Принципы коррекции дисбиотических нарушений ЖКТ

Общие представления о нормальном микробиоценозе ЖКТ

ЖКТ представляет собой одну из наиболее сложных микроэкологических сред организма человека, в которой на суммарной площади слизистой оболочки, составляющей около 400 м², имеется исключительно высокая и разнообразная (свыше 500 видов) плотность микробной обсемененности, в которой очень тонко сбалансировано взаимодействие между защитными системами макроорганизма и микробными ассоциациями [12]. Как полагают, бактерии составляют от 35 до 50% объема содержимого ободочной кишки человека, а их совокупная биомасса в ЖКТ приближается к 1,5 кг [13].

Однако бактерии неравномерно распределены в ЖКТ. Если в желудке плотность микробной колонизации невелика и составляет всего около 103–104 КОЕ/мл, а в подвздошной кишке — 107–108 КОЕ/мл, то уже в области илеоцекального клапана в ободочной кишке градиент плотности бактерий достигает 1011–1012 КОЕ/мл [15]. Несмотря на столь обширное разнообразие видов бактерий, обитающих в ЖКТ, большинство могут идентифицироваться только молекулярно-генетически [13].

Среди бактерий-комменсалов, культивированных из ЖКТ, более 99,9% являются облигатными анаэробами, из которых доминирующими представителями являются: Bacteroides, Bifidobacterium, Eubacterium, Lactobacillus, Clostridium, Fusobacterium, Peptococcus, Peptostreptococcus, Escherichia и Veillonella [16]. Состав обнаруживаемых бактерий в различных отделах ЖКТ весьма вариабелен. В зависимости от частоты и постоянства обнаружения бактерий, вся микрофлора подразделяется на три группы (табл. 1).

Индивидуальность и стабильность микробиоценоза ЖКТ в физиологических условиях у человека является одной из характерных черт. Механизмы поддержания стабильности качественных и количественных параметров индигенной микрофлоры, несмотря на перманентное поступление экзогенных микроорганизмов с водой и пищей, пока до конца не выяснены. Среди ведущих факторов, обеспечивающих такую стабильность, традиционно рассматривают естественные природные защитные системы, которые обеспечивают в том числе и неспецифическую противоинфекционную резистентность (табл. 2).

Хотя структурно-функциональное значение этих систем в обеспечении стабильности микробиоценоза изучено не в равной степени, имеющиеся клинические наблюдения наглядно свидетельствуют о том, что нарушения их функ­циональной активности закономерно сопровождаются изменением состава флоры. Особенно велико влияние нормальной кислотности желудочного сока, обеспечивающего минимальное поступление экзогенных микроорганизмов в тонкую кишку [17].

Кроме этого, развитие концепции микробного сообщества (микробиоты) подразумевает наличие между микроорганизмами регуляторных влияний, позволяющих им координированно участвовать в процессах, происходящих в определенных биотопах (в частности, в ЖКТ). Одним из ключевых механизмов межклеточного взаимодействия между бактериями является механизм quorum sensing («чувство кворума»), впервые описанный в 1999 г. [18], но фактически совершенно не изученный в индигенной микрофлоре ЖКТ.

Клинические аспекты нарушений микробиоценоза ЖКТ

Современные исследования свидетельствуют, что облигатная микрофлора ЖКТ непосредственно участвует во многих жизненно важных процессах макроорганизма внутри самого пищеварительного тракта, а также оказывает многочисленные и разнообразные системные регулирующие функции, в силу чего индигенную микрофлору (нормальный микробиоценоз) кишечника нередко рассматривают в качестве составной части макроорганизма или как экстракорпоральный орган (табл. 3).

Нарушение микробиоценоза ЖКТ, характеризующееся снижением качественных и количественных показателей облигатной и факультативной микрофлоры, способно оказывать и негативное влияние на здоровье человека. Помимо «выпадения» физиологических функций, связанных со снижением плотности присутствия индигенной микрофлоры, развитие дисбиоза может быть сопряжено: а) с транслокацией бактерий и развитием эндогенных инфекционных процессов (вплоть до гнойно-септических состояний); б) со снижением резистентности организма; в) с развитием аллергических и иммунопатологических состояний; г) формированием патогенных клонов бактерий, обусловленным обилием в просвете кишечника плазмидных и хромосомных генов.

Принципы коррекции дисбиотических нарушений ЖКТ

Проблема изучения микробиоценоза ЖКТ сводится к попыткам его коррекции с помощью микробиологических препаратов. Эти попытки предпринимались и на заре изучения данной проблемы (Л. Г. Перетц), и с нарастающей интенсивностью продолжаются сейчас. На сегодняшний день накоплен обширный опыт применения пробиотиков. Обычно их используют в качестве профилактических препаратов и с целью коррекции дисбиотических нарушений. Однако имеется немало статей, в которых описывают и их терапевтический эффект при ряде патологических состояний [19–24].

Поскольку развитие дисбиоза характеризуется не банальным дефицитом представителей облигатной и/или факультативной микрофлоры, а является индикатором, свидетельствующим о нарушении микроэкосистемы, простого назначения пробиотиков с целью коррекции микробиоценоза бывает явно недостаточно. Главной целью врача должно стать не «засевание» слизистой кишечника пациентов нормальной микрофлорой, а восстановление микробиоценоза ЖКТ и плотности колонизации индигенной микрофлоры. Достижение данной цели возможно:

· благодаря диетотерапии;

· устранению действия экзо- и эндогенных факторов, вызвавших и поддерживающих нарушение микробиоценоза (хронические воспалительные процессы различной локализации, образ жизни и характер питания, онкологические заболевания и т. д.);

· ограничению колонизации слизистой ЖКТ условно-патогенной микрофлорой (селективная деконтаминация);

· абсорбции и удалению токсических веществ из просвета ЖКТ;

· восстановлению функциональной активности органов ЖКТ (кислотность желудочного сока, моторно-эвакуаторная активность кишечника; оптимизация функции гепатобилиарной системы и т. д.);

· назначению биопрепаратов (про-, пре- и синбиотиков), создающих и поддерживающих оптимальные условия, способствующие восстановлению микробиоценоза и оказывающих заместительные функции.

Пребиотики представляют собой химические компоненты (микробного и немикробного происхождения), способные избирательно стимулировать рост и/или метаболическую активность одной или нескольких групп бактерий, входящих в состав нормальной индигенной микрофлоры. Комбинированные препараты, в состав которых входят бактерийные препараты и стимуляторы роста, обозначают как синбиотики.

Согласно современным представлениям [10], штаммы, используемые в качестве пробиотиков, должны отвечать следующим критериям: а) быть безопасносными для человека; б) быть резистентными к действию кислого содержимого желудка, желчи и ферментам поджелудочной железы; в) обладать выраженными адгезивными свойствами в отношении эпителиальных клеток слизистой оболочки ЖКТ; г) проявлять антимикробную активность; д) ингибировать адгезию патогенных бактерий; е) быть резистентными к действию антибиотиков; ж) сохранять стабильность при хранении препарата.

Наиболее часто в качестве пробиотиков используют различные виды лакто- и бифидобактерий (табл. 4).

Предпочтение, отдаваемое препаратам, содержащим молочнокислые бактерии Lactobacillus spp. и Bifidobacterium spp., обусловлено тем, что они резистентны к действию желудочного сока, желчи и ферментам поджелудочной железы, легко адгезируются и колонизируют слизистую оболочку кишечника.

В целях повышения клинической эффективности пробиотиков в настоящее время предпочтение отдается разработке и использованию комплексных препаратов, в состав которых входит несколько штаммов бифидо- и лактобактерий, витаминные комплексы, пектины, что, как полагают, способствует повышению их адгезивности и колонизации слизистой оболочки кишечника. Капсульные формы также имеют определенные преимущества как в стабильности препарата, так и в сохранении активности штамма при прохождении через кислотный барьер желудка.

К таким препаратам относятся Линекс, Бификол, Ацилакт, Аципол, Бифистим и др. Длительность курса лечения пробиотиками обычно составляет от 2 нед до 1–2 мес. Прием пробиотиков целесообразно сочетать с употреблением щелочных растворов (столовые минеральные воды).

Клиническая эффективность пробиотиков связана с колонизацией слизистой оболочки кишечника и заместительным восстановлением функций нормальной индигенной микрофлоры кишечника (табл. 3), что обеспечивает создание микроэкологической среды, способствующей восстановлению индигенной микрофлоры. Хотя штаммы бактерий, используемые в производстве пробиотиков, отобраны из состава микрофлоры ЖКТ человека, они все же не обладают длительной колонизационной резистентностью и элиминируются из кишечника в течение 3–7 нед.

В последние годы широкое распространение в качестве пробиотиков получил препарат Энтерол, в состав которого входят дрожжