 |
Подвижность нижних краев легких (в см)
|
|
|
|
Первый Московский Государственный
Медицинский Университет им. И.М.Сеченова
Кафедра клинической фармакологии и
Пропедевтики внутренних болезней
Зав. кафедрой, академик РАМН,
Профессор В.Г. Кукес
История болезни
Больной: Коротков Ю.А., 50 лет
Клинический диагноз:
Основное заболевание:
Первичный подострый инфекционный эндокардит (неуточненной этиологии).
Осложнения:
Формирование умеренно выраженного сочетанного аортального порока сердца (стеноз устья аорты, недостаточность аортального клапана).
Преподаватель: доцент Сивков А.С.
Куратор: студент 3 курса, группы
Лечебного факультета
Москва 2011
Паспортная часть
1. Фамилия, имя, отчество: Коротков Юрий Анатольевич
2. Пол: мужской
3. Возраст: 50 лет
4. Постоянное место жительства: г.Москва Совхозная ул.дом 19,кв.184
5. Профессия: тех.директор оборудования
6. Дата поступления в стационар: 15.03.2011
7. Дата курации: 18.03.2011
ЖАЛОБЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ:
Жалобы на выраженную общую слабость, потливость (больше по ночам и утром); повышение температуры тела, (утром субфебрильная температура, вечером до 38-38,4 С), вечернее повышение температуры сопровождается ощущением «озноба».
ANAMNESIS MORBI:
2 января 2011 года больной перенес ОРВИ с явлениями острого назофарингита и трахеобронхита. Температура тела повышалась до 38,5 С. С диагнозом грипп проходил лечение амбулаторно (постельный режим, обильное питье, поливитамины). Спустя 4 дня сохранялась фебрильная температура, кашель со слизисто-гнойной мокротой. Участковым терапевтом высказана предположение о возникновении очаговой пневмонии в нижней доле правого легкого. Рентгенологически в поликлинике диагноз подтвердился. Поскольку течение очаговой пневмонии было без осложнений (отсутствовали выраженные признаки интоксикации дыхательной недостаточности), больной от госпитализации отказался. Лечился амбулаторное (ампициллин 2 грамма в сутки перорально, бромгексин). Через неделю самочувствие улучшилось, температура нормализовалась, однако, эпизодически отмечалось эпизоды субфебрилитета, слабость, потливость. Наблюдался амбулаторно. Со слов больного рентгенологических и физикальных признаков пневмонии врачи не находили, причину субфебрилитета объяснить не могли, считали что имеется индивидуальная особая реакция организма на фоне ослабленного иммунитета. Принимал антибиотики амоксиклав, сумамед короткими курсами. С конца февраля начала марта стали отмечаться эпизоды подъема температуры по вечерам до фебрильных цифр (38-38,4 С), сопровождающиеся ознобом, потливостью по ночам, выраженная общая слабость, похудание. В крови отмечался умеренный нейтрофильный лейкоцитоз, ускорение СОЭ. Накануне госпитализации в поликлинике при осмотре врач обратил внимание на появление систолического шума при аускультации сердца. С направительным диагнозом лихорадка неясного генеза для идентификации диагноза и проведения лечения был госпитализирован в 23 ГКБ. 10 т.о. 23 ГКБ.
|
|
|
ANAMNESIS VITAE:
Родился в 1961 году в Москве. Родился в срок. На момент рождения матери было 22 лет, отцу 24. Вскармливался молоком матери. Рос развивался нормально, в своем физическом развитии не отставал от сверстников. После окончания средней школы служил в Армии. Затем после окончания политехнического ВУЗа работал инженером на заводе. В настоящее время – тех. директор фирмы по оборудованию. Женат, имеет двоих взрослых детей (сына и дочь), которые проживают отдельно.
Бытовой анамнез: в настоящее время проживает с женой в отдельной 2-х комнатной квартире со всеми удобствами. Материальное положение удовлетворительное. Питание регулярное, полноценное. Пристрастий к соленой, острой пище, крепкому чаю и кофе не имеет.
|
|
|
Профессиональный анамнез: трудовая деятельность с 20 лет, работал техником, затем после окончания ВУЗа инженером на заводе в механическом цехе. В настоящее время директор фирмы по техническому оборудованию. Наличие официальных профессиональных вредностей на производстве – отрицает, однако, когда стал работать на руководящей должности, отмечает, что работа сопровождается психо-эмоциональным перенапряжением.
Привычные интоксикации: курил с 16 лет по 1 пачке сигарет в день, в течение 2-х последних лет не курит. Алкоголем не злоупотребляет.
Семейный анамнез, наследственность: в семье в настоящее время все здоровы. Чем страдают ближайшие кровные родственники – больной точно не знает. Родители страдали артериальной гипертонией и ИБС, умерли в преклонном возрасте.
Перенесенные заболевания: в детстве –детские инфекции. В последующем эпизодически простудные заболевания, грипп. Наличие хронических заболеваний отрицает. Считал себя практически здоровым, к врачам обращался только по поводу простудных заболеваний. Оперативных вмешательств, переливаний крови и кровезаменителей не было.
Эпидемиологический анамнез: контакт с лихорадящими и инфекционными больными – отрицает. В эндемических и эпизоотических очагах не был. Инъекций, операций, санаций полости рта, других медицинских манипуляций, нарушающих целостность кожных покровов и слизистых в течение 6-12 месяцев не выполнялось.
Аллергический анамнез – не отягощен. Аллергических реакций, непереносимости лекарственных средств – не отмечалось.
STATUS PRESENS
Общее состояние: средней тяжести. Сознание ясное. Положение активное.
Выражение лица: спокойное.
Нарушение осанки не выявлено, походка не нарушена.
Телосложение правильное. Конституция нормостеническая. Рост 176см., вес 72 кг, индекс Брокка 105,5 %
Кожные покровы: умеренно бледные, обычной влажности, чистые, тургор не снижен.
Ногтевые пластинки нормальной прозрачности, поверхность ровная. Рост волос не нарушен.
Подкожная клетчатка: выражена нормально. Периферических отеков нет.
|
|
|
Лимфатическая система.: регионарные лимфоузлы (затылочные, задние шейные, надключичные, подмышечные, локтевые, паховые) не пальпируются.
Мышечная и костно-суставная система.
Костно-мышечный аппарат без видимых изменений, мышцы безболезненны.
Тонус мышц нормальный. Суставы без видимой деформации, движения в полном объеме, кожные покровы над ними нормальной окраски. При их пальпации изменения околосуставных тканей, а также болезненности не выявлено. Контрактур и очагов уплотнения не выявлено. Объем пассивных и активных движений сохранен в полной мере.
СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
Дыхание через нос свободное. Число дыхательных движений в минуту - 16. Ритм дыхания правильный. Выделений из носовых ходов нет. Голос чистый. При осмотре зев не гиперемирован, миндалины не выходят за края небных дужек, в лакунах миндалин пробок нет. Грудная клетка конической формы, деформаций западений нет. Эпигастральный угол прямой. Под и надключичные ямки не выбухают, имеют правильную форму.
Пальпация грудной клетки: -безболезненная. При ощупывании ребер целостность их не нарушена, поверхность гладкая. При сдавлении грудная клетка упругая, податливая, особенно в боковых отделах.
Голосовое дрожание выражено умеренно, одинаковое на симметричных участках грудной клетки.
Сравнительная перкуссия: - при сравнительной перкуссии над симметричными участками грудной клетки справа и слева определяется ясный легочный звук.
Топографическая перкуссия
Высота стояния верхушек
Спереди справа: 3 см выше уровня ключицы.
Спереди слева: 3 см выше уровня ключицы.
Сзади справа: на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.
Сзади слева: на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.
Ширина полей Кренига: справа –6см, слева – 6см.
Нижние границы легких
| Топографические Линии | Правое Легкое | Левое Легкое |
| Окологрудинная | V м/р | - |
| Среднеключичная | VI ребро | - |
| Передняя подмышечная | VIIребро | VII |
| Средняя подмышечная | VIII ребро | VIII |
| Задняя подмышечная | IX ребро | IX |
| Лопаточная | X ребро | X |
| Околопозвоночная | остистый отросток XI грудного позвонка | остистый отросток XI грудного позвонка |
Подвижность нижних краев легких (в см)
|
|
|
| Топографические линии | Подвижность нижнего края в (см) | |||||
| Правого | Левого | |||||
| На вдохе | На выдохе | Суммарно | На вдохе | На выдохе | Суммарно | |
| Среднеключичная | 2,0 см | 3,0 см | 5,0 см | _ | _ | _ |
| Средняя подмышечная | 3,0 см | 4,0 см | 7,0 см | 3,0 см | 4,0 см | 7,0 см |
| Лопаточная | 2,0см | 3,0 см | 5,0см | 2,0см | 3,0 см | 5,0см |
Аускультация легких: - при аускультации над легочными полями справа и слева дыхание везикулярное. Дыхание проводится во все отделы легких. Хрипы не выслушиваются. Шума трения плевры, крепитации не обнаруживается.
|
|
|
