорочением диафрагмальных синусов.
ДОППЛЕРЭХОКАРДИОГРАФИЯ:
Заключение: Аорта не уплотнена. Полости сердца не расширены. Клапаны интактны. Сократительная способность миокарда удовлетворительная. ФВ 55%. Показатель СДЛА -27 мм. рт. ст.
Электрокардиографическое исследование
|
|
|
Заключение:
Синусовая тахикардия. Выраженная гипертрофия правого желудочка (RV1 = 10 мм, SV1 отсутствует, SV5-6 = 12 мм, резкое отклонение ЭОС вправо (α = +155°), отрицательный TV1-2 и снижение сегмента STV1-2). Гипертрофия правого предсердия (P-pulmonale в V2-4)
|
|
|
