Респираторная поддержка при разлитом перитоните

Наиболее частая причина ранних летальных исходов при перитоните — вторичная ОДН, которая вызывается сочетани-| ем ряда взаимоотягощающих механизмов (интоксикация, ги-поволемия, нарушения гемодинамики, почечная недоста­точность и др.), но в ее основе всегда лежит несоответствие между метаболическими потребностями организма и вентиля­ционными возможностями аппарата внешнего дыхания. Для устранения наиболее выраженных нарушений метаболизма и гемодинамики необходимо определенное время, в течение ко­торого следует принять меры к нормализации газообмена в легких и освобождению организма от работы дыхания. Поэто­му после окончания оперативного вмешательства по поводу разлитого перитонита у наиболее тяжелого контингента боль­ных рекомендуется в плановом порядке не прекращать ИВЛ независимо от наличия или отсутствия признаков ОДН при временном отключении респиратора.

Показания к продолженной ИВЛ при перитоните:

— поздние оперативные вмешательства (через 24 ч и более после травмы или перфорации полого органа);

— повторные оперативные вмешательства по поводу разли­того перитонита или множественных абсцессов брюшной

полости;

— наличие симптомов дыхательной недостаточности и(или) интоксикации в предоперационном периоде;

— расстройства гемодинамики до начала или во время анестезии и операции, любые осложнения последних, углубляющие гипоксию.

Особенности проведения ИВЛ при перитоните. При пе­ритоните ИВЛ должна полностью освободить больного от рабо­ты дыхания, поэтому режим работы респиратора необходимо подобрать так, чтобы у больного не возникало инспираторных попыток. Если адаптация затруднена, целесообразно в течение первых 1—2ч использовать ВЧ ИВЛ или сочетанную ИВЛ (см. главы 7 и 8). Для устранения реакции больного на эндотрахе-альную трубку можно в течение 2—Зч применить седативные препараты (седуксен, реланиум и др.) и анальгетики (проме-дол, трамал и др.), но желательно четко различать, для чего это делается: чтобы пациент не «давился» трубкой (что вполне це­лесообразно) или, чтобы «синхронизировать» его с респирато­ром (что крайне нежелательно). После проведения продленной ИВЛ в течение 4—5 ч больные обычно перестают реагировать на трубку даже при полном восстановлении сознания.

Следует сделать еще одно, важное, на наш взгляд, замечание. Стойкие нарушения адаптации больного к респиратору нередко являются свидетельством катастрофы в брюшной полости или забрюшинном пространстве (прорыв межпетлевого гнойника, неликвидированная непроходимость, панкреонекроз и т.д.).

ИВЛ рекомендуется проводить в гипервентиляционном ре­жиме, поддерживая РаСС-2 на уровне 29—31 мм рт.ст. По­скольку у больных перитонитом, как правило, увеличено шунтирование крови в легких справа налево, FjO2 должна быть не менее 0,5—0,6. Показано использование ПДКВ, если нет выраженной гиповолемии и увеличение среднего давления не приводит к нарушениям гемодинамики. У некоторых боль­ных с явлениями тяжелой интоксикации удовлетворительные величины РаС-2 (выше 80 мм рт.ст.) все же сопровождаются клиническими проявлениями гипоксии. В таких случаях при­ходится, увеличивая FiC>2 и ПДКВ или применяя сочетанную ИВЛ, добиваться повышения РаС-2 до 150—200 мм рт.ст.

Минимальная длительность продолженной ИВЛ при разли­том перитоните, по нашим данным, — 6 ч. Если за это время удается ликвидировать наиболее опасные нарушения гемоди-

намики и микроциркуляции, уменьшить гиповолемию и ане­мию, можно переходить к методам ВВЛ и поэтапному прекра­щению респираторной поддержки. Однако у наиболее тяже­лых больных, особенно если до операции было отмечено сни­жение артериального давления, ИВЛ приходится продолжать значительно дольше. Все же профилактическое применение ИВЛ после операции не только в 1,5 раза уменьшает леталь­ность по сравнению с группой больных, которым ИВЛ возоб­новили в послеоперационном периоде в связи с развившейся ОДН; продленную ИВЛ более чем у 30 % больных удается пре­кратить в течение 1-х суток и у них в 3 раза реже возникают бронхолегочные осложнения, чем'при возобновленной ИВЛ, которую ни одному больному не удалось прекратить раньше чем через 3 сут.

При прекращении респираторной поддержки необходимо тщательно учитывать все факторы, а не только состояние рес­пираторной системы. Так, нельзя форсировать переход к само­стоятельному дыханию, если ликвидирована пневмония, но имеют место тяжелые осложнения гнойно-септического ха­рактера или не устранен полностью патологический процесс в брюшной полости.

23.11. Респираторная поддержка •,

При массивной кровопотере

Дыхательная недостаточность при массивной кровопотере с самого начала имеет смешанный характер. С одной стороны, это нарушения микроциркуляции, увеличенная потребность тканей в кислороде, снижение транспорта кислорода как за счет падения сердечного выброса, так и за счет уменьшения кислородной емкости крови. С другой стороны, в легких очень быстро развиваются тяжелые нарушения вентиляционно-пер-фузионных отношений с увеличением vd/vt, возрастает шун­тирование крови справа налево, значительно снижается эффективность легочной вентиляции. Возникает гипоксемия, резко возрастает энергетическая цена дыхания.

Так же как и при перитоните, при массивной кровопотере требуется время для ликвидации таких опасных для жизни нарушений, как гиповолемия, расстройства микроциркуля­ции, грубые нарушения водно-электролитного баланса и др., поэтому так же целесообразно плановое продление ИВЛ после окончания операции.

Показания к продолженной ИВЛ:

— кровопотеря более 40 мл/кг (приблизительно более 2500 мл), если до или во время операции артериальное

9*

давление более 30 мин держалось на уровне ниже 70 мм рт.ст.;

— кровопотеря более 50 мл/кг (приблизительно более 3200 мл), даже если не было нарушений гемодинамики;

— повторные операции с целью гемостаза;

— любые осложнения операции и анестезии, углубляющие гипоксию.

Второй пункт этих показаний нуждается в комментарии. На первый взгляд, трудно представить себе, чтобы кровопоте­ря более 50 мл/кг не сопровождалась тяжелыми нарушениями гемодинамики. Однако это бывает не так уж редко. Активная инфузионная терапия в процессе оперативного вмешательства способна длительно поддерживать артериальное давление на уровне, близком к нормальному. В то же время не всегда уда­ется быстро осуществить гемостаз. Иногда операция или родо-разрешение, проводимые по поводу кровотечения, продол­жаются достаточно долго. Больные продолжают терять кровь, и кровопотеря достигает больших величин, но действия анес­тезиолога не допускают падения артериального давления. При этом у врача может создаться обманчивое впечатление благо­получия, что приводит к неоправданному прекращению ИВЛ сразу после операции.

Особенности проведения ИВЛ при массивной кровопо-тере. Выраженная гиповолемия, которая всегда имеет место после перенесенной кровопотери даже при адекватном воспол­нении объема циркулирующей крови, делает больных особо чувствительными к повышению внутригрудного давления. В связи с этим рекомендуется проводить ИВЛ с отношением вдох: выдох не более 1: 2, а при нестабильной гемодинамике 1:3; дыхательный объем не должен превышать 8,5— 10 мл/кг, но частоту вентиляции приходится увеличивать до 22—24 циклов в минуту. Целесообразно использовать струй­ную ВЧ ИВЛ с частотой не более 110 в минуту и отношением вдох: выдох 1:3 во избежание чрезмерного повышения «внутреннего» ПДКВ. Наружное ПДКВ в первые часы приме­нять не рекомендуется, если для него нет специальных пока­заний (например, отек легкого). Очень важен системати­ческий контроль за газами крови. Больные, потерявшие много крови, весьма чувствительны к гипервентиляции, и при выра­женной гипокапнии (РаСОз ниже 30 мм рт.ст.) у них могут развиться нарушения гемодинамики.

При массивной кровопотере целесообразен как можно более ранний переход к таким методам ВВЛ, как поддержка давлением и ППВЛ, чтобы обеспечить включение элементов самостоятельного дыхания и в какой-то степени нормализо­вать внутригрудное давление. Практически к ВВЛ можно

переходить сразу, как только закончится действие миорелак-сантов и наркотических агентов.

Минимальная длительность продолженной респираторной поддержки у больных, перенесших массивную кровопотерю, по нашим данным, составляет 4 ч. Но если гемодинамика оста­ется нестабильной, сохраняются расстройства микроциркуля­ции, олигурия и грубые нарушения метаболизма (например, выраженная гипокалиемия со снижением К ниже 2,3 мэкв/л) или возникли какие-либо легочные осложнения, ИВЛ необхо­димо продолжать. В меньшей степени следует ориентировать­ся на концентрацию гемоглобина и гематокрит. Анемия после большой кровопотери сохраняется долго, но организм легче переносит снижение кислородной емкости крови, чем наруше­ния кровообращения.

При прекращении респираторной поддержки рекомендует­ся придерживаться принципов и критериев, приведенных в главе 22.

⇐ Предыдущая34353637383940414243Следующая ⇒

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: