 |
7. 4. Инсулин дӘрілері. Мен инсулиндік терапия. Әсер ету шыңы
|
|
|
|
7. 4. ИНСУЛИН ДӘ РІЛЕРІ
МЕН ИНСУЛИНДІК ТЕРАПИЯ
Инсулин дә рілері Қ Д-1-мен сырқ аттанғ ан науқ астарғ а ө мірлік қ ажет; сонымен қ атар оны Қ Д-2-мен сырқ аттанғ ан науқ астардың 40%-ы қ абылдайды. Қ Д кезінде инсулинді терапияны тағ айындаудың жалпы кө рсеткіштері:
1. Қ антты диабеттің 1 типі
2. Панкреатэктомия
3. Кетоацидоздық жә не гиперосмолярлы кома
4. Қ антты диабеттің 2 типі:
— инсулин тапшылығ ының айқ ын белгілері: дене массасының ү демелі тө мендеуі, кетоз жә не айқ ын гипергликемия;
— кө лемді хирургиялық араласулар;
— жедел макроваскулярлы асқ ынулар (инсульт, миокард инфаркты, гангрена жә не т. б. ) жә не кө мірсу алмасуының декомпенсациясымен жү ретін ауыр инфекциялық аурулар;
— аш қ арындағ ы гликемия дең гейі 15–18 ммоль/л асқ анда;
— ә ртү рлі таблеткадағ ы қ ант дең гейін тү сіретін дә рілерді жоғ ары дозада қ абылдауына қ арамастан тұ рақ ты компенсацияның болмауы;
— Қ Д-нің кеш асқ ынуларының ауыр сатылары (ауыр полинейропатия жә не ретинопатия, созылмалы бү йрек жеткіліксіздігі);
5. Диетотерапия кө мегімен гестациялы Қ Д компенсациясына қ ол жеткізе алмау.
Шығ у тегіне қ арай инсулин дә рілері ү ш топқ а жіктеледі:
• жануартекті инсулин (шошқ а);
• адам инсулині (жартылай синтетикалық, гендік-инженерлі);
• инсулин туындылары (аналогтары) (лизпро, аспарт, гларгин, детемир).
Адам инсулиндерін ө ндіру технологиясының ү деуіне байланысты соң ғ ы уақ ытта шошқ а инсулинін қ олдану кү рт тө мендеді (адам инсулинінен бір амин қ ышқ ылымен ғ ана ерекшеленеді). Шошқ а инсулинін жартылай синтездеу ә дісі арқ ылы адам инсулинін ө ндіру ү шін қ олдануғ а болады, ол бір амин қ ышқ ылының орнын ауыстыру арқ ылы жү зеге асырылады. Гендік-инженерлі адам инсулині жоғ ары сапасымен ерекшеленеді. Оны алу ү шін инсулин синтезіне жауапты адам геномының бір бө лігін E. coli немесе саң ырауқ ұ лақ тар геномымен байланыстырады, нә тижесінде соң ғ ысы адам инсулинін ө ндіруді бастайды. Инсулин туындыларын (аналогтарын) амин қ ышқ ылының орындарын ауыстыру арқ ылы алу, фармакокинетикасы белгіленген жә не қ олайлы дә рілерді ө ндіруді кө здеген болатын. Демек, лизпро (Хумалог) инсулині ультрақ ысқ а ә сер ететін инсулиннің туындысы болып табылады, сондық тан оның қ ант дең гейін тү сіретін ә сері егуден соң 15 минуттан кейін басталады. Гларгин инсулинінің (Лантус) туындысы керісінше тә улік бойына созылатын ә серінің ұ зақ тығ ымен сипатталады, сонымен қ атар дә рі кинетикасының ерекшелігі қ ан сарысуында айқ ын концентрация шың дарының болмауында. Қ азіргі таң да қ олданылып жү рген инсулин дә рілері мен оның туындылары 100 Бр/мл концентрацияда шығ арылады. Ә сер ету ұ зақ тығ ына қ арай инсулиндерді 4 топқ а бө леді (7. 4 кесте):
|
|
|
7. 4 кесте. Инсулин дә рігерлері мен оның туындыларының фармакокинетикасы
| Инсулин | Препарат | Ә серінің басталу уақ ыты |
Ә сер ету шың ы | Ә сер ету ұ зақ тығ ы | |||
| Ультрақ ысқ а ә серлі | ЛизПро (Хумалог) | 15 мин | 0, 5–2 сағ | 3–4 сағ
| |||
| Аспарт (Новорапид) | |||||||
| Қ ысқ а ә серлі | Актрапид HM | 30 мин
| 1–3 сағ | 6–8 сағ | |||
| Хумулин R | |||||||
| Инсуман Рапид | |||||||
| Ә сер ету ұ зақ тығ ы орташа | Протафан HM | 1, 5 сағ | 4–12 сағ | 24 сағ | |||
| Хумулин NPH | 1 сағ | 2–8 сағ | 18–20 сағ | ||||
| Инсуман Базал | 1 сағ | 3–4 сағ | 11 – 20 сағ | ||||
| Ұ зақ ә серлі | Гларгин (Лантус) | 1 сағ | 24 сағ
| ||||
| Детемир (Левемир) | 3–4 сағ
| 24 сағ
| |||||
1. Ультрақ ысқ а ә серлі (лизпро, аспарт).
2. Қ ысқ а ә серлі (адамның қ арапайым инсулині).
3. Ә сер етуі орташа (бейтарап Хагедорн протаминіндегі инсулиндер).
4. Ұ зақ ә серлі (гларгин, детемир).
5. Ә сер ету ұ зақ тығ ы ә ртү рлі инсулин қ оспалары (Новомикс-30, Хумулин-М3, Хумалог-Микс-25).
Ультрақ ысқ а ә серлі инсулиндер [лизпро (Хумалог), аспарт (Новорапид)] инсулин туындылары болып табылады. Бұ л дә рілердің артық шылығ ы егуден кейін қ ант дең гейін тө мендететін ә серінің жылдам (15 минуттан кейін) болуында, бұ л егуді тамақ тың алдында немесе бірден тамақ тан кейін орындауғ а мү мкіндік береді жә не ә серінің қ ысқ алығ ы (3 сағ аттан аз) гипогликемияның даму қ аупін тө мендетеді. Қ ысқ а мерзімді дә рілер (қ арапайым инсулин, инсулин-реттеуші) 100 Б/мл концентрациядағ ы инсулині бар ерітінділер. Қ арапайым инсулинді егу тамақ қ а дейін 30 минут ерте жасалынады, ә сер ету ұ зақ тығ ы 4–6 сағ атқ а созылады. Ультрақ ысқ а жә не қ ысқ а ә серлі инсулиндер тері астына, бұ лшық етке жә не кө ктамырғ а енгізіледі.
Ә сер ету ұ зақ тығ ы орташа инсулиндердің ішінде жиі бейтарап Хагедорн протамині (НПХ) қ осылғ ан дә рілік заттар қ олданылады. НПХ коваленттсіз инсулинді адсорбциялайтын, оның тері асты депосынан сің ірілуін тежейтін ақ уыз болып табылады. НПХ инсулинінің ә сер ету ұ зақ тығ ы шамамен 12 сағ аттқ а созылады; олар тек тері астына енгізіледі. НПХ инсулині суспензия тү рінде болады, сондық тан қ арапайым инсулинмен салыстырғ анда флаконда ол лайланғ ан секілді, ал ұ зақ уақ ыт тұ рғ ан кезде тұ нба тү зеді, сондық тан егу алдында мұ қ ият араластыру қ ажет. НПХ инсулинін басқ а ә сері ұ зартылғ ан дә рілік заттармен салыстырғ анда кез-келген қ атынаста қ ысқ а ә серлі (қ арапайым инсулин) инсулинмен араластыруғ а болады, бұ л кезде қ оспа компоненттерінің фармакокинетикасы ө згермейді, себебі НПХ қ арапайым инсулиннің қ осымша кө лемімен байланыспайды (7. 5 сурет). Протамин сонымен бірге инсулин туындыларының стандартты қ оспаларын дайындауда да қ олданылады (Новомикс-30, Хумалог-Микс-25).
|
|
|
Ұ зақ ә сер ететін инсулин дә рілері арасында қ азіргі таң да белсенді тү рде гларгин (Лантус) жә не детемир (Левемир) инсулиндерінің туындылары қ олданылуда. Бұ л дә рілердің НПХ инсулинінен ерекшелігі тері асты депосынан ағ зағ а біркелкі жә не ұ зақ уақ ыт тү сіп тұ руын қ амтамасыз етеді. Осығ ан орай, гларгин уақ ытқ а тә уелсіз тек тә улігіне бір рет енгізіледі.
7. 5 сурет. Ә тү рлі инсулин дә рілерінің фармакококинетикасы:
а) монокомпонентті; б) стандартты инсулин қ оспасы
| 7. 5 сурет Время, часы- Уақ ыт, сағ аттар Концентрация инсулина- Инсулин концентрациясы Смесь 20% инсулина короткого действия и 80% инсулина НПХ- 20% қ ысқ а ә серлі инсулин мен 80% НПХ инсулинінің қ оспасы Смесь 40% инсулина короткого действия и 60% инсулина НПХ- 40% қ ысқ а ә серлі инсулин мен 60% НПХ инсулинінің қ оспасы Инъекция- Егу Инсулин НПХ- НПХ инсулині Инсулин короткого действия- Қ ысқ а ә серлі инсулин |
Монокомпонентті инсулин дә рілерінен басқ а клиникалық тә жірибеде кең тү рде стандартты қ оспалар қ олданылады, яғ ни қ ысқ а немесе ультрақ ысқ а ә серлі инсулинді орташа ә серлі инсулин дә рілерімен қ осады. Мысалы, «Хумулин-M3» қ оспасы бір флаконның қ ұ рамында 30% қ арапайым инсулин мен 70% НПХ инсулині бар; «Новомикс-30» қ оспасында: 30% инсулин аспарт жә не 70% инсулиннің кристаллдық протаминді суспензиясы; «Хумалог-Микс-25» қ оспасында: 25 % инсулин лизпро жә не 75 % лизпро инсулинінің протаминді суспензиясы бар. Стандартты инсулин қ оспаларының артық шылығ ы екі рет егуді бір егумен ауыстыру жә не қ оспа компоненттері мө лшерінің нақ ты болуында, ал кемшілігі- қ оспаның жеке компонентерін жеке-жеке мө лшерлей алмауда. Сондық тан, стандартты инсулин қ оспаларын Қ Д-2 терапиясында немесе дә стү рлі инсулинмен емдеуде (белгә ленген инсулин мө лшерін тағ айындау) қ олданғ ан орынды, ал қ арқ ынды инсулиндік терапияда (гликемия кө рсеткіші мен тағ амдағ ы кө мірсулар кө леміне тә уелді инсулин мө лшерін анық тау) монокомпонентті инсулин дә рілерін қ олданғ ан жө н.
|
|
|
Инсулиндік терапияның сә тті болуы ү щін егу техникасын дұ рыс орындау маң ызды. Инсулинді енгізудің бірнеше жолдары белгілі. Ең қ арапайым жә не тиімді ә дісі- инсулин шприці арқ ылы егу. Шприц-қ аламдар арқ ылы инсулинді егуді орындау ө те ың ғ айлы ә діс, ол инсулинмен (картридж) резервуары бар, мө лшерлеу жү йесі мен инжекторлы инеден тұ ратын комбинирленген қ ұ рал болып табылады.
Сү йемелдеуші терапия барысында (Қ Д айқ ын декомпенсациясы немесе критикалық жағ дайлар болмағ анда) инсулин тері астына енгізіледі. Қ ысқ а ә серлі инсулин екпесі іштегі тері асты шелмай қ абатына, ал ұ зартылғ ан инсулин бө ксе мен иық тың тері асты шелмай қ абатына жасалады (7. 6 а сурет). Егуді тері асты шелмай қ абатына қ олмен қ ысып ұ стап, терең детіп, 45°бұ рышпен орындайды (7. 6 б сурет). Науқ асқ а липодистрофияның алдын алу мақ сатында бір аймақ та инсулин енгізгенде кү нделікті егу орындарын ауыстырып отыру тү сіндіріледі.
Тері асты депосынан инсулиннің жылдам абсорбциялануына мынадай тү рткілер ә сер етеді: инсулин мө лшері (мө лшерінің артуы абсорбциялану ұ зақ тығ ын жоғ арылатады), егу орны (іш шелмайынан тез абсорбцияланады), сыртқ ы ортаның температурасы (егетін орынды жылыту немесе массаж жасау инсулин абсорбциясын жылдамдатады).
Кө птеген науқ астарда емнің жақ сы нә тижелеріне қ ол жеткізу мақ сатында кү рделілеу енгізу ә дісі, яғ ни инсулин дозаторын немесе инсулинді ү здіксіз тері асты шелмайына енгізіп отыратын жү йені қ олдануғ а болады. Дозатор - инсулиннің берілу тә ртібін реттейтін компьютерден, тері асты шелмайына енгізілетін миниатюрлі инеден жә не инсулин берілуін қ амтамасыз ететін катетордан тұ ратын жү йеден қ ұ растырылғ ан портативті қ ұ рылғ ы.
|
|
|
7. 6 сурет. Инсулин екпесі: а) егудің типті орындары б) егу барысында инсулин шприці инесінің қ алпы
| 7. 6 сурет Наружная поверхность верхней части бедра- Санның жоғ арғ ы бө лігінің сыртқ ы жағ ы Нижняя часть живота- Іштің тө менгі бө лігі Ягодицы- Бө ксе Наружная поверхность верхней части плеча- Иық тың жоғ арғ ы бө лігінің сыртқ ы жағ ы |
Дозатордың кө мегімен қ ысқ а немесе ультрақ ысқ а ә серлі инсулиннің ү здіксіз базальды енгізілуі іске асырылады (жылдамдығ ы 0, 5–1 Б/сағ ), ал тамақ қ абылдау алдында тағ ам қ ұ рамындағ ы кө мірсулар мен науқ астың гликемия дә режесіне қ арай дә л сондай қ ысқ а ә серлі инсулиннің болюсті мө лшері енгізіледі. Дозатор арқ ылы жү ргізілетін инсулиндік терапияның артық шылығ ы қ ысқ а ә серлі (немесе ультрақ ысқ а ә серлі) инсулинді ғ ана енгізуде, ол ө з ретінде физиологияғ а жақ ындау келеді, ал ұ зартылғ ан инсулиндердің сің ірілуі ү лкен ауытқ уыларғ а ұ шырайды; сондық тан қ ысқ а ә серлі инсулинді ү здіксіз енгізу басқ аруғ а ың ғ айлы деп саналады. Дозатор кө мегімен инсулиндік терапияны жү ргізудегі кемістіктер: ү немі қ ұ рылғ ымен жү ру; инсулин беру ү рдісін уақ тылы бақ ылауды талап ететін, егуге арналғ ан иненің ұ зақ уақ ыт бойы тері асты шелмайында болуы. Дозатордың кө мегімен инсулиндік терапия ең алдымен Қ Д-1-мен сырқ аттанғ ан науқ астарғ а қ ажет, сондық тан оның енгізу техникасын мең геру аса маң ызды. Бұ л кезде «таң шапағ ы» феномені кө рініс берген науқ астарғ а, қ антты диабеттің 1 типімен сырқ аттанғ ан жү кті жә не жү ктілікті жоспарлағ ан ә йелдерге, салауатты ө мір салтын ұ станбайтын науқ астарғ а ерекше назар аудару қ ажет (тамақ тану тә ртібін жең ілдету мү мкіндігі).
|
|
|
