Главная | Обратная связь | Поможем написать вашу работу!

Эталон ответа по клиническому случаю

«Диагностика и тактика ведения пациента с ХОБЛ в амбулаторных условиях»

№	Критерии оценки шагов	Эталон ответа
1.	Сбор анамнеза. Заданы ли все вопросы?	Уточнение характера одышки, кашля, мокроты., температуры тела, характера головной боли. Анамнез заболевания. Выявление факторов риска. ИК пациента = 20 ИК = число сигарет выкуриваемых в день х стаж курения (годы) / 20 = 60-80 (>10 достоверный признак развития ХОБЛ)
2.	Определены ли критерии тяжести ХОБЛ	Степень бронхиальной обструкции: 2 степень: средней тяжести ОФВ1 79-50% от д.в. (50% ≤ ОФВ1 < 80% от должного)
3.	Правильность проведения физикального обследования - общий осмотр.	Поза пациента, признаки ДН, цианоз кожных покровов. Подсчет ЧДД.
4.	Правильность проведения обследования: дыхательной системы.	Пальпация, перкуссия аускультация
5.	Предварительный диагноз	Хроническая обструктивная болезнь легких, средней степени тяжести.
6.	Назначает план обследования:	1. ОАК 2. ОАМ 3. ФГ (если нет) 4. Общий анализ мокроты 5. Микрореакция 6. Исследование функции внешнего дыхания 7. ЭКГ 8. Доплерэхокардиография. 9. Анализ мокроты на БК
7.	План дифференциальной диагностики	С Бронхиальной астмой: анамнез - отягащенная наследственность, кашель приступообразный ночью, выделяемая мокрота скудная, стекловидная, одышка- приступообразная, прекращающая под влиянием бронхиолитиков, внелегочные проявления - ринит, кожная и пищевая аллергия, эозинофилия в крови, эритроцитоз не характерен, ОФВ/ФЖЕЛ - снижается, и восстанавливается в соответствии с тяжестью БА, не характерна формирование легочного сердца, эффективность ГКС высокая. С пневмонией: анамнез - переохлаждение, начало заболевания чаще острое, интоксикация выраженная, температура фебрильная постоянного характера, аускультативно - крепитация, звучные мелкопузырчатые хрипы, рентгенологические признаки - сегментарные/полисегментарные затемнения гомогенного характера, преимущественно в нижних долях легких, лабораторно- выраженный лейкоцитоз со сдвигом в сторону юных форм, ответ на лечение- положительная динамика клинико- рентгенологических симптомов. С туберкулезом легких: анамнез - социальный статус пациента, контакт с больным туберкулезом, могут быть кашель выделением МБТ, кровохарканье, боль в грудной клетке, рентгенологическая картина – тени полиморфные. Могут быть интерстициальные изменения и увеличение лимфоузлов, ФВД- рестрективные и обструктивные нарушения разной степени, изменения в периферической крови- лейкоцитоз, лимфо- и моноцитоз, увеличение СОЭ, отсутствие эффекта от антибактериальной терапии в течении 7-10 дней
8.	Интерпретация общего анализа крови, общего анализа мочи, общего анализа мокроты, ЭКГ, Доплерокардиографии.	В ОАК - повышение количества эритроцитов, лейкоцитов, СОЭ и гемоглобина. ОАМ - без патологии. Мокрота гнойная. ЭКГ- Синусовая тахикардия. отклонение электрической оси сердца вправо. Доплерокардиография – СДЛА(систолическое давление в легочной артерии) - 27 мм. рт. ст.
9.	Интерпретация данных спирографии	Исследование функции внешнего дыхания: смешанный тип нарушения дыхания, так как ОФВ₁/ФЖЕЛ менее 65 % от должного Снижение ОВФ₁/ФЖЕЛ менее 70% свидетельствует об обструктивных нарушениях ОФВ₁ менее 70 % от должного Проба с сальбутамолом – отрицательная
10.	Интерпретация флюорографии (рентгенографии) легких.	Признаки эмфиземы легких: горизонтальное расположение ребер, расширение межреберных промежутков, повышение прозрачности легочных полей с обеднением легочного рисунка, низкое расположение и уплощение диафрагмы с укорочением диафрагмальных синусов
11.	Окончательный диагноз	Основной: Хроническая обструктивная болезнь легких, средней степени тяжести (ОФВ₁/ФЖЕЛ < 70%; 50% < ОФВ₁ < 80% должных величин), преимущественно бронхитический тип, стадия II, обострение. Осложнение: ДН 1 ст.
12.	Определил тактику лечения	Стационар на дому. Открыть лист временной нетрудоспособности.
13.	Назначил терапию	«Стационар на дому» Режим 2 Постепенный полный отказ от курения. Полноценное питание с большим содержанием белка жиров, углеводов и витаминов, обильное щелочное питье, свежие фрукты и овощи (не менее 400 г в день), Дренажный массаж бронхов., использование небулайзера. Кларитромицин 1000 мг в сутки или Азитромицин 500 мг в сутки таблетки 5 дней Амброксол таблетки 30 мг 3 раза в день 7 дней. Фенотерола гидрохлорид +Ипратропия гидрохлорид ингаляционно 2 раза в сутки, длительно.
14.	Контроль эффективности лечения	-уменьшение выраженности симптомов или отсутствие их прогрессирования при тяжелом течении ХОБЛ; -улучшение или отсутствие снижения спирографических показателей; - увеличение переносимости физической нагрузки; -уменьшение дыхательной недостаточности или отсутствие ее прогрессирования при крайне тяжелом течении ХОБЛ (по данным пульсоксиметрии); -снижение частоты и тяжести обострений в год; - уменьшение частоты госпитализаций и вызовов скорой медицинской помощи.
15.	Экспертиза временной нетрудоспособности	Освобождение от работы, выдача листка временной нетрудоспособности в зависимости от выраженности и обратимости ДН и ХЛС.
	Диспансеризация	По Приказу и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 26 декабря 2012 года № 885 "Об утверждении протоколов (стандартов) диспансеризации больных с хроническими формами заболеваний".
16.	Сроки и частота наблюдений	2 раза в год (плановая) врачом общей практики, по показаниям частота может увеличиться
17.	Наименование и частота лабораторных и других диагностических исследований	ОАК, ОАМ- 2 раза в год, Рентгенография обзорная ОГК- 1 раз в год, Микроскопия мазков мокроты- 1 раз в год, Анализ мокроты на чувствительность бактерии к антибиотикам- 1 раз в год, Оксиметрия- 1 раз в год, Спирометрия- 1 раз в год, Бронхоскопия, КТ легких- по показаниям.
18.	Осмотры врачами других специальностей	Консультация пульмонолога (1 раз в год (плановая) при отсутствии эффективности лечения и/или прогрессирования заболевания). По показаниям другие узкие специалисты.
19.	Критерии эффективности диспансеризации	Улучшение клинических показателей. Снижение длительности периода обострения и частоты рецидивов.
20.	Наладил оптимальный доверительный контакт с пациентом, показал тактичность и самообладание, снял тревожность и внушил уверенность в правильной тактике лечения. Мотивировал пациента на преодоление болезни, отказ от вредных привычек и приверженность к здоровому образу жизни.

Оснащение симуляции:

1. Листок с заданием, сценарий для волонтера (пациента), критерии оценки шагов

2. Результаты общего анализа крови, общего анализа мочи, общего анализа мокроты, биохимического исследования крови на общий белок, холестерин, сахар крови, доплеро- эхокардиографическое исследование, ЭКГ, рентгенографии, заключение исследований функции внешнего дыхания (спирографии).

3. Тонометр, фонендоскоп, часы с секундомером

1. актер – пациент.

Обстановка:

учебная комната – кабинет врача общей практики.

1. Кушетка – 1

2. Стол врача - 1

3. Стулья для врача и пациента - 2.

Используемые источники:

1. Общая врачебная практика: национальное руководство. Т1 / под ред.акад. РАМН И.Н.Денисова, проф. О.М.Лесняк. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. – 738 с

2. Протокол диагностики и лечения МЗ РК «Хроническая обструктивная болезнь легких», утвержден протоколом Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения
от 28 июня 2013 года https://diseases.medelement.com/

3. GOLD 2014 http://www.goldcopd.org/uploads/users/files/GOLD_Report_Russian_2014.pdf

4. Приказ МЗ и СР №183 от 31.03.2015 г. «Правила проведения экспертизы временной нетрудоспособности, выдачи листа и справки о временной нетрудоспособности».

5. Приказ и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года №907 «Об утверждении форм первичной медицинской документации организаций здравоохранения».

6. Приказ и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 26 декабря 2012 года №885 "Об утверждении протоколов (стандартов) диспансеризации больных с хроническими формами заболеваний".

7. Клинический протокол диагностики и лечения, утвержденный протоколом №15 объединенной комиссией по качеству медицинских услуг Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан от «10» ноября 2016 года.

ФИО рецензентов (2015):

1. Бедельбаева Г.Г., зав.каф.терапии ИПО КазНМУ

2. Еспенбетова М.Ж., д.м.н., профессор, зав. каф. интернатуры по общей врачебной практике ГМУ г.Семей

Пересмотрено: доцентом кафедры ОВП №3 Енсегеновой З.Ж.

Утвержден на заседании КОП ОВП, протокол №4 от 10.01.2017 г.

Зав. кафедры ОВП №3

профессор Култаев М.С.

Директор департамента ВОП

доцент Карибаева Д.О.

⇐ Предыдущая 12

Воспользуйтесь поиском по сайту: