Результаты исследования и их обсуждение

Клиническими проявлениями НДСТ у больных основной группы были все четыре основных симптомокомплекса этого синдрома: кожный – в 92% случаев, связочно-суставной – в 84%, костно-мышечный в – 70% и кардиальный – в 30% случаев, причем у большинства пациентов эти симптомы сочетались. Среди этих пациентов тяжелая степень дисплазии (среднее значение 28,67±2,37 балла при оценке по шкале Л.А. Фоминой) регистрировалась в 12% наблюдений, умеренная степень (среднее значение 19,58±0,42 балла) – в 38% и легкая степень (среднее значение 14,76±0,31 балла) – в 50% наблюдений (рис.1).

Рис.1 Выраженность НДСТ у пациентов основной группы

В группе сравнения фенотипических проявлений НДСТ не выявлялось и среднее значение при оценке по шкале Л.А. Фоминой составило 3,14±0,44 балла. У пациентов молодого возраста, перенесших ОНМК и имеющих проявления НДСТ, достоверно чаще, в отличие от группы сравнения, отмечались следующие клинические признаки: наличие эпиканта (24% и 6%, соответственно), миопия (46% и 8%), бледность кожи (52% и 4%), повышенная растяжимость кожи (32% и 2%), выраженная венозная сеть кожи (38% и 8%) и варикозное расширение вен (36% и 8%), легкое возникновение синяков (32% и 2%), выраженная ГМС (56% и 2%), сколиоз (40% и 6%), пролапс митрального клапана (22% и 4%), а также наличие 5 и более МАР (58% и 8%).

В ходе статистического анализа выявлена прямая зависимость между возрастом больного и содержанием свободного ОКП, уровень которого был достоверно выше в возрасте 30-39 лет (2,62±2,59 мг/л) и в возрасте 40-45 лет (3,28±1,91 мг/л), что сочеталось с частотой развития инсультов в эти возрастные периоды (24% и 72% соответственно). По уровню свободного ОКП можно судить о непрерывно протекающих процессах распада коллагена соединительной ткани. Увеличение его содержания в сыворотке крови с возрастом у пациентов основной группы доказывает прогредиентность течения НДСТ.

Кроме того, получены статистически достоверные различия в исследуемых группах по содержанию свободного ОКП в сыворотке крови, ТР, ФГ, ОХС. При лабораторном исследовании у пациентов с фенотипическими проявлениями НДСТ отмечались более высокое содержание свободного ОКП в сыворотке крови и достоверно более низкие уровни ТР, ФГ и ОХС по сравнению с больными молодого возраста без синдрома НДСТ.

В ходе работы установлено, что у исследуемых больных молодого возраста острая цереброваскулярная патология представлена преходящими нарушениями мозгового кровообращения, ишемическими, геморрагическими и смешанными инсультами: частота ПНМК составила 8%, ИИ – 67%, ГИ – 22% и смешанных инсультов – 3%. При наличии у пациентов фенотипических проявлений НДСТ частота ПНМК, ишемических и геморрагических инсультов была 14%, 62% и 20% соответственно, в то время как у пациентов без фенотипических проявлений НДСТ эти показатели равнялись 2%, 72% и 24%. Пациенты основной группы достоверно отличались от больных из группы сравнения более высокой частотой развития ПНМК, при этом существенных различий в частоте ИИ и ГИ не наблюдалось. В обеих исследуемых группах преобладало поражение каротидного бассейна над вертебральнобазилярным (соотношение равно 2,8:1 и 2,7:1, соответственно). При этом одинаково часто страдали левый и правый его участки. Геморрагические инсульты в основной группе и группе сравнения были представлены паренхиматозным (20% и 59% соответственно), паренхиматозно-субарахноидальным (30% и 25%), субарахноидально-паренхиматозным (0% и 8%) и субарахноидальным (50% и 8%) кровоизлияниями (САК). Эти данные указывают, что среди лиц с ГИ, имеющих фенотипические проявления НДСТ, у каждого второго больного кровоизлияние протекало по типу САК, достоверно отличаясь от пациентов из группы сравнения, где основным было паренхиматозное кровоизлияние. В группе в целом соотношение ишемических и геморрагических форм ОНМК составило 3,5:1, что соответствует данным литературы. В основной группе больных выявлена умеренная положительная корреляционная связь между степенью тяжести НДСТ и уровнем свободного ОКП как при ИИ (r=0,32; p<0,05), так и при ГИ (r=0,60; p<0,05).

У включенных в исследование пациентов выявлено большинство известных факторов риска инсульта. Преобладают «традиционные» факторы (артериальная гипертензия (АГ), курение, гиперхолестеринемия, избыточная масса тела, злоупотребление алкоголем), они были определены в обеих группах больных. «Специфические» для молодых больных факторы риска инсульта – мигрень, тромбоцитопения, прием оральных контрацептивов, артериальная гипотензия встречаются реже и их доля среди других факторов риска сравнительно мала. Среди факторов риска достоверно чаще в группе сравнения наблюдалась избыточная масса тела как у мужчин (69%), так и у женщин (67%), в отличие от пациентов основной группы, где у мужчин она была в 25% случаев и в 35% случаев среди женщин. У лиц мужского пола из группы сравнения при сопоставлении с мужчинами из основной группы также достоверно чаще обнаруживалась гиперхолестеринемия (46% и 19% соответственно). При этом у 89% мужчин группы сравнения выявлены комбинации из двух и более факторов риска. Частота их выявления в группе сравнения соответствует литературным данным, и именно эти факторы риска способствуют развитию и прогрессированию атеросклероза, выраженность которого достоверно преобладает у пациентов без фенотипических проявлений НДСТ (Jovicevic M.N., 2007, Lopez-Fernandez J., 2007). На этом фоне отличительными факторами риска у женщин с синдромом НДСТ были случаи ОНМК в анамнезе (29% в основной и 7% в группе сравнения) и наличие острой цереброваскулярной патологии у родственников первой линии в молодом возрасте (29% в основной и 7% в группе сравнения). При анализе анамнестических сведений об ОНМК в молодом возрасте у родственников первой линии у женщин основной группы выявлено, что наследственная отягощенность по материнской линии составила 75%, по отцовской – 25%.

По другим факторам риска (курение, злоупотребление алкоголем, тромбоцитопения, нарушения сердечного ритма, ранее перенесенный инфаркт миокарда, артериальная гипотензия, мигрень, прием оральных гормональных контрацептивов) значимых различий в сравниваемых группах не было.

Инсульт у лиц молодого возраста составляет около 10% всех случаев инсульта. Хотя частота инсульта у молодых пациентов значительно ниже, чем у лиц старше 50 лет, причины инсульта у них более разнообразные, и они существенно отличаются от причин ишемических и геморрагических инсультов в пожилом и старческом возрасте. В 1/3 случаев этиология процесса остаётся невыясненной даже после детального клинического обследования. По литературным данным остается не выясненной этиология ИИ у 16,8% - 27,2% пациентов (Adams H.P, 1995, Carolei A., 1993), ГИ – у 5,3% - 26% (Lai S.L., 2005, Runz-Sandoval J.L., 1999, Yi-Chun C., 2006).

Среди исследованных нами больных встречались атеротромботический подтип у 10% больных основной группы и у 42% больных в группе сравнения, кардиоэмболический подтип – у 6% и 8% соответственно, лакунарный подтип – у 20% и 36% пациентов соответственно. Обращает внимание высокая частота (61%) ИИ неизвестной этиологии среди больных молодого возраста с фенотипическими проявлениями НДСТ по отношению к 11% в группе сравнения.

Основными причинами геморрагического инсульта у пациентов с синдромом НДСТ были выявленные при КАГ или по данным аутопсии МА (50%) и АВМ (20%), в то время как в группе сравнения они встречались в 8% и 25% случаев соответственно. Эти данные объясняют преобладание САК среди остальных форм ГИ у пациентов основной группы. В обеих группах МА значительно чаще встречались в сосудах каротидного (84%), а не вертебральнобазилярного бассейна (16%). АВМ также чаще формировались из сосудов каротидного бассейна и преобладали в передних отделах полушарий головного мозга. Также у пациентов основной группы с ГИ, произошедшим в результате разрыва МА мозгового сосуда, было отмечено, что содержание свободного ОКП в сыворотке крови достоверно выше, чем у больных с ГИ на фоне АГ (4,13±4,66 и 2,40±3,13 мг/литр), что указывает на патогенетическую роль патологически измененной соединительной ткани (коллагеновых, эластических и ретикулярных волокон) у больных с синдромом ее дисплазии. Эти факты подтверждают известные литературные данные о тесной взаимосвязи МА и НДСТ (Lebedeva E.R., 2005). В этом случае необходимо учитывать возможную роль НДСТ в происхождении МА и расценивать НДСТ как фактор риска МА. При выявлении у молодых больных с ГИ внешних и внутренних фенотипических «маркеров», составляющих основные симптомокомплексы НДСТ, можно предположить разрыв МА в качестве непосредственной причины кровоизлияния. В отношении АВМ оснований для подобного предположения не получено.

По результатам исследования были определены частота и выраженность основных неврологических нарушений в зависимости от характера ОНМК у лиц в возрасте от 17 до 45 лет (табл. 1).

Таблица 1

Частота основных неврологических нарушений при ИИ и ГИ

* – р<0,05; *** – р<0,001

В обеих группах клинически выявляемые основные неврологические симптомокомплексы соответствовали типу и локализации острого нарушения мозгового кровообращения, однако больные с НДСТ отличались достоверно меньшей их выраженностью. Для дебюта ИИ у молодых больных с синдромом НДСТ менее характерно расстройство сознания, а среди очаговой симптоматики реже встречались двигательные нарушения в форме гемипареза, а также глазодвигательные и речевые расстройства. При ГИ у пациентов с НДСТ так же достоверно реже наблюдались гемипарезы и зрительные нарушения. Основные осложнения, диагностированные у больных в остром периоде ишемического и геморрагического инсультов, были сопоставимы между группами, достоверных различий по частоте отдельных осложнений не выявлено, однако чаще они развивались у пациентов группы сравнения.