 |
Вопрос не из перечня экзаменационных вопросов про трикуспидальный клапан из 11 билета
|
|
|
|
ВОПРОС НЕ ИЗ ПЕРЕЧНЯ ЭКЗАМЕНАЦИОННЫХ ВОПРОСОВ ПРО ТРИКУСПИДАЛЬНЫЙ КЛАПАН из 11 билета
Недостаточность трехстворчатого клапана (трикуспидальная недостаточность) обусловлена неплотным смыканием створок клапана во время систолы желудочков, что вызывает патологическую регургитацию крови из ПЖ в ПП
Этиология
Различают органическую и функциональную недостаточность трехстворчатого клапана.
Органическая недостаточность характеризуется грубыми морфологическими изменениями створок трикуспидального клапана (их уплотнением, сморщиванием, деформацией и обызвествлением) и чаще всего развивается при ревматизме и инфекционном эндокардите.
Функциональная недостаточность трехстворчатого клапана, при которой грубые морфологические изменения створок клапана отсутствуют, а неполное их смыкание обусловлено нарушением функции клапанного аппарата (фиброзного кольца, сухожильных нитей, папиллярных мышц). Эта форма порока сердца гораздо чаще встречается в клинической практике. Можно выделить несколько причин функциональной недостаточности трехстворчатого клапана:
1. Заболевания с высокой гипертензией малого круга кровообращения, сопровождающейся дилатацией ПЖ и значительным растяжением фиброзного кольца клапана:
· митральные пороки сердца (чаще митральный стеноз);
· хроническое легочное сердце;
· хроническая сердечная недостаточность любого генеза с признаками легочной гипертензии;
· первичная легочная гипертензия;
· тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА), осложненная острым легочным сердцем;
· некоторые врожденные пороки сердца (ДМПП, ДМЖП, открытый артериальный проток и др. );
· инфаркт миокарда (ИМ) правого желудочка с признаками острой правожелудочковой недостаточности и дилатацией ПЖ.
|
|
|
2. Поражение папиллярных мышц и сухожильных хорд трехстворчатого клапана:
· тупая травма грудной клетки с разрывом хорды или папиллярной мышцы;
· ИМ правого желудочка с поражением папиллярной мышцы;
· другие причины пролабирования трехстворчатого клапана.
(В клинической практике чаще всего встречается функциональная недостаточность трехстворчатого клапана, которая является следствием других заболеваний сердца, сопровождающихся развитием легочной гипертензии, перегрузкой ПЖ и его выраженной дилатацией. Наиболее часто относительная недостаточность трехстворчатого клапана осложняет течение митрального стеноза и легочного сердца. )
Изменения гемодинамики
1. Эксцентрическая гипертрофия правого желудочка и предсердия. Во время сокращения ПЖ часть крови возвращается в ПП, которое в это время получает кровь из полых вен. Предсердие переполняется кровью, в результате чего значительно возрастает давление в нем и в полых венах. Вследствие увеличения объема поступающей в ПП крови оно растягивается. В диастолу увеличенный объем крови устремляется в ПЖ и также растягивает его. В результате такой объемной перегрузки развивается гипертрофия и дилатация ПП и ПЖ, что в известной степени компенсирует гемодинамические нарушения. Таким образом, основным гемодинамическим следствием трикуспидальной недостаточности является эксцентрическая гипертрофия ПЖ и ПП (гипертрофия + дилатация этих отделов сердца).
2. Застой крови в венах большого круга кровообращения. Второе следствие порока — это рано наступающий застой крови в венозном русле большого круга кровообращения, обусловленный повышением давления в ПП и полых венах. При выраженной недостаточности трехстворчатого клапана такой застой имеет свои особенности, отличающие его от застоя крови при правожелудочковой недостаточности, не сочетающейся с дефектом клапана. Вследствие анатомической близости ПП и полых вен выраженный подъем давления в ПП во время систолы ПЖ создает необычный градиент давления в полых венах, направленный в сторону от сердца. Это приводит к возникновению обратной пульсовой волны в верхней и нижней полых венах, создавая картину систолического наполнения крупных вен или так называемого положительного венного пульса (см. ниже).
|
|
|
3. Снижение сердечного выброса. Третьим важным гемодинамическим следствием порока является выраженное снижение сердечного выброса, особенно при физической нагрузке, что сопровождается нарушением перфузии периферических органов и тканей.
При недостаточности трехстворчатого клапана выявляются следующие гемодинамические изменения: 1. Эксцентрическая гипертрофия ПЖ и ПП (гипертрофия и дилатация этих отделов сердца). 2. Выраженный и рано наступающий застой крови в венозном русле большого круга кровообращения. 3. Возникновение обратной пульсовой волны в верхней и нижней полых венах (при выраженном дефекте трехстворчатого клапана). 4. Снижение сердечного выброса, нарушающее или усугубляющее перфузию периферических органов и тканей. 5. Временная гемодинамическая разгрузка малого круга кровообращения у больных с исходно высокой легочной гипертензией (митральный стеноз, легочное сердце и другие заболевания, осложненные застоем крови в легких).
|
|
|
