Искусственная вентиляция легких на месте происшествия и при транспортировании тяжелобольных и пострадавших

Показания к срочному началу ИВЛ нередко возникают на догоспитальном этапе при тяжелых травмах и острых заболе­ваниях. При этом самостоятельное дыхание не обязательно прекращается полностью, но резко нарушается, и больному должна быть оказана немедленная помощь, откладывать ее до поступления в стационар невозможно. Интубацию трахеи во внебольничной обстановке, тем более при сохраненном само­стоятельном дыхании, не всегда легко выполнить даже опыт­ному анестезиологу, а тем более врачу скорой помощи, не имеющему ежедневной практики выполнения этой манипуля­ции. Применение ручной вспомогательной вентиляции при помощи аппарата АДР-1000 или мешка портативного наркоз­ного аппарата через лицевую маску также требует определен­ных навыков, чревато опасностью регургитации и часто малоэффективно. В таких ситуациях методом выбора также может стать струйная ВЧ ИВЛ.

Выбор параметров ВЧ ИВЛ производят по принципам, опи­санным выше. Главное — обеспечение «дыхательного комфор-*та», отсутствие цианоза и нарушений гемодинамики. Обычно |> используют частоту 100—120 циклов в минуту, рабочее давле­ние 1,5—2,5 кгс/см² при отношении вдох: выдох 1: 2—1: 3, причем эти параметры можно варьировать в довольно широ­ких пределах. Так, при черепно-мозговой травме целесообраз­но использовать относительно невысокое рабочее давление (1—1,5 кгс/см²), частоту вентиляции 100—120 циклов в ми­нуту при отношении вдох: выдох 1:2—1:3. При таких параметрах вентиляции амплитуда дыхательных колебаний внутричерепного давления невелика, внутрилегочное давле­ние в конце выдоха и, соответственно, ЦВД, давление в систе­ме легочной артерии не возрастают и создаются условия для снижения внутричерепного давления.

У пострадавших с массивной травмой лицевого скелета, препятствующей проведению быстрой интубации трахеи, ре­комендуется на месте происшествия осуществить катетериза­цию трахеи и начать ВЧ ИВЛ с частотой 130—150 циклов в минуту. Это создает повышенное «внутреннее» ПДКВ и пре­пятствует затеканию содержимого рта и носоглотки в дыха­тельные пути.

У больных с травмой шейного отдела позвоночника для ис­ключения осложнений при интубации трахеи, связанных с раз­гибанием головы, также представляется целесообразным проведение струйной ВЧ ИВЛ через катетер, введенный непо­средственно в трахею. Желательно использовать частоту 100— 120 циклов в минуту и отношение вдох: выдох 1:2. Для обеспечения адекватной альвеолярной вентиляции и преодоле­ния повышенного сопротивления катетера может потребовать­ся увеличение рабочего давления до 3—3,5 кгс/см², которое, напоминаем лишний раз, следует повышать постепенно для it предупреждения нежелательных гемодинамических реакций.

У пострадавших с тяжелой множественной травмой, мас-|сивной кровопотерей на догоспитальном этапе также целесо­образно использовать струйную ВЧ ИВЛ через эндотра-хеальную трубку или транстрахеальный катетер. Необходимо только иметь в виду, что при выраженной гиповолемии увели­чивать рабочее давление выше 1,5 кгс/см² и применять часто­ту вентиляции более 110 циклов в минуту следует с большой осторожностью.

Современная структура реанимационной службы предус­матривает концентрацию тяжелобольных, для лечения кото­рых необходимо применение сложных методов интенсивной терапии, в хорошо оснащенных клиниках. Чем скорее такой больной окажется в условиях, позволяющих обеспечить посто­янное мониторное наблюдение за основными жизненно важ-

ЬйЙ/йЬаМ*» 'L,",-J-J *

ными функциями организма, полноценный уход и динамичес­кое лабораторное обследование, тем больше шансов на спасе­ние его жизни. В связи с этим больных и пострадавших с ОДН различной этиологии, которых в недалеком прошлом считали нетранспортабельными, все чаще переводят в отделения реа­нимации специализированные или общего профиля, иногда на большие расстояния. С этой целью можно использовать специ­альный автотранспорт или средства санитарной авиации. Од­нако такое транспортирование может быть безопасным только при условии непрерывного продолжения в пути всех необхо­димых лечебных мероприятий. В первую очередь это относит­ся к больным, нуждающимся в ИВ Л.

Для проведения ИВЛ во время транспортирования больных и пострадавших чаще всего используют ручную вентиляцию аппаратом АДР-1000 или мешком портативного наркозного аппарата через эндотрахеальную трубку. Реже применяют портативные аппараты для автоматической ИВЛ, поскольку они, как правило, не обеспечивают достаточно большого объе­ма вентиляции и пригодны в основном для больных, у кото­рых отсутствует или полностью выключено самостоятельное дыхание. На практике нередко так и делают: перед транспор­тированием больному вводят миорелаксанты или наркотичес­кие агенты, что может крайне неблагоприятно отразиться на гемодинамике, особенно при резких толчках автомашины или быстром изменении барометрического давления в кабине самолета.

При сохраненных спонтанных дыхательных движениях ручной способ намного надежнее, обеспечивает достаточно легкую адаптацию больного к ИВЛ, но, по вполне понятным причинам, ручную ИВЛ легко осуществлять только при транс­портировании больного на относительно небольшое расстоя­ние, в основном в пределах одного города. Если же транспортирование длится более 6—8 ч, то для проведения ручной ИВЛ требуются большие усилия сопровождающего персонала и его периодическая замена. Кроме того, тряска на проселочных дорогах, «болтанка» самолета или вертолета при неблагоприятных метеорологических условиях могут резко затруднять проведение ручной ИВЛ. Наличие эндотрахеаль-ной или трахеостомической трубки лишает больного возмож­ности откашливаться, даже если у него сохранено сознание, в связи с чем необходимо периодически проводить аспирацию секрета из дыхательных путей. Во время транспортирования это мероприятие осуществить весьма сложно из-за отсутствия в распоряжении врача полноценного отсоса: обычно исполь­зуемый ножной портативный аспиратор небольшой мощности и неудобен, а электрических отсосов, питающихся от бортовой сети, отечественная промышленность не производит.

Многие из указанных выше проблем устраняются при ис­пользовании ВЧ ИВЛ. Практически отпадает необходимость •применения специальных приемов для адаптации больного к респиратору. Как было неоднократно отмечено выше, сохране­ние самостоятельного дыхания ни в коей мере не нарушает процесса ИВЛ. Подобрав адекватное рабочее давление и часто­ту дыхания, легко обеспечить больному достаточную минут­ную вентиляцию легких и состояние «дыхательного комфор­та». Сопровождающий его персонал освобождается от непре­рывной работы. Если ВЧ ИВЛ проводят через катетер, то нет необходимости периодически отсасывать содержимое из дыха­тельных путей. Однако и при осуществлении ВЧ ИВЛ через интубационную трубку можно, модулируя частоту, рабочее давление и отношение вдох:выдох, добиться санации трахео-бронхиального дерева. Процесс транспортирования тяжело­больного облегчается благодаря малому размеру и небольшой массе ВЧ-респиратора.

Если больного или пострадавшего переводят из лечебного учреждения, где ему уже была начата ИВЛ традиционным рес­пиратором, то целесообразно здесь же начать струйную ВЧ ИВЛ, подобрать адекватные параметры вентиляции, убедиться в хорошей переносимости нового для пациента метода искусст­венного дыхания. При длительности традиционной ИВЛ более 24 ч продолжительность периода адаптации к ВЧ ИВЛ должна составлять не менее 30—40 мин. Если сознание больного сохра­нено, то рекомендуется перед началом транспортирования ввести ему внутривенно 10 мг промедола (можно с 20 мг седук­сена) для устранения эмоциональных реакций и болевых ощу­щений.

Обычно при транспортировании мы используем ВЧ-респи-ратор с приводом от баллона со сжатым кислородом, не нужда-i ющийся в электрическом питании. Кислородный баллон емкостью 40 л с редуктором укладывают на пол автомашины. Если предстоит длительная транспортировка (более 4 ч), то следует взять с собой два баллона и обязательно предусмотреть наличие инструментов для смены редуктора и открытия бал­лона или заранее закрепить второй редуктор на запасном бал­лоне. Шланг ВЧ-респиратора необходимо в нескольких местах тщательно прикрепить к одежде больного и убедиться, что коннектор и инжектор надежно фиксированы к эндотрахеаль-ной трубке. Если ВЧ ИВЛ проводят через транскутанный ка­тетер, то его следует дополнительно прикрепить к коже швами и лейкопластырем, чтобы устранить малейшую возможность выхода его конца в подкожную жировую клетчатку.

При транспортировании больного средствами авиации ре­комендуется укладывать его в вертолет или поршневые само­леты головой вперед, а в рейсовые газотурбинные самолеты,

наоборот, — головой к хвосту, так как во время взлета эти самолеты развивают большое ускорение, которое может вы­звать перемещение крови и острую анемию мозга, если паци­ент лежит головой к пилотской кабине. Нужно обязательно выпустить воздух из раздувной манжетки на эндотрахеальной трубке (снижение давления в кабине приведет к ее переразду­ванию), да и нет необходимости в герметизации системы при струйной ВЧ ИВЛ. Если все же необходимо изолировать дыха­тельные пути от ротовой полости, то манжетку следует запол­нить не воздухом, а изотоническим раствором хлорида натрия или водой. В полете необходимо строго следить за колебания­ми рабочего давления в респираторе и соответственно регули­ровать его, поддерживая стабильность минутной вентиляции

легких.

В процессе транспортирования тяжелобольного судить о его состоянии и об адекватности ИВЛ метаболическим потребнос­тям организма можно, как правило, только по клиническим признакам. Тем большее внимание должно быть уделено уров­ню сознания, частоте самостоятельного дыхания, цвету и влажности кожных покровов, частоте пульса.

Несмотря на все изложенное, нельзя утверждать, что ВЧ ИВЛ всегда имеет преимущества перед традиционными мето­дами ИВЛ во время межбольничного транспортирования тя­желобольного. Если у него имеются распространенные патологические процессы в легких (массивная пневмония, РДСВ II—III стадии), мы отдаем предпочтение ручной ИВЛ 100 % кислородом. Такого же мнения придерживаются A.R.Salzman и др. (1987). Вопрос о методе ИВЛ необходимо ре­шать до начала транспортирования. При организации перево­да тяжелобольного, даже на небольшое расстояние, рекомен­дуем иметь с собой все необходимое для перехода к ручной ИВЛ.

Однако имеющийся у нас опыт применения ВЧ ИВЛ во вне-госпитальных условиях и данные литературы позволяют ут­верждать, что дальнейшее развитие и внедрение в практику струйной ВЧ ИВЛ позволит с успехом использовать этот метод в работе бригад скорой помощи. Особенно это относится к чрескатетерной ВЧ ИВЛ, при которой не требуется интубация трахеи. -,_%,

РАЗДЕЛ VI