Течение, функциональные и трудовые исходы у больных молодого возраста с инсультами

При поступлении в стационар выявилось, что тяжесть ИИ у больных молодого возраста с НДСТ достоверно ниже тяжести ИИ в группе сравнения при использовании как Оригинальной шкалы Е.И.Гусева и В.И.Скорцовой (41,37±0,48 и 38,92±0,69 балла соответственно, p<0,005), так и NIHSS (5,13±0,52 и 8,8±0,83 балла соответственно, p<0,005). Положительная динамика у пациентов молодого возраста с инсультами определялась на 14-е сутки (42±0,56 и 40,43±0,60 балла соответственно, p<0,05; 4,2±0,40 и 6,1 ± 0,25 балла, p<0,005) и 21-е сутки заболевания (45,73±0,43 и 43,63±0,54 балла, соответственно, p<0,005; 3,13±0,31 и 5,5 ± 1,00 балла соответственно, p<0,005), когда наблюдались достоверные различия между показателями в основной группе и группе сравнения. Не было выявлено достоверных различий по тяжести ИИ при поступлении в стационар у пациентов основной группы как женского, так и мужского пола в зависимости от степени НДСТ. У пациентов молодого возраста с геморрагическим инсультом более тяжелое течение отмечалось в группе сравнения, где данные динамического наблюдения за больными по шкале NIHSS при поступлении в стационар были 11,5±1,66 балла (у больных основной группы - 5,4±1,53 балла, p<0,005), на 14-е сутки - 8,6±1,74 и 4,44±1,44 балла соответственно (p<0,05) и на 21-е сутки – 6,09±1,18 и 3,44±1,19 балла соответственно (p<0,05). При оценке по шкале W.Hunt и R.Hess в основной группе преобладали пациенты с II степенью тяжести (50%), в группе сравнения - с IV степенью тяжести (67%).

Достоверно более благоприятные результаты наблюдались у больных с синдромом НДСТ в отличие от группы сравнения при оценке степени восстановления утраченных функций по шкале Barthel как при ишемическом инсульте на 21-е сутки (90,25±2,09 и 80,1±3,69 балла соответственно, p<0,05), к 3-му месяцу (96,25±1,08 и 89,0±2,32 балла соответственно, p<0,005) и через 1 год после перенесенного ИИ (97,37±0,81 и 90,79±1,98 балла соответственно, p<0,005), так и при геморрагическом инсульте на момент окончания острого периода заболевания (88,3±3,28 и 69,5±8,10 балла соответственно, p<0,005) и через 1 год (93,89±3,22 и 84,5±5,64 балла соответственно, p<0,05).

На основании корреляционного анализа выявлена связь между выраженностью НДСТ и тяжестью ИИ при поступлении в стационар в основной группе больных при оценке по шкале NIHSS (r=-0,38; p<0,05), а также между содержанием свободного ОКП и тяжестью ИИ как по Оригинальной шкале (r=0,25; p<0,05), так и по шкале NIHSS (r=-0,22; p<0,05). Схожие данные зарегистрированы у пациентов с геморрагическим инсультом. Корреляционная связь у этих больных оказалась достоверной между тяжестью ГИ при оценке по NIHSS и выраженностью НДСТ (r=0,44; p<0,05) и между тяжестью ГИ по шкале NIHSS и содержанием свободного ОКП (r=-0,77; p<0,05). Эти данные позволяют предполагать существование прямого влияния НДСТ на развитие ОНМК.

Пациенты молодого возраста, имеющие синдром НДСТ и перенесшие ОНМК, отличались от группы сравнения достоверно более благоприятными трудовыми исходами (табл. 4).

Таблица 4

Социально-трудовые исходы у лиц молодого возраста с инсультами

Исходы	Возвращение к прежней работе	Работа с ограничениями	Инвалидность
Группы
Ишемический инсульт
Основная группа	44%*	18%*	38%
Группа сравнения	20%	17%	63%*
Геморрагический инсульт
Основная группа	12,5%	12,5%	75%
Группа сравнения	10%	18%	72%

* –р<0,05

В течение 1 года наблюдения в группе в целом у пациентов, перенесших ишемические ОНМК, повторные инсульты развились в 17,9% случаев, в том числе у 15% пациентов основной группы и у 21% пациентов группы сравнения. Все повторные ОНМК имели ишемический характер и чаще развивались спустя 3-4 месяца после ИИ в виде преходящих ОНМК. Среди всех больных, перенесших ГИ, отмечено 2 случая повторных ОНМК, одно из которых в виде кровоизлияния произошло через 6 месяцев у пациента основной группы на фоне разрыва АВМ и у 1 пациента из группы сравнения через 4 месяца развился обширный ИИ. Статистически достоверные различия между группами получены при оценке содержания свободного ОКП у пациентов с повторными ИИ (4,13±2,48 мг/литр в основной группе, 2,33±2,07 мг/литр – в группе сравнения, p<0,001), что может отображать взаимосвязь генетически обусловленных нарушений различных структур соединительной ткани и является фактором риска возникновения повторного инсульта.

Проведенное динамическое наблюдение за больными дает основания отметить относительно благоприятное течение и функционально-трудовые исходы ОНМК у молодых пациентов. Минимальное ограничение или полное сохранение неврологических функций (75-100 баллов при оценке по шкале Barthel) спустя 1 год после заболевания имели 65% выживших пациентов, при этом 47% больных вернулись к работе. Эти показатели приблизительно сопоставимы с данными зарубежных исследований, где благоприятный функциональный исход отмечался у 78%, а возврат к работе стал возможным у 58% пациентов (Camerlingo M., 2000, Naess H., 2004). Через 1 год после ГИ функционально независимым остался каждый второй пациент (58%), а к работе вернулись 26% выживших больных.

Таким образом, пациенты молодого возраста с инсультами и имеющими синдром НДСТ, отличаются от больных соответствующего возраста, но не имеющих синдрома НДСТ, cтруктурой ишемических и геморрагических форм ОНМК, патогенетическими подтипам ишемических инсультов, факторами риска, клинической картиной, характером патологии магистральных артерий головы и шеи, очаговыми и структурными поражениями головного мозга, а также по степени тяжести на момент развития острого эпизода, течением и исходами. Объяснение заключается в связи характерных для них факторов риска с дисплазиями брахиоцефальных сосудов, в первую очередь, с различными видами патологической извитости ВСА и ПА, ассоциированными с НДСТ и диагностированными у 62% пациентов основной группы. Учитывая наследственный характер НДСТ с признаками аутосомно-доминантного типа наследования (Кадурина Т.И., 2002), высока вероятность выявления подобных патологических состояний у нескольких поколений, что позволяет сделать предположение об аналогичной этиологии и механизмах развития острой ишемии головного мозга. Это подтверждается достоверно более высоким уровнем свободного ОКП у больных с ОНМК в анамнезе, а также у тех пациентов, родственники первой линии которых перенесли ОНМК в молодом возрасте. В связи с этим для первичной и вторичной профилактики инсультов в молодом возрасте необходимо учитывать данные факторы риска ОНМК, особенно у лиц, обследование которых выявляет фенотипические признаки НДСТ.

В основной группе также достоверно чаще встречались больные с ПНМК. Преходящий характер ишемии головного мозга у пациентов с НДСТ можно также объяснить высокой частотой выявления у них различных видов патологической извитости ВСА и ПА, а также пролапса митрального клапана – ведущих причин ПНМК у молодых больных. Ультразвуковое исследование выявило сравнительно малую выраженность атеросклеротического поражения магистральных артерий шеи и головного мозга: при дуплексном сканировании определялась небольшая толщина ИМК ОСА, достоверно реже выявлялись АБ и стенозы артерий. Возможное объяснение лежит в существенных различиях между группами, полученных при оценке факторов риска, а также результатами лабораторной диагностики, выявивших сравнительно низкое содержание в сыворотке крови больных с НДСТ ОХС, ФГ, ТР и достоверно более высокий уровень свободного ОКП. Для пациентов молодого возраста с ОНМК характерно частое обнаружение аномалий хода сосудов головного мозга и шеи, которые диагностированы у 84% пациентов. При этом у лиц с проявлениями НДСТ достоверно чаще встречались как отдельные ангиодисплазии, так и их комбинации. Наиболее часто у этих больных диагностированы S-образная извитость и кинкинг ВСА, гипоплазия и аномальное вхождение ПА в канал шейных позвонков. Достоверно высокое содержание свободного ОКП в сыворотке крови выявлено у пациентов с кинкингом ВСА и S-образной извитостью ВСА, что дает основания рассматривать их как «частное» проявление НДСТ. Данные извитости создают серьезные препятствия для нормального тока крови и, при наличии соответствующих условий (длительные положения и повороты головы, ухудшающие проходимость артерии, эпизоды падения артериального давления), являются непосредственными причинами развития острого ишемического повреждения головного мозга. Кроме того, необходимо учитывать, что перегиб создает условия для повышения давления проксимальнее места перегиба, что приводит к раздражению барорецепторов каротидного синуса, вызывающего еще большее падение артериального давления. Ведущий патогенетический механизм ИИ в этих случаях – гемодинамический, вызывающий нарушение церебральной гемодинамики. В первую очередь ишемия возникает в тех отделах мозга, которые снабжаются дистальными ветвями измененной артерии или в смежных сосудистых бассейнах за счет компенсаторного перераспределения крови. Неврологическая симптоматика развивается в зависимости от пострадавшего сосудистого бассейна, однако обнаружено, что больные ИИ с НДСТ отличаются достоверно меньшей выраженностью двигательных нарушений и реже имеют расстройства сознания в дебюте заболевания. Важной особенностью компенсации нарушений мозгового кровообращения является наличие системы коллатералей, обеспечивающей своевременное перераспределение крови. Достаточный объём коллатерального кровообращения в мозге определяется рядом факторов, важнейшим из которых являются наличие адекватных, предуготованных путей компенсации – анастомозов, а также состояние общего кровообращения (Одинак М.М., 1997). Возможное теоретическое объяснение этого факта заключается в наличие врожденной или ранее сформированной на фоне длительного существования патологической извитости крупного сосуда, развитой коллатеральной сети, которая частично компенсирует недостаточность кровотока в бассейне пострадавшей артерии при развитии ОНМК.

Выводы

1. В структуре острой цереброваскулярной патологии у больных молодого возраста с фенотипическими проявлениями НДСТ среди ишемических форм преобладают ПНМК, а основная форма геморрагического инсульта представлена субарахноидальным кровоизлиянием. Анализ факторов риска инсульта у молодых пациентов с НДСТ часто выявляет анамнестические данные о предшествующих ОНМК и инсультах у родственников первой линии. Проведенное тщательное клинико-инструментальное обследование продемонстрировало доминирование среди основных патогенетических подтипов по критериям TOAST ишемических инсультов неизвестной этиологии, диагностированных у 61% пациентов с НДСТ.

2. Для пациентов молодого возраста с фенотипическими проявлениями НДСТ характерно частое обнаружение дисплазий сосудов головного мозга и шеи с преобладанием S-образной извитости и кинкинга внутренней сонной артерий, гипоплазии и аномального вхождения позвоночной артерии в канал шейных позвонков, аневризм мозговых артерий.

3. Проведение КТ – и МРТ – исследования не обнаруживает очагового поражения головного мозга у 47% пациентов с НДСТ в остром периоде ОНМК и постинсультных изменений у 50% в восстановительном периоде ишемического инсульта. Картина геморрагического инсульта у половины больных с фенотипическими проявлениями НДСТ представлена субарахноидальным кровоизлиянием.

4. В ходе исследования отмечено более высокое содержание в сыворотке крови свободного оксипролина у пациентов с НДСТ как при ишемическом, так и при геморрагическом инсульте. Наибольшими концентрациями свободного оксипролина отличались пациенты с тяжелой степенью НДСТ, с дебютом клинических проявлений ОНМК в возрасте 30–45 лет, а также больные с предшествующими ОНМК в анамнезе и инсультами в молодом возрасте у родственников первой линии. Получены достоверные корреляции между содержанием свободного оксипролина и тяжестью ОНМК, а также с динамикой восстановления утраченных функций при геморрагическом инсульте у пациентов с НДСТ.

5. Больных молодого возраста с фенотипическими признаками НДСТ отличает хороший регресс неврологического дефицита в динамике заболевания, менее тяжелое течение и лучшие функциональные исходы ишемических и геморрагических форм ОНМК, а также относительно благоприятный трудовой прогноз при ишемическом инсульте.

Практические рекомендации

1. Целесообразно при клиническом осмотре молодых больных с ОНМК принимать во внимание наличие фенотипических проявлений НДСТ, особенно в отсутствии факторов риска и явного патогенетического механизма инсульта.

2. У пациентов молодого возраста для выявления основного патогенетического механизма острой сосудистой патологии головного мозга в комплексе диагностики необходимо использовать методы, оценивающие состояние церебрального кровотока (дуплексное сканирование, допплеровское исследование, каротидную ангиографию), сердца (Эхо-КС, электрокардиографию), и крови (количественное определение содержания ФГ, ПТИ, ТР, ОХС, в ряде случаев – cвободного ОКП).

3. Выявление S-образной извитости, кинкинга внутренней сонной артерии при ишемическом инсульте может свидетельствовать о ведущей роли гемодинамических нарушений в формировании церебральной ишемии и требует консультации сосудистого хирурга.

4. Обнаруженная взаимосвязь между соединительнотканной дисплазией и мешотчатыми аневризмами мозговых артерий диктует необходимость целенаправленного поиска последних при геморрагических инсультах у пациентов молодого возраста, особенно при наличии у них фенотипических проявлений НДСТ. Это является основанием для раннего проведения ангиографического исследования сосудистой системы головного мозга и возможного последующего нейрохирургического лечения.

5. Рекомендуется использовать выявленные анамнестические и клинико-инструментальные особенности у лиц молодого возраста с инсультами с целью ускорения дифференциальной диагностики причин острой цереброваскулярной патологии и индивидуализации тактики ведения пациентов.

⇐ Предыдущая12

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: