 |
Врожденные пороки развития
|
|
|
|
Упоминания о врожденных пороках развития, или врожденных уродствах, дошли до нас с древних времен в основном благодаря сохранившимся произведениям искусства и литературы. Так, в наскальных рисунках в Австралии, сделанных несколько тысяч лет назад, изображены сросшиеся близнецы. В древних скульптурах и произведениях живописи изображены люди, страдающие различными физическими недостатками (например, больные с ахондро- плазией, врожденными пороками конечностей, синдромом Дауна, расщелинами губы и неба) В Талмуде приводится перечень известных к тому времени пороков развития и родословные, в которых прослеживается передача врожденных аномалий из поколения в поколение. Первой книгой, специально посвященной врожденным порокам, является монография F. Lecitus «De monstris causis, natura et differentiis», вышедшая в 1616 году в Падуе В ней приводятся описания и рисунки различных пороков развития, которые встречаются у человека [2] В древности происхождение врожденных пороков объяснялось вмешательством сверхъестественных сил, астральными влияниями, связью женщины, родившей больного ребенка, с дьяволом Долгое время для объяснения возникновения пороков развития использовалась «теория материнских впечатлений», согласно которой сильные, неожиданные впечатления, пережитые беременной женщиной, могут вызвать уродства у плода Первые материалистические подходы к трактовке происхождения пороков развития были сделаны Гиппократом, который предполагал, что к их возникновению могут приводить механические воздействия на матку (например, травма, давление и др) Значительные успехи в изучении пороков развития были сделаны благодаря патоло- го-анатомическим исследованиям, а также изучению аномальных плодов человека и животных Основоположниками науки о пороках развития - тератологии, принято считать французских ученых Этьена и Исидора Жоффруа Сент-Илер, проводивших экспериментальные исследования причин возникновения пороков развития [3]
|
|
|
Эпидемиология
В настоящее время необходимость и актуальность изучения врожденных пороков развития обусловлены, главным образом, их большим вкладом в структуру причин младенческой смертности, детской заболеваемости и инвалидности Сведения о частоте разных типов пороков могут быть получены из различных источников К ним относятся истории болезни, регистры врожденных пороков развития, за рубежом широко используются свидетельства о рождении и смерти Точность оценок зависит от метода сбора данных, источников информации, качества описаний врожденных дефектов, ошибочных диагнозов, отсутствия данных патолого- анатомических исследований и тд Тем не менее наиболее адекватные представления о распространенности пороков развития в популяции дают объединенные материалы, полученные на основании различных исследований [4] Необходимо отметить, что частота врожденных пороков колеблется в зна чительных пределах, в зависимости от стадии развития в онтогенезе Большинство пороков развития возникает на ранних этапах эмбриогенеза, то есть до 8-9 нед внутриутробного развития, когда происходят закладка и формирование органов В этой связи максимальная частота врожденных пороков наблюдается на ранних этапах развития эмбриона Многочисленные исследования материала спонтанных абортов показали, что грубые нарушения развития у эмбрионов встречаются в 80-85% случаев Выявляемые аномалии включают как полное отсутствие эмбриона, так и структурные нарушения развития всего эмбриона или отдельных его частей и органов Врожденные пороки занимают большое место в структуре причин мертворождаемости По разным данным, среди мертворожденных врожденные пороки развития выявляются в 15-20% случаев Врожденные пороки развития лидируют и в структуре причин перинатальной смертности Исследования, проведенные в разных странах, показали, что 25-30% всех перинатальных потерь обусловлены структурными дефектами [5]
|
|
|
Среди новорожденных частота грубых врожденных пороков развития, выявляемых сразу после рождения, составляет в среднем 2-3%, а с учетом нарушений, диагностируемых в более поздние сроки, достигает 5% Малые аномалии развития обнаруживаются у 10% новорожденных детей [6]
Врожденные пороки развития вносят существенный вклад и в детскую смертность В течение 1-го года жизни 25% всех случаев гибели детей обусловлены пороками развития С возрастом вклад врожденных пороков в смертность снижается, но все-таки остается значительным (табл 6 1)
В зависимости от встречаемости пороков, выделяют частые, умеренно частые и редкие пороки К частым относятся пороки, выявляемые более чем в 1 случае на 10ОО рождений, к умеренно частым - от 0,1 до 0,99 на 10ОО, к редким - от 0,01 до 0,099 на 1000 Распространенность некоторых врожденных пороков развития приведена в табл 6 2
Для некоторых пороков наблюдаются межпопуляционные различия в частоте
Так, например, частота дефектов нервной трубки значительно ниже в Японии, чем в странах Европы, а среди американцев белой расы они встречаются в два-три раза чаще, чем среди афро-американцев. Для расщелин губы и нёба самая высокая частота выявлена у представителей монголоидной расы - 2,13 на 1000, самая низкая - среди лиц негроидной расы - 0,41 на 10ОО.
Этиология
Врожденные пороки развития - этиологически гетерогенная группа нарушений, в происхождении которых принимают участие как наследственные, так и средовые факторы. Сложный многоэтапный процесс формирования эмбриона из одной оплодотворенной яйцеклетки определяется целым рядом точно синхронизированных взаимодействий генетических и средовых факторов. Недавними исследованиями показано, что в ходе онтогенеза целый каскад генов последовательно включается в развитие, обеспечивая процессы дифференцировки тканей и формообразования органных структур [9, 10]. Нарушение любой из стадий этого процесса может привести к нарушению или прекращению дальнейшего развития зародыша. Благодаря многочисленным клиническим исследованиям в сочетании с цитогенетическими, молекуляр- но-генетическими и другими методами исследований, для многих видов врожденных пороков развития выяснены их причины, тем не менее, этиологические факторы примерно половины пороков остаются неизвестными. В табл. 6.3 представлены данные по структуре этиологических факторов врожденных аномалий развития. Как следует из представленных данных, примерно 6% выявляемых врожденных аномалий обусловлены хромосомными нарушениями. Как правило, любой хромосомный дисбаланс, возникающий как в результате количественных (поли-, анеуплоидии), так и качественных изменений (структурные аберрации) хромосомного набора, приводит к множественным структурным дефектам и нарушениям развития. Существуют различные объяснения происхождения пороков при хромосомных нарушениях Согласно аддитивной модели, пороки возникают в результате эффекта измененной дозы генов, расположенных на хромосомах, вовлеченных в патологический процесс. По другой гипотезе, дисбаланс генов при любой хромосомной аберрации усиливает нестабильность, свойственную многочисленным эпигенетическим путям развития [11].
|
|
|
| Таблица 61 Частота врожденных пороков развития в | |
| разных нсследовнииьи выборках [7] | |
| Исследованные группы | Частота(%) |
| Спонтанные аборты | |
| Первый триместр | 80-85 |
| Второй триместр | |
| Дети | |
| Новорожденные | 2-3 |
| Умершие в перинатальный период | |
| Умершие в течение 1 года жизни | |
| Умершие в период от года до 9 лет | |
| Умершие в возрасте 10-14 лет |
| Таблица 6 2 Частота некоторых видов врожденных | ||
| пороков развития | ||
| Вид порока | Частота | Частота, |
| на 1000 | по данным | |
| рождений | EUROCAT | |
| [4] | [8] | |
| Дефект межжелудочковой | ||
| перегородки | 2,5 | - |
| Расщелина губы/неба | 1,5 | 0,8 |
| Анэнцефалия | 0,9 | |
| Гидроцефалия | 0,5-1 | 0,3 |
| Спинномозговая грыжа | 1-2 | 0,5 |
| Атрезия пищевода | 0,3 | 0,3 |
| Редукционные | ||
| пороки конечностей | 0,2 | 0,5 |
| Экстрофия мочевого пузыря | 0,03 | - |
|
|
|
| Таблица 6 3 Причины врожденных нороков развития | |
| Причина | % |
| Генетические факторы | |
| Хромосомные аномалии | |
| Генные мутации | |
| Мультифакториальные | 20-30 |
| Средовые факторы | |
| Внутриутробные инфекции | |
| Лекарства и химические вещества | |
| Заболевания матери | |
| Физические воздействия | |
| Неизвестная природа |
Примерно 7% всех пороков составляют пороки генной природы К настоящему времени известно, что врожденные пороки развития могут быть вызваны мутациями разных типов генов, например, генов, кодирующих факторы транскрипции, содержащие специфические нуклеотидные последовательности (мотивы), распознающие последовательности для ДНК-связывания Факторы транскрипции регулируют генную экспрессию и, таким образом, участвуют в контроле процессов развития К формированию пороков могут приводить и мутации генов, кодирующих рецепторы, участвующие во взаимодействии клеток, а также мутации генов, кодирующих ферменты, транспортные молекулы, структурные белки [12, 13]
Многочисленными исследованиями последних лет доказано, что большинство изолированных пороков развития возникает в результате взаимодействия генетических и средовых факторов Пороки с такой сложной мультифакториальной этиологией составляют от 20 до 30% в общей группе пороков развития В последние годы большое внимание уделяется изучению генетической компоненты мультифакториальных пороков При этих пороках мутация отдельного гена не приводит к формированию соответствующего фенотипа, а действует как предрасполагающий фактор Например, получены доказательства, что при дефектах нервной трубки специфическая мутация гена, кодирующего фермент метилтетрагидро- фолат редуктазу, вносит вклад в развитие пороков этой группы снижение активности фермента приводит к снижению уровня фолатов, что является одним из основных патогенетических звеньев развития дефектов нервной трубки [14] При изолированной голопрозэнцефалии идентифицированы три гена, обусловливающие «предрасположенность» к развитию порока ген SHH на хромосоме 7q36, ген ZIC2 на хромосоме 13q32 и SIX3 на хромосоме 2р21 [15] Однако для большинства мультифакториальных пороков генетическая составляющая остается еще неизвестной
Около 7% пороков обусловлены воздействием разнообразных по своей природе средовых (тератогенных) факторов Среди них выделяют физические (механические, радиационные, термические воздействия), химические (лекарственные препараты, химические вещества, используемые в быту и промышленности и др) и биологические (вирусы, микоплазмы, протозойные и другие внутриутробные инфекции) факторы [16]
|
|
|
Эффект тератогенного воздействия зависит от ряда условий
времени воздействия тератогена При воздействии до наступления стадии клеточной дифференцировки тератоген, как правило, вызывает гибель зародыша При воздействии в период органогенеза возникают различные пороки развития Тип порока зависит от чувствительности конкретного органа в момент воздействия вредного фактора,
дозы и взаимодействия с другими факторами Для большинства тератогенов существует дозо-зависимый эффект, то есть чем выше доза, тем тяжелее поражение В некоторых случаях тератогенность фактора повышается при наличии других факторов (например, тератогенное влияние ан- тиконвульсантов усиливается в комбинации с другими препаратами),
материнских факторов Риск возникновения тератогенно обусловленной аномалии зависит от индивидуального порога чувствительности материнского организма к тератогенному агенту
Патогенез
Тип и тяжесть порока во многом определяются стадией эмбриогенеза, на которой происходят нарушения нормального процесса развития Процесс развития человеческого эмбриона подразделяют на три периода [17]
Преорганогенез включает собственно оплодотворение яйцеклетки и ее развитие до конца 2 нед. Во время этой стадии зигота проходит серию митотических делений, в результате чего образуется скопление клеток, в котором выделяются два слоя - внешний - трофобласт, формирующий плаценту, и внутренний - бластоциста, дающая начало эмбриону. Ошибки развития на этой стадии онтогенеза вызывают, как правило, гибель зародыша.
Эмбриональный период продолжается с 3 по 8 нед беременности. В течение данного периода происходит клеточная диф- ференцировка с формированием разных тканей и органов эмбриона (стадия органогенеза). Именно в это время возникает большинство грубых пороков развития.
Плодный период внутриутробного развития длится с 9 нед до рождения ребенка. Этот период характеризуется интенсивным ростом плода в длину и увеличением веса, развитием и созреванием органов и тканей. Риск возникновения пороков в этот период значительно снижается, однако, возможно развитие функциональных нарушений и малых аномалий развития.
Механизмы возникновения пороков развития разнообразны. Как было отмечено выше, процесс развития организма состоит из цепи последовательных событий, контролируемых взаимодействием генетических, эпигенетических и внешних факторов. Эмбриональный морфогенез связан с процессами деления, индукции, адгезии, миграции, апоп- тоза, роста и дифференцировки клеток. Нарушение любого из механизмов влечет за собой отклонение от нормального развития и может реализоваться во врожденный порок. Например, нарушение размножения клеток может привести к аплазии или гипоплазии органа, нарушению сращения эмбриональных структур с формированием дизра- фий (незаращение анатомических структур по средней линии). В результате нарушения процессов клеточной миграции возникают гетеротопии, агенезии и другие пороки. Нарушение дифференцировки клеток может привести к агенезии органа или его морфологической и функциональной незрелости, а также вызвать персистирование эмбриональных структур К одним из основных механизмов формирования пороков относится и гибель клеток или, наоборот, нарушение запрограммированной гибели клеток - апоп- тоза. В результате нарушаются процессы рассасывания тканей, процессы реканализа- ции и открытия естественных отверстий, что приводит к атрезиям, сращению органов и т.д. Нарушение адгезии тканей также может приводить к нарушению срастания эмбриональных структур даже при нормальной про- лиферативной активности клеток и также приводить к дизрафиям [2, 17].
Важным для понимания патогенеза пороков является знание критических периодов эмбриогенеза, под которыми понимаются временные отрезки эмбрионального развития, отличающиеся наибольшей чувствительностью эмбриона к воздействию повреждающих факторов, а также в течение которых повреждающие факторы могут вызвать развитие порока. Поскольку тератогенный фактор может привести к развитию порока только в том случае, если он действует до окончания формирования органа, а формирование различных органов не совпадает во времени, то для каждого органа существует свой терминаци- онный тератогенетический период Для большинства органов сроки максимальной чувствительности приходятся на ранние этапы развития (табл. 6.4).
| Таблица 6 4 Чувствительность плода к тератогенному | ||
| фактору в разные периоды внутриутробного разви | ||
| тия (недели беременности) | ||
| Органы и системы Максимальная | Низкая | |
| органов чувствительность чувствительность | ||
| ЦНС | 3-5 | 6-38 |
| Сердце | 3,5-6 | 7-8 |
| Ушные раковины | 4-8,5 | 9-12 |
| Глаза | 5-8 | 9-38 |
| Верхние конечности | 4 5-7 | |
| Нижние конечности | 5-7,5 | 8-9 |
| Губы | 5-6 | 6-7 |
| Зубы | 7-8 | 9-20 |
| Небо | 6,5-8 | |
| Наружные гениталии | 7-9 | 10-38 |
Классификация
Систематика врожденных пороков развития может быть основана на разных принципах, что обусловливает существование различных типов классификаций пороков развития.
Согласно патогенетической классификации, выделяют четыре типа врожденных пороков развития: порок развития (Malformation), дизрупция (disruption), деформация (deformation), дисплазия (dysplasia) [18]
Порок развития (malformation) - структурный дефект органа, части органа или большого участка тела в результате нарушения процесса развития под действием внутренних (часто наследственных) причин, при этом зачаток органа изначально аномален и его дальнейшее формирование не может идти по нормальному пути Такие пороки называют еще первичными пороками К этой группе относятся синдромы множественных пороков развития наследственной природы, а также большинство изолированных пороков развития, например, дефекты нервной трубки, врожденные пороки сердца, расщелины губы и неба и другие.
Дизрупция (disruption) - морфологический дефект органа, части органа или большого участка тела в результате внешнего препятствия или какого-либо другого воздействия на изначально нормальный процесс развития, в связи с чем такой дефект называют иногда вторичным пороком. Нередко в постнатапьном периоде трудно определить, в какое время произошло поражение и является аномалия пороком или дизрупцией. К факторам, способным вызвать нарушение процесса развития, относятся травмы, нарушения кровообращения, инфекции, амниотические тяжи. Дизрупции не относятся к порокам наследственного происхождения. Известным примером дизрупции являются внутриутробные ампутации отделов конечностей, обусловленные воздействием на плод амниотических тяжей.
Деформация (deformation) - нарушение формы, размера или положения части тела, обусловленное механическими воздействиями на нормально развитые органы или части тела плода. Примерами таких воздействий являются малые размеры или деформация матки, маловодне. Деформации развиваются, как правило, уже после завершения процесса органогенеза, в поздние сроки беременности и при своевременном лечении имеют хороший прогноз. Деформации - относительно распространенные нарушения и встречаются примерно у 2% новорожденных. Примерами деформации являются позиционная косолапость, плагиоцефалия (асимметрия черепа).
