 |
Сочетанные разрывы. Клиническая картина
|
|
|
|
Сочетанные разрывы
Наиболее часто разрывы происходят при механическом препятствии рождению плода в сочетании с патологическими изменениями маточной стенки. Изменения стенки матки предрасполагают к ее разрыву, а механическое препятствие вызывает перерастяжение неполноценной мышечной стенки нижнего сегмента.
Насильственные разрывы матки наблюдаются при:
► родоразрешающих операциях (акушерские щипцы, плодоразрушающие операции);
► применении приема Кристеллера (давление рукой на дно матки при расположении головки плода большим сегментом в широкой или узкой части полости малого таза);
► стимуляции окситоцином, особенно у многорожавших с крупным плодом при патологических изменениях маточной стенки (даже незначительное несоответствие размеров таза и плода при усилении родовой деятельности приводит к разрыву матки).
Клиническая картина
Клиническая картина разрыва матки зависит от его причины.
Механический разрыв матки происходит только во время родов при несоответствии размеров таза и плода. Выделяют угрожающий, начавшийся и совершившийся разрыв матки.
Симптомы угрожающего разрыва матки обусловлены перерастяжением ее нижнего сегмента, когда ни разрыва, ни надрывов в стенке еще не произошло.
Картина угрожающего разрыва матки при механическом препятствии для родоразрешения ярко выражена после излития околоплодных вод:
► частые, болезненные, постоянно усиливающиеся схватки, матка между схватками расслабляется;
► беспокойное поведение роженицы не только во время схваток, но и между ними;
► учащение пульса и дыхания;
► высокое расположение мочевого пузыря над лоном;
|
|
|
► затрудненное мочеиспускание или кровь в моче в результате сдавления головкой плода мочевого пузыря и уретры;
► контракционное (ретракционное) кольцо за счет перерастяжения нижнего сегмента находится на уровне пупка или выше, матка принимает форму песочных часов (рис. 31. 6). Верхняя часть матки, сильно сократившаяся, плотная, четко контурируется и располагается в области одного из под-реберьев, обычно правого; нижний отдел матки имеет более широкую, несколько расплывчатую форму. Круглые связки расположены асимметрично, на разных уровнях, напряжены и болезненны. При пальпации живота в области нижнего сегмента матки определяются напряжение и резкая болезненность. Вследствие болезненности иногда не удается определить предлежащую часть плода, которая почти целиком располагается в перерастянутом нижнем сегменте матки;
► отек наружных половых органов, возможны ущемление и отек шейки матки (иногда она определяется во влагалище в виде мягкого, багрово-синего рукава);
► при влагалищном исследовании - отсутствие плодного пузыря, полное раскрытие шейки матки, высокое расположение головки (над входом в таз или малым сегментом в плоскости входа в малый таз), не соответствующее степени раскрытия шейки матки.
Рис. 31. 6. Угрожающий разрыв матки. Перерастяжение нижнего сегмента матки. Высокое расположение контракционного кольца
На головке может определяться большая родовая опухоль, занимающая всю полость малого таза и создающая впечатление низкого расположения головки плода.
Начавшийся разрыв матки при несоразмерности плода и родовых путей. Без своевременного родоразрешения нарушается целостность тканей перерастянутого нижнего сегмента, появляются надрыв мышцы матки и гематома. Гематома в большой мере обусловливает клинические проявления начавшегося разрыва.
К клинической картине угрожающего разрыва (признакам перерастяжения нижнего сегмента матки) присоединяются:
|
|
|
► судорожный характер схваток, появление желания тужиться при высокостоящей головке (раздражение мышцы матки гематомой, большая родовая опухоль), матка между схватками не расслабляется;
► симптомы эректильной фазы шока - общее возбужденное состояние, громкий крик, чувство страха, гиперемия лица, расширение зрачков, тахикардия;
► сукровичные или кровяные выделения из половых путей, появление которых на фоне угрозы разрыва является достоверным признаком начавшегося разрыва матки;
► острая гипоксия плода или его интранатальная гибель в результате нарушения маточно-плацентарного кровообращения.
Совершившийся (полный) разрыв матки (рис. 31. 7, 31. 8) сопровождается выраженной клинической картиной торпидной фазы шока и внутрибрюшно-го кровотечения. Диагностика не представляет затруднений, особенно если до этого имелась типичная картина угрожающего или начавшегося разрыва матки.
Рис. 31. 7. Полный разрыв матки в области нижнего сегмента
Рис. 31. 8. Полный гистопатический разрыв матки у пациентки с миомэктомией (лапароскопическим доступом) в анамнезе
При совершившемся полном разрыве матки отмечаются:
► резкая боль в животе на высоте одной из схваток;
► прекращение родовой деятельности (основной симптом);
► появление связанных с внутренним кровотечением симптомов геморрагического шока: кожный покров роженицы бледнеет, зрачки расширяются, глаза западают, пульс учащается и слабеет, дыхание становится поверхностным, появляются тошнота, рвота, головокружение вплоть до потери сознания;
► вздутие живота, могут быть симптомы раздражения брюшины (симптом Щеткина-Блюмберга);
► кровяные выделения из половых путей;
► интранатальная гибель плода и его возможное перемещение в брюшную полость; при выходе плода в брюшную полость его части пальпируются непосредственно под передней брюшной стенкой и отдельно от него определяется сократившаяся матка.
|
|
|
