 |
Стабильная стенокардия напряжения в свою очередь делится на функциональные
|
|
|
|
классы:
Класс I — Обычная физическая нагрузка (ходьба, подъем по лестнице) не вызывает приступов,
которые возникают только при нагрузке высокой интенсивности.
Класс II — Незначительное ограничение обычной физической активности. Приступ
стенокардии возникает при ходьбе более 500 м, при подъеме более чем на один этаж.
Класс III — Выраженные ограничения обычной физической активности, приступ стенокардии
возникает при ходьбе 100-500 м, при подъеме на один этаж, иногда приступы стенокардии в покое.
Класс IV — Неспособность выполнять какую-либо нагрузку без дискомфорта. Приступ
стенокардии возникает при ходьбе менее 100 м, стенокардия в покое.
Впервые возникшую, прогрессирующую и тяжелые случаи вариантной стенокардии иногда
объединяют единым термином нестабильная стенокардия. Это не особая форма ИБС, а функциональное
состояние больного коронарным атеросклерозом. Необходимость в этом термине возникла в связи с тем,
что пациенты с нестабильной стенокардией обладают повышенным риском развития инфаркта миокарда,
что требует срочной госпитализации и проведения неотложных лечебных мероприятий.
В последние годы получил распространение термин острый коронарный синдром. Его
появление обусловлено необходимостью выбора соответствующей лечебной тактики в тех ситуациях,
когда еще неустановлен окончательный диагноз соответствующей формы ИБС. Острый коронарный
синдром может включать инфаркт миокарда в первые сутки его возникновения, когда еще нет типичной
лабораторной или электрокардиографической динамики, а также все формы нестабильной стенокардии.
ОКС не является самостоятельным диагнозом. В течение трех дней должна быть определена конкретная
|
|
|
форма ИБС в соответствии с классификацией.
Как уже говорилось, клиника классической стенокардии характеризуется приступообразным
возникновением давящих или сжимающих болей за грудиной, чаще в верхней трети. Иногда боль
ощущается в прекардиальной или эпигастриальной области. Иррадиация происходит в левое плечо,
медиальную поверхность левой руки, левую половину шеи, лица, челюсти. Интенсивность болей зависит
от особенностей восприятия и болевой чувствительности пациента, но редко бывает очень сильной.
Приступ длится обычно 2- 15 минут. Боль начинается постепенно, и, достигнув максимума, быстро стихает.
Длительность времени нарастания боли при приступе превышает время ее исчезновения. Причина
появления боли физическая нагрузка, среди ее видов наиболее типична ходьба. Кроме этого приступ
стенокардии может провоцироваться эмоциональными переживаниями, подъемом артериального давления,
выходом из теплого помещения на холод. Вероятность приступа увеличивается в ранние утренние часы,
после обильного приема пищи, выкуренной сигареты. Облегчение наступает при прекращении физической
нагрузки, изменение положения тела — переход из горизонтального в вертикальное. Наиболее
достоверный признак стенокардии это купирование болевого синдрома нитроглицерином в течение 2-3
минут. У некоторых пациентов при непереносимости нитратов (сильная головная боль) отмечается
хороший купирующий эффект антагонистов кальция (нифедипин) при сублингвальном применении. Боли у
больных стенокардией нередко сопровождаются вегетативными расстройствами — повышенной
потливостью, ощущением дурноты, головокружением, чувством тревоги и страха. Возможны также
безболевые эквиваленты стенокардии в виде приступообразной одышки, возникающей при тех же условиях
и купирующихся теми же мероприятиями, что и классический приступ.
|
|
|
В основе спонтанной стенокардии как уже отмечалось, лежит спазм коронарных артерий. Она
характеризуется появлением приступов в покое, большей продолжительностью (до 15-30 минут). Четкой
связи с физической нагрузкой нет. Напротив, в ряде случаев отмечается уменьшение болей после легкой
нагрузке, приседания, гимнастические упражнения. Вероятнее всего это обусловлено повышением уровня
катехоламинов с последующим их вазодилатирующим действием на коронарные артерии. Особой
разновидностью спонтанной стенокардии является вариантная стенокардия Принцметала. Приступ
возникает в покое, часто ночью, во время засыпания или под утро в одни и те же часы; иногда это цепочка
из 2-3 болевых приступов.
Объективно отмечаются бледность, больной может растирать прекардиальную область рукой.
Иногда пациент неподвижно замирает до конца приступа («поза обозревателя витрин»). Наблюдается
тахикардия, возможно развитие гипо - или гипертонии. Следует сказать, что вне приступа может не
наблюдаться никаких объективных изменений.
Лабораторные исследования не играют никакой роли в непосредственной диагностике
стенокардии. Можно лишь выявить наличие липидных факторов риска. Вместе с тем в последнее время
появился ряд маркеров, позволяющих оценить прогноз пациента с ИБС.
Прежде всего, это уровень С-реактивного белка — ключевого маркера воспаления. Показано,
что его повышение свидетельствует о выраженности эндотелиальной дисфункции и повышает риск
возникновения нестабильной стенокардии и инфаркта миокарда.
Другим фактором, которому стали уделять внимание у больных с атеросклерозом, является
повышение уровня гомоцистеина в крови. Это продукт метаболизма метионина, который при его
повышении в крови стимулирует процессы свободнорадикального окисления, оказывая повреждающее
действие на сосудистую стенку. В результате блокируется синтез оксида азота, увеличивается образование
ИЛ-6, способствующего росту гладкомышечных клеток, повышается наклонность к тромбообразованию.
Основным методом инструментальной диагностики при стенокардии служит
электрокардиографическое исследование. Во время приступа отмечается снижение интервала ST,
|
|
|
отрицательный, двухфазный, или уплощенный зубец Т, при спонтанной стенокардии отмечается
кратковременный подъем интервала ST выше изолинии. Однако в большинстве случаев крайне редко
предоставляется возможность снять ЭКГ непосредственно в момент приступа. Информативность же
регистрации ЭКГ вне приступа стенокардии невелика.
В этой связи широкое применение нашли методики, повышающие информативность
электрокардиографии в выявлении ишемии миокарда при подозрении на нее. Основной принцип этих
методик — зарегистрировать изменения на ЭКГ во время физиологических нагрузок или при
искусственном повышении нагрузки на миокард. Сюда относятся холтеровское мониторирование,
велоэргомет-рическая проба или проба на тредмиле с дозированной физической нагрузкой,
чреспищеводная электрическая стимуляция предсердий.
При холтероеском мониторировании ЭКГ в двух прекардиальных отведениях V1 и V5
записывают на магнитную ленту с помощью специального мониторного устройства в течение 24—48
часов. Больной находится в обычных жизненных условиях при повседневной нагрузке. Целесообразно,
чтобы он вел своеобразный дневник, где отмечал время появления болей в области сердца. После
обработки записи на компьютере выявляются типичные электрокардиографические признаки ишемии:
снижение или повышение интервала ST, депрессия зубца Т, косвенные признаки — различные виды
нарушений ритма. Данный метод дает ценную информацию в основном при стенокардии 3 и 4 классов, где
изменения появляются при обычных нагрузках, а также при спонтанной стенокардии.
Кроме того, суточное мониторирование ЭКГ позволяет выделить так называемую безболевую
ишемию миокарда. О ней можно говорить в тех случаях, когда у больного нет приступов стенокардии, но
при инструментальном исследовании выявляются признаки ишемии миокарда — смещение интервала ST,
отрицательный коронарный. Т. По современным представлениям безболевая ишемия является фактором
|
|
|
риска острого инфаркта миокарда, внезапной смерти, появления стенокардии.
Пробы с физической нагрузкой выполняется в двух вариантах. _Велоэргометрическая проба
заключается в том, что больной с подозрением на стенокардию получает строго дозированную
возрастающую нагрузку на велотренажере. Более физиологична проба на тредмиле (бегущей ленте), при
которой пациент выполняет обычную нагрузку в виде ходьбы. Длительность нагрузки лимитирована
предельно допустимой для данного возраста частотой сердечных сокращений, которая обычно составляет
около 140 в минуту. При стенозировании коронарных артерий во время нагрузки в бассейне измененной
артерии развивается ишемия, что клинически проявляется болью, а на ЭКГ будут видны признаки
нарушения питания миокарда. Реакция на нагрузку может проявиться также одышкой, появлением
аритмий. Эти пробы позволяют не только подтвердить диагноз стенокардии, но и определить минимум и
максимум толерантности больного к нагрузке.
Чреспищеводная электрическая стимуляция предсердий заключается в том, что больному в
пищевод на уровне предсердий вводят электроды и с помощью электростимулятора навязывается более
частый ритм сокращения сердца, т.е. искусственно повышается потребность миокарда в кислороде. При
стенокардии во время или сразу же после электростимуляции на ЭКГ появляются признаки ишемии
миокарда. Эта проба проводится тем больным, у которых необходимо создать селективную нагрузку на
миокард без существенного вовлечения других систем и органов. К ним относят пациентов с
бронхолегочными заболеваниями, патологией опорно-двигательного аппарата.
Коронарография представляет собой метод селективного контрастирования коронарных
артерий с серийно выполняемыми снимками системы коронарных артерий. Исследование дает
информацию о состоянии коронарного русла, типе коронарного кровообращения и позволяет выявить
окклюзию тех или иных ветвей коронарных артерий и оценить коллатерали. Стенозы коронарных артерий
могут быть локальными (единичными и множественными) и распространенными. Выделяют четыре
степени сужения коронарных артерий:
1 — до 50% сужения;
2 — до 75%;
3 — более 75%;
4 — окклюзия.
Гемодинамически значимым следует считать стенозирование просвета более 70%, что требует
решения вопроса о кардиохирур-гическом вмешательстве. Стеноз просвета свыше 90% считается
критическим и служит показанием для срочного инвазивного вмешательства.
Радиозотопные методы. Можно изучить кровообращение миокарда (перфузию) с помощью
сцинтиграфии миокарда с талием-201. Этот радионуклид поглощается миокардом желудочков
|
|
|
пропорционально кровотоку. Талий поглощается клетками здорового миокарда и на сцинтиграммах
отчетливо видно изображение миокарда, нормально снабжаемого кровью, а в зонах сниженной перфузии
имеются дефекты захвата изотопа. При стенокардии могут быть выявлены одиночные или множественные
очаги нарушения перфузии.
Эхокардиография не выявляет конкретных признаков ишемии миокарда, но помогает в
неясных случаях дифференцировать ИБС с рядом заболеваний, которые могут протекать с похожей
клиникой (кардиомиопатией, пороки сердца и т. д.).
|
|
|