Дисплазия (dysplasia) - нарушенная организация клеток в тканях и ее морфологический результат (следствие дизгистогене- за) Дисплазия может носить генерализованный характер, если измененная ткань входит в разные органы и системы. Например, множественность поражений при синдроме Марфана обусловлена дисплазией соединительной ткани.
В зависимости от времени возникновения в пренатальном онтогенезе пороки делятся на гаметопатии, бластопатии, эмбри- опатии и фетопатии.
Гаметопатии возникают в основном в результате мутаций в половых клетках родителей, а также при перезревании половых клеток (чаще яйцеклеток) или аномалий сперматозоидов. Типичными примерами гаметопатий являются наследственные синдромы и первичные пороки развития.
Бластопатии связаны с поражением бластоцисты - зародыша первых 15 дней после оплодотворения (до начала маточно- плацентарного кровообращения). Следствием бластопатий являются очень грубые нарушения, например, двойниковые пороки, циклопия, сиреномелия (сращение нижних конечностей).
Эмбриопатии возникают в результате воздействия повреждающего фактора на эмбрион, то есть в период от 16 дня до конца 8 нед беременности Поскольку в этот период происходят интенсивная диф- ференцировка клеток, закладка и формирование органов, то большинство тератогенных агентов наиболее активно воздействуют в это время Тип и характер продуцируемых поражений зависят от того, какой орган окажется наиболее «уязвимым» во время воздействия повреждающего фактора
Фетопатии возникают в результате воздействия этиологического фактора на плод в период от 9 нед развития до окончания беременности Этот временной период характеризуется в основном ростом органов, чувствительность их к тератогенным воздействиям резко снижается Наиболее длительным периодом чувствительности обладают нервная система и половые органы Очевидно, что характер и спектр пороков, возникающих в это время, отличается от пороков, развивающихся в более ранние периоды Чаще всего это персисти- рование эмбриональных структур, сохранение первоначального положения органа (крипторхизм), пренатальная гипоплазия органа или всего плода, а также различные малые аномалии развития и функциональные нарушения
По тяжести течения и влиянию на здоровье ребенка выделяют следующие категории пороков развития
летальные - пороки, приводящие к гибели до наступления репродуктивного возраста, чаще сразу после рождения,
тяжелые - пороки, требующие срочного медицинского вмешательства в целях сохранения жизни новорожденного и нарушающие в дальнейшем качество жизни больного,
умеренно тяжелые - пороки, требующие лечения (например, хирургического), но не угрожающие жизни больного и не приводящие в дальнейшем к нарушению качества жизни
По распространенности в организме врожденные пороки развития подразделяют на
изолированные (одиночные) - пороки развития одного органа Большинство из них возникает, как правило, в результате взаимодействия генетических и средовых факторов, то есть имеют мультифактори- альную природу,
системные - пороки развития нескольких органов в пределах одной системы (например, множественные поражения костной системы),
множественные - пороки развития двух и более органов, принадлежащих к разным системам Возникновение множественных врожденных пороков развития может быть обусловлено различными механизмами В зависимости от уровня наших знаний о причинах и механизмах их возникновения, выделяют несколько типов множественных пороков развития [18]
Синдром - устойчивое сочетание нескольких пороков развития, в основе которого лежит одна причина (генная, хромосомная, геномная мутация или тератогенный фактор), то есть у наблюдаемых симптомов прослеживается общая этиология
Следствие - тип множественных аномалий, являющихся следствием одной первичной аномалии или воздействия механического фактора, так называемый «каскад вторичных нарушений морфогенеза» В основе следствий лежат общие патогенетические связи, а этиология их бывает различной В качестве примера следствия можно назвать аномалию Пот- тера, в которой основным патогенетическим звеном считается маловодне Причины маловодия разнообразны Это может быть как патология плода (агенезия почек, обструкция уретры), так и патология беременности (хроническая утечка амниотиче- ской жидкости) Маловодне приводит к формированию характерного фенотипа аномалии Поттера (лицевые дисморфии вследствие компрессии плода, гипоплазия легких, косолапость и вывих тазобедренных суставов)
Ассоциация - сочетание нескольких пороков развития, встречающееся чаще, чем можно было бы ожидать по теории вероятности, но неизвестное как синдром или следствие Понятие «ассоциация» относится к статистически, а не патогенетически или этиологически связанным порокам развития Таким образом, причины происхождения множественности при ассоциациях неизвестны Основное отличие от синдрома - отсутствие постоянства спектра специфических аномалий у разных больных Известным примером ассоциации является CHARGE-ассоциация, включающая колобому радужки (С), порок сердца (Н), атрезию хоан (А), задержку роста и развития (RG), аномалии уха (Е). Практическое значение выделения ассоциаций состоит в том, что обнаружение одного из компонентов ассоциации у больного должно насторожить врача в плане поиска других сочетающихся с ним аномалий
Неклассифицированные комплексы пороков развития - отдельные описания сочетаний нескольких пороков развития, не относящихся ни к одному из перечисленных выше типов множественных пороков развития
В практическом здравоохранении используется международная классификация ВОЗ десятого пересмотра (МКБ 10), в которой пороки систематизированы по анатомо-физиологическому принципу В XVII классе МКБ 10 «Врожденные аномалии, деформации и хромосомные нарушения» выделены
Q00-Q07 Врожденные аномалии развития нервной системы Q10-Q18 Врожденные аномалии глаза,
уха, лица и шеи Q20-Q28 Врожденные аномалии системы кровообращения Q30-Q34 Врожденные аномалии органов дыхания Q35-Q37 Расщелины губы и неба (заячья губа и волчья пасть) Q38-Q45 Другие врожденные аномалии органов пищеварения Q50-Q56 Врожденные аномалии половых органов
Q60-Q64 Врожденные аномалии моче-
выделительной системы Q64-Q79 Врожденные аномалии и деформации костно-мышечной системы
Q80-Q89 Другие врожденные аномалии
Q90-Q99 Хромосомные нарушения, не классифицированные в других рубриках
Клиническая характеристика
Врожденные пороки развития представляют собой многочисленную и очень разнообразную группу состояний, что не дает возможности описать фенотипические проявления всех пороков в рамках одной статьи. Однако, несмотря на многообразие форм, врожденные пороки развития отличаются неспецифичностью проявлений, то есть одни и те же анатомические дефекты встречаются как изолированно, так и в составе синдромов множественных пороков развития различной этиологии. В связи с этим, в данной главе приводятся описания некоторых наиболее распространенных видов пороков развития [2, 8, 19-24]
Анэнцефалия - порок, характеризующийся отсутствием большого мозга, частичным или полным отсутствием костей свода черепа и скальпа Частота порока - 1:1000 новорожденных, природа порока мультифакториальная К известным экзогенным этиологическим факторам относятся недостаток фолиевой кислоты в организме матери, гипервитаминоз А, гипертермия, наличие у матери сахарного диабета. Анэнцефалия представляет собой результат нарушения развития или несмыкания (дизрафии) головного конца нервной трубки При этом большой мозг отсутствует, чаще наблюдается отсутствие переднего и среднего отделов головного мозга На месте мозгового вещества обычно располагаются богатая кровеносными сосудами соединительная ткань с кистозны- ми полостями, единичные нервные клетки и остатки сосудистых сплетений. Кости свода черепа отсутствуют или, в некоторых случаях, могут быть представлены рудиментарными хрящевыми образованиями, иногда островками лобных и теменных костей. Стволовые образования мозга бывают также недоразвиты, нередко повреждается и задний мозг. Порок является летальным.
Черепно-мозговая грыжа (энцефало- целе) - порок, характеризующийся грыжевым выпячиванием головного мозга и/или его оболочек через дефект костей черепа. В основе развития порока лежит нарушение оссификации костей черепа. Популя- ционная частота порока 2-4 на 10 ООО новорожденных с равной встречаемостью у обоих полов. Изолированные формы черепно-мозговых грыж относятся к порокам мультифакториальной этиологии. При черепно-мозговых грыжах грыжевое выпячивание локализуется в местах соединения костей черепа, а именно, между лобными костями, у корня носа, между теменной и височной костями, в области соединения теменных костей и затылочной кости, около внутреннего угла глаз. В зависимости от локализации дефекта выделяют задние и передние мозговые грыжи. На задние приходится 75% случаев черепно-мозговых грыж Они расположены в затылочной области, при этом сформированное отверстие часто сливается с большим затылочным отверстием. Передние мозговые грыжи располагаются в области орбит, носа, лба. Они составляют около 25% случаев.
В зависимости от размера дефекта и содержимого грыжи, различают несколько форм черепно-мозговых грыж Менингоце- ле - грыжа, при которой грыжевой мешок представлен кожей и мозговыми оболочками, а его содержимым является спинномозговая жидкость; это, как правило, грыжи малых размеров. При энцефаломенин- гоцеле в грыжевой мешок выпячивается тот или иной отдел головного мозга (кора мозга, мозжечок, ствол мозга и другие отделы), в зависимости от локализации костного дефекта. Энцефалоцистоменингоце- ле - грыжа, как правило, большого размера, содержащая мозговые оболочки, вещество головного мозга и часть его расширенных желудочков. В зависимости от тяжести дефекта, грыжи могут сопровождаться развитием гидроцефалии, атаксии, спастическими нарушениями, судорогами, задержкой развития, нарушением зрения при вовлечении затылочной доли мозга Крупные грыжи сопровождаются тяжелыми неврологическими расстройствами и часто приводят к смерти.
Спинно-мозговая грыжа (spina bifida - расщелина позвоночника) - порок развития, возникающий в результате нарушения закрытия нервной трубки и характеризующийся образованием грыжевого выпячивания спинного мозга и/или его оболочек через костный дефект позвоночника (аплазия дужек и остистых отростков позвонков) Популяционная частота порока - 1-2 на 1000 новорожденных. Порок этиологически гетерогенен. Чаще природа порока мультифакториальная, но не исключается возможность тератогенного происхождения порока (гипертермия, прием препаратов вальпроевой кислоты во время беременности, диабет матери).
Грыжи могут располагаться на различных уровнях. Однако наиболее частая их локализация - пояснично-крестцовый отдел позвоночника, самая редкая локализация - в шейном отделе. В области дефекта спинной мозг деформирован, уплощен, лежит под мышцами и кожей спины, с которыми может быть сращен. Грыжевое выпячивание выглядит как округлое или продолговатой формы образование разной величины, пигментированное или синюшной окраски. Кожа, покрывающая его, истонченная, блестящая
В зависимости от характера нарушений спинного мозга, различают несколько типов спинно-мозговых грыж. Минимальной степенью проявления порока является скрытая расщелина позвоночника (spina bifida occulta), при которой нет грыжевид- ного выпячивания, имеется лишь незара- щение дужек позвонков в пояснично-кре- стцовом отделе, выявляемое при рентгенологическом исследовании. В некоторых случаях над местом расположения дефекта отмечаются гиперпигментация и гипертрихоз. Дефект позвоночника с образованием грыжи, содержимым которой является спинно-мозговая жидкость, носит название менингоцеле: стенка грыжевого мешка представлена кожей и мозговыми оболочками Для этой формы характерны осложнения в виде дисфункций органов малого таза (нарушение мочеиспускания и дефекации), косолапость. При миеломенингоце- ле в грыжевом мешке, кроме мозговых оболочек и спинно-мозговой жцдкости, находится тот или иной отдел спинного мозга Миеломенингоцеле - тяжелая форма дизрафии позвоночника. По локализации 75% случаев составляют грыжи пояснич- но-крестцового отдела и 25% - грыжи другой локализации. Тяжесть поражения зависит от уровня локализации дефекта: чем выше уровень поражения, тем грубее неврологические нарушения. При крестцовых грыжах наблюдаются недержание мочи и кала, нарушение чувствительности в области промежности. При поясничной локализации порока возможны непроизвольное мочеиспускание, слабость анального сфинктера, а также признаки поражения нижних мотонейронов (вялый паралич нижних конечностей), нарушение болевой и тактильной чувствительности, косолапость. В 60-80% случаев порок сопровождается развитием гидроцефалии за счет нарушения ликвородинамики
