 |
УЗИ органов брюшной полости(19.03.11).
|
|
|
|
Печень:
КВР правой доли 147 мм., нижний край – закругленный, контуры ровные.
Общая эхогенность повышена.
Структура однородная – смазана.
Сосуды:
V. porta – 2,2мм.,
d. choledochus – 0,4мм.
Внутрипеченочные протоки не расширены.
Желчный пузырь:
Размеры –не расширен
Форма в норме, толщина стенки – 0,5мм.,
Содержимое не гомогенное, конкриментов нет.
Поджелудочная железа:
Лоцируется нечетко, толщина головки и тела в норме,
Эхогенность паренхимы повышена,
Структура однородная,
Проток не определяется.
Почки:
Правая: Левая:
Размеры 112Х51 мм. 115Х50мм.
Эхогенность паренхимы средняя, структура почечного синуса –средний
чашечно-лоханочный аппарат не расширен
Конкрименты: нет есть единичный 0,3 мм.
Селезенка:
Размеры 11,4Х8,3см.
Эхогенность средняя, структура однородная, селезеночная вена не расширена.
Заключение: Повышенная эхогенность печени, поджелудочной железы
Клиническое обоснование диагноза:
1. У больного имеется лихорадка с подъемами до фебрильных цифр, сопровождающаяся ознобом, в периферической крови нейтрофильный лейкоцитоз с заметным сдвигом влево, ускорение СОЭ; в крови повышение С-реактивного белка.
Данные изменения указывают на наличие воспалительного синдрома. Данный синдром протекает с явлениями интоксикации (выраженная слабость, потливость, похудание), на интоксикацию также указывают лабораторные данные, подтверждающие ее наличие (токсогенная зернистость нейтрофилов, значительное увеличение лейкоцитарного индекса интоксикации).
2. Учитывая явную положительную динамику на фоне терапии антибиотиками, имеющийся воспалительный синдром имеет бактериальное происхождение. При обследовании больного в стационаре наличие каких-либо явных очагов воспаления выявить не удалось (санирована полость рта, отсутствие синуситов, тонзиллита, отита, абсцессов, флегмон, инфильтратов). Однако, до настоящей госпитализации у больного имела место пневмония, которая к настоящему времени разрешилась и не выявляется физикально и рентгенологически. Данная пневмония могла быть «входными воротами» для инфекции. Оставалось выявить новую локализацию возможного инфекционного очага.
|
|
|
3. Учитывая данные при аускультации сердца: появление шумов, которые раньше не отмечались и, сопоставляя эти данные с вышеописанной клиникой, можно предположить возникновение бактериального эндокардита.
4. Учитывая наличие систолического низкого тембра шума над точками выслушивания аортального клапана, иррадиирущего на сосуды шеи, ослабление второго тона над вышеуказанными точками, можно предположить возникновение стеноза устья аорты; наличие протодиастолического шума может свидетельствовать о сочетанной недостаточности аортального клапана.
При эхокардиографическом исследовании на створках аортального клапана четко выявлены образования по всем ультразвуковым признакам, соответствующая вегетациям. В пользу последних также свидетельствует положительная динамика на фоне активной антибиотикотерапии в виде уменьшения размеров вегетаций, в сочетании с исчезновением лихорадки и синдрома интоксикации.
При допплерэхокардиографическом исследовании выявлены признаки умеренного аортального стеноза и нерезко выраженной аортальной недостаточности.
Учитывая отсутствие какого-либо кардиального анамнеза и то, что никогда при осмотрах врачей во время диспансеризации шумов на сердце не отмечалось, можно считать отсутствие поражения сердца до настоящего заболевания. Важным фактом является выявление врачами поликлиники на фоне лихорадочного синдрома шумов в области сердца и их динамику в виде нарастания.
|
|
|
Все выше сказанное делает диагноз инфекционного эндокардита несомненным. Данный инфекционный эндокардит имеет бактериальный генез, что подтверждается «ex juvantibus» антибиотикотерапией с положительной динамикой. Несмотря на неоднократные посевы крови на стерильность, возбудитель не был обнаружен, что можно объяснить проводимой антибиотикотерапией до госпитализации и активной антибиотикотерапией проводимой в стационаре. Вероятным возбудителем эндокардита, учитывая что предполагаемыми «входными воротами» была пневмония, является пневмококк (принимая во внимание, что большинство (60-80%) современных паренхиматозных пневмоний легкой и средней тяжести являются пневмококкового происхождения). Это и послужило ориентиром для выбора оптимальной антибиотикотерапии (большие дозы антибиотика пенициллинового ряда – оксациллина до 12 грамм внутривенно в сутки в сочетании с аминогликозидовым антибиотиком гентамицином по 160 мг 2 раза внутримышечно). Явный положительный эффект лечения свидетельствует в пользу правильности предположения об этиологии эндокардита.
Данный эндокардит следует расценивать как первичный, так как он возник на фоне отсутствия предшествующего поражения клапанов сердца. То, что не удалось выявить возбудителя при посевах крови на стерильность, несмотря на предполагаемую причину, - данное заболевание расценивается как эндокардит неутонченной этологии.
Осложнениями инфекционного эндокардита у данного больного является формирование сочетанного аортального порока сердца (стеноз устья аорты, недостаточность аортального клапана). Дальнейшего прогрессирования порока с развитием тяжелой аортальной недостаточности, которая бы доминировала на фоне разрушения створок клапана, удалось предотвратить. Эффективная антибактериальная терапия способствовала остановки и стабилизации процесса на уровне формирования нерезко выраженного порока сердца, в настоящее время вполне компенсированного, без признаков сердечной недостаточности.
Таким образом, на основании выше сказанного можно сформулировать полный клинический диагноз:
Основное заболевание: Первичный подострый инфекционный эндокардит (неутонченной этиологии).
|
|
|
Осложнения: формирование умеренно выраженного сочетанного аортального порока сердца (стеноз устья аорты, недостаточность аортального клапана).
Лечение
Режим палатный
Стол 10
| Группа препаратов | Наименование препарата, доза, кратность, способ введения. | Цель назначения |
| 1.Антибиотики. Антибиотик пенициллинового ряда широкого спектра действия, активный в отношении пнициллиназообразую-щих микроорганизмов Антибиотик из ряда аминогликозидов, влияющий на граммположительные и граммотрицательные микроорганизмы при сочетании с антибиотиками пенициллинового ряда потенциирует антибактериальное действие. | Оксациллин 2,0 внутривенно на физ р-ре 6 раз в сутки Гентамицин 160 мг 2 раза в день внутримышечно | Наличие активной инфекции (инфекционный эндокардит) То же |
| 2. Средства, используемые для интоксикационной терапии | Р-р Глюкозы 5% 500,0 Р-р Аксорбиновой кислоты 5% 5,0 внутривенно капельно 2 раза в день | Наличие интоксикации |
| 3. Поливитамины | Витрум по 1 таблетке 1 раз в лень | В качестве общеукреп-ляющего средства |
| 4. Противогрибковые антибиотики | Нистатин 0,25 2 таблетки 3 раза в день | Профилактика кандидомикоза на фоне массивной антибиотикотерапии. |
| 5. Средства, регулирующие равновесия кишечной микрофлоры. | Линекс по 2 капсуле 3 раза в день | Для профилактики кишечного дисбактериоза на фоне массивной антибиотикотерапии. |
|
|
|
