Главная | Обратная связь | Поможем написать вашу работу!

Рекомендации по проведению коронарной ангиографии с целью установления диагноза у

⇐ ПредыдущаяСтр 3 из 3

Больных стабильной стенокардией

Класс I

1. Тяжелая стабильная стенокардия (III-IV ФК) и высокая вероятность наличия коронарной болез-

ни сердца, особенно при отсутствии адекватного ответа на медикаментозную терапию (В).

2. Остановка сердца в анамнезе (В).

3. Серьезные желудочковые аритмии (С).

4. Раннее развитие срёднетяжелой или тяжелой стенокардии после реваскуляризации миокарда

(чрескожного вмешательства на коронарных артериях или аортокоронарного шунтирования) (С).

Класс II а

1. Неоднозначные или противоречивые результаты неинвазивных тестов при наличии среднего или высокого риска коронарной болезни сердца (С).

2. Высокий риск рестеноза после чрескожного вмешательства на коронарных артериях (в прогностически важной области) (С).

Примечание: А, В, С — уровни доказательств

В последние годы с целью более полной оценки характера поражения КА выполняется внутрисосудистое ультразвуковое исследование. Эта методика

позволяет более детально оценить структуру АБ, вероятность атеротромбоза, осложнений ЧKB и др.

Однако этот метод требует дорогостоящего оборудования и высококвалифицированного персонала.

Диагностический алгоритм для врачей – терапевтов, врачей общей практики

ДИАГНОСТИКА И ТАКТИКА ОТБОРА ПАЦИЕНТОВ НА КАРДИОХИРУРГИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА.

УРОВЕНЬ

1ЛЕЧЕБНЫЕ УЧЕРЕЖДЕНИЯ ПЕРВИЧНОГО ЗВЕНА, ГДЕ ОСУЩЕСТВЛЯЮТСЯ:

Сбор жалоб, истории заболевания, объективный осмотр, аускультация сердца, сосудов, легких
Регистрация ЭКГ покоя
Исследование биохимических показателей крови: глюкоза, холестерин, креатинин (маркер поражения почек при артериальной гипертонии, сахарном диабете)
Исследование клинических анализов крови, мочи
Флюорография

По результатам проведенного обследования больного врачом терапевтом, врачом общей практики проводится стратификация факторов риска ишемической болезни сердца по трем категориям:

- главные (нестабильный коронарный синдром);

- промежуточные (стабильное поражение коронарных артерий);

- малые (повышенная вероятность поражения коронарных артерий)

Главные факторы (маркеры нестабильного коронарного синдрома)

o Недавно перенесенный инфаркт миокарда (менее 6 недель) с клиникой стенокардии

o Нестабильная (впервые возникшая, прогрессирующая) стенокардия, не поддающаяся

медикаментозному лечению

o Нестабильная стенокардия у больного, перенесшего инфаркт миокарда

o Тяжелая стенокардия (111 – 1V ФК)

o Резидуальная (остаточная) ишемия, после перенесенного инфаркта миокарда (ранняя постинфарктная стенокардия)

o Ишемия (приступ стенокардии и / или ишемические изменения на ЭКГ), проявляющиеся клинически:

- дисфункцией левого желудочка (приступы сердечной астмы или отека легких, фракция выброса менее 35 %) и / или застойная сердечная СН

- артериальной гипотонией (АД систол. Ниже 100 мм.рт.ст.)

o Ишемия, проявляющаяся клинически, и злокачественными аритмия

o Злокачественная аритмия (успешная реанимация в анамнезе, желудочковая тахикардия,

желудочковая экстрасистолия высоких градаций)

o Тяжелое поражение клапанов сердца (выслушивается систолических шум недостаточности митрального клапана вследствие дисфункции папиллярных мышц после инфаркта миокарда)

Наличие у пациента любого из перечисленных главных признаков ИБС является показанием для срочного проведения коронарографии на 111 уровне

Промежуточные факторы (маркеры стабильной стенокардии):

o Давность предшествующего инфаркта более 6 недель или менее 3 месяцев (более 3 месяцев, если инфаркт миокарда осложненный) по истории болезни или ЭКГ изменениям без клинических проявлениний стенокардии

o Стенокардия (1 – 11 ФК)

o Асиптомное течение стенокардии после инфаркта миокарда с максимальной терапией (при холтеровском мониторировании на ЭКГ)

o Асимптомное течение стенокардии после инфаркта миокарда с максимальной терапией (при холтеровском мониторировании ЭКГ)

o Документированная предшествующая периоперационная ишемия

o Сахарный диабет (глюкоза более 11, 1 ммоль/л, или гликированный гемонглобин более 7 %

o Возраст старше 65 лет

Наличие у пациента 2 и более промежуточных факторов является показанием для проведения стресс - теста с физической нагрузкой (велоэргометрия, тредмил) или холтеровское мониторирование

Малые (незначимые) факторы (повышенная вероятность ИБС)

o Семейная предрасположенность (инфаркт миокарда или внезапная смертьродственников первой линии родства в возрасте до 55 лет (у мужчин) и в возрасте до 65 лет (для женщин)

o Многососудистое поражение (поражение нескольких артериальных бассейнов – нижних конечностей, аорта или ее ветви)

o Неконтролируемая артериальная гипертензия

o Гиперхолестеринемия

o Курение

o ЭКГ отклонения (аритмии, гипертрофия ЛЖ, блокада ветви пучка Гиса)

o Состояние после инфаркта миокарда более 3 месяцев, асимптомное течение стенокардии без лечения

o Ожирение, гиподинамия

o Альбубминурия, дислипидемия

o Возраст больше 55 лет

Наличие у пациентов более 4 незначительных факторов является показанием для проведения стресс – тестов с физической нагрузкой (велоэргометрия, тредмил) или холтеровское мониторирование ЭКГ на уровне 11

ПРИМЕЧАНИЕ: при наличие у больного промежуточных и второстепенных признаков поражения коронарных артерий, отсутствие новой клинической симптоматики и проведении ранее нагрузочных (ВЭМ, тредмил) тестов в течение 2 – ух лет повторное назначение стресс – исследование не требуется.

Для оценки функционального состояния больного переносить физическую нагрузку, эквивалентную функциональному классу стенокардии, следует пользоваться Канадской классификацией стенокардии (смотреть таблицу)

Функцио- нальная спо – собность	Характеристика по доступной активности (возникновение ангинозного приступа)	Вопросы для оценки способности переносить ФН
Хорошая (1 ФК стенокардии)	«Стенокардия возникает во времяили после напряженной физической нагрузки» - энергетические виды спорта - тяжелая профессиональная работа	Участвуете ли Вы в энергичных видах спорта типа плавания, одиночного тенниса, футбола, баскетбола, лыжах
Промежуточная (2 ФК стенокардии)	«Легкое ограничение обычной деятельности» - поднятие на 2 лестничных пролета в гору - прогулка по горизонтальной местности со скоростью более 6 км/ч - бег на короткие дистанции - активность средней интенсивности (танцы, прогулка в горах).	Можете ли Вы: - быстро подняться по ступенькам или идти в гору; - ходить по ровной местности со скоростью 6,4 км; - бегать на короткие дистанции; - выполняете тяжелую работу по дому типа мытья волов или передвижения мебели; - апктивно отдыхать в играх типа боулинга, танцев, тенниса, футбола, при средней нагрузке?
Низкая (3 -4 ФК стенокардии)	«Выраженное ограничение физической активности или невозможность выполнить любую физическую деятельность» - стандартная легкая домашняя активность; - медленная прогулка вокруг дома; Прохождение 1 – 2 кварталов по ровной местности со скоростью 3 – 5 км/ч	Можете ли Вы позаботиться: - принимать самостоятельно пищу, одеваться или пользоваться туалетом; - перемещаться внутри дома или вокруг дома/ дачи; Ходить с препятствиями и по ровной местности со скоростью 3 – 5 км/ч; Выполняете ли легкую работу по дому типа протирания пыли или мытья посуды?

Особое внимание к больным, способным переносить нагрузку эквивалентную 3, 4 ФК по Канадской классификации стенокардии (CCS)

После выполнения описанного алгоритма обследования больного врач участковый терапевт, врач общей практики составляет подробную выписку из амбулаторной карты и, в зависимости от полученного заключения, формирует следующие потоки больных:

Пациенты, которым показана коронарография, направляются на 111 уровень со следующими обследованиями: клиническими и биохимическими анализами крови, клиническим анализом мочи, ЭКГ - пленкой, рентгенограммой грудной клетки в прямой проекции (прилагается снимок), результатами фиброгастроскопии, результатами анализов на ВИЧ, гепатиты,
RW и RW и выпиской из амбулаторной карты и истории болезни.

Пациенты, которым показано проведение стресс – тестов с физической нагрузкой, холтеровского мониторирования ЭКГ направляются на 11 уровень с выпиской из амбулаторной карты со следующими обследованиями: клиническими и биохимическими анализами крови, клиническим анализом мочи, ЭКГ – пленкой, флюорограммой, результатами диспансеризации.

ΙΙ уровень

Межрайонные центры, городские больницы, где осуществляется:

Сбор жалоб, истории заболевания, объективный осмотр, аускультация сердца, сосудов, легких врачом кардиологом
Выполнение стресс – тестов с физической нагрузкой (велоэргометрия, тредмила)
Холтеровское мониторирование ЭКГ
Эхокардиография
Исследование С – реактивного белка

По результатам положительных стресс – тестов с физической нагрузкой (велоэргометрия, тредмил), холтеровское мониторирование ЭКГ выделяется группа пациентовы высоким риском кардиальных осложнений (нфаркта миокарда, внезапной сердечной смерти)

Критерии резко положительной пробы с физической нагрузкой (высокий риск кардиальных осложнений)

1. Появление депрессии сегмента S – T

2. Неспособность пациента к выполнению нагрузки более 2 минут

3. Депрессия сегмента более S – T 2 мм

4. Депрессия сегмента S – T в течение 5 минут и более после прекращения нагрузки

5. Депрессия сегмента S – T в нескольких отведениях

6. АД систолическое на нагрузке почти не меняется или снижается

7. Подъем сегмента S – T в отведениях, где нет патологического зубца Q

8. Возникновение желудочковой тахикардии, желудочковой экстрасистолии высоких градаций

Критерии резко положительной пробы при холтеровском мониторировании

ЭКГ (высокий риск кардиальных осложнений)

Частые длительные эпизоды безболевой ишемии миокарда с депрессией сегмента S – T, более 1,5 мм, на фоне проводимой терапии, особенно при нестабильной стенокардии или после перенесенного инфаркта миокарда.

Пациентам с высоким риском кардиальных осложнений по результатам нагрузочного теста с физической нагрузкой (ВЭМ, тредмил) или холтеровскому мониторирования ЭКГ показано проведение коронарографии, поэтому они направляются на следующий уровень сос ледующими обследованиями: клинический и биохимический анализ крови, клинический анализ мочи, ЭКГ рентгенограммой грудной клетки в прямой проекции, результатами фиброгастроскопии, результатами диспансеризации, анализами на ВИЧ, гепатиты, RW и выпиской из амбулаторной карты

ΙΙΙ УРОВЕНЬ

«Пензенская областная клиническая больница им. Бурденко Н.Н.», где выполняется

1. Коронарная ангиография

2. Дуплексное сканирование магистральных артерий

После проведенной коронарной ангиографии пациент с пакетом документов (1, 11, 111 уровень), диск с коронарографией, направляется на консультацию к кардиохирургу Федерального кардиоцентра сердечно – сосудистой хирургии.

При получении заключения кардиохирургао необходимости оперативного вмешательства по реваскуляризации миокарда пациент с пакетом документов и заключением кардиохирурга должен обратиться в приемную граждан Министерства здравоохранения, по адресу ул. Пушкина 163. Комиссия Министерства принимает решение о направлении пациента на оперативное лечение по рекомендации Федерального центра сердечно – сосудистой хирургии.

1V УРОВЕНЬ

Федеральный центр сердечно – сосудистой хирургии г. Пензы, где осуществляется:

1. Очная или заочная консультация больных с целью отбора на оперативное лечение.

2. Выполнение оперативных вмешательств при ишемической болезни сердца: аорто – коронарное шунтирование, ангиопластикабаллонная и сос тентированием коронарных артерий.

6. Приложение