Гидроцефалия врожденная - порок головного мозга, характеризующийся избыточным накоплением черепно-мозговой жидкости внутри желудочковой системы (закрытая или окклюзионная форма) или в подоболочечном пространстве (наружная или сообщающаяся форма). Популяционная частота порока - 1 на 2000 новорожденных, чаще поражаются мальчики. Гидроцефалия - этиологически гетерогенный порок развития. Известны наследственно детерминированные формы изолированной гидроцефалии. Порок может развиваться в результате внутриутробного инфицирования плода токсоплазмой, цито- мегаловирусом и другими инфекционными агентами или как результат перинатального поражения плода и новорожденного
Обеим формам гидроцефалии (наружной и внутренней) свойственны общие признаки: увеличение размеров головы, нарушение пропорций головы и тела, расхождение и истончение костей черепа, увеличение и выбухание родничков. Отмечаются выраженная подкожная венозная сеть в височной, лобной областях и на веках, диспропорция мозговой и лицевой частей черепа (лицо маленькое, лоб высокий, нависающий). Повышение внутричерепного давления сопровождается неврологической симптоматикой: рвотой, косоглазием, спастическими парезами с повышением сухожильных рефлексов, застойными явлениями на глазном дне и отеком соска зрительного нерва. В случае деформации костных структур основания черепа могут возникать симптомы сдавления мозжечка, ствола мозга и верхней части спинного мозга; патология со стороны мозговых нервов, расстройства движений и координации, нистагм. В результате давления жидкости на ткань мозга развивается атрофия вещества больших полушарий и других отделов головного мозга. При рентгенологическом исследовании на внутренней стороне костей черепа в 46-50% случаев гидроцефалии обнаруживаются «пальцевые вдавлення».
Расщелины губы с расщелиной (или без) нёба. Популяционная частота - 1 на 1000 новорожденных. Природа порока мультифакториальная. Выявлена связь возникновения порока с приемом матерью в период беременности противосудорож- ных препаратов (фенобарбитала, вальпроевой кислоты, фенитоина). Расщелина губы/нёба часто является составной частью синдромов множественных врожденных пороков развития (МВПР) различной этиологии. Расщелины губы с расщелиной (или без) нёба возникают в связи с нарушением развития эмбриональных лицевых отростков на 5-6 нед беременности, что приводит к их несращению. Дефект может быть одно- и двусторонним. Клинические проявления порока зависят от степени поражения, варьирующей от расщелины губы до полной (сквозной) расщелины первичного нёба (губы, альвеолярного отростка и нёба). К характерным проявлениям относятся деформация и асимметрия крыльев носа, искривление носовой перегородки, нарушение прикуса, различные аномалии зубов (частичная адентия, аномалии формы и положения зубов). При сквозной расщелине имеется сообщение между носовой и ротовой полостями, что приводит к затруднению и нарушению сосания, глотания, дыхания. В дальнейшем возникают нарушения звукообразования и речи
Расщелина нёба - порок, характеризующийся наличием щелевого дефекта мягкого и/или твердого нёба без вовлечения в патологический процесс губы и альвеолярного отростка. В среднем частота порока 1 на 2500 новорожденных. Большая часть случаев изолированной расщелины неба имеет мультифакториальную этиологию, хотя известны и моногенные формы с аутосомно-доминантным типом наследования, доказана также тератогенная природа порока. Расщелина нёба представляет собой дефект вторичного неба, которое образуется за счет смыкания парных боковых отростков. При нарушении этого процесса возникает срединный дефект, ведущий к сообщению ротовой и носовой полостей.
У детей с расщелиной нёба нарушены процессы дыхания, кормления. Дети с расщелиной неба имеют повышенный риск заболеваний среднего уха, что, в свою очередь, приводит к снижению слуха и даже к глухоте. Часто у детей с этим пороком отмечается отсутствие отдельных зубов (частичная адентия). Микроформами порока являются расщелина язычка, диастема.
Анофтальмия/микрофтальмия представляет собой отсутствие или недоразвитие глазного яблока. По данным EUROCAT, популяционная частота анофтальмии и ми- крофтальмии составляет в среднем 1,6 на 10 ООО рождений. Этиология порока гетерогенна. В части с
|
|
|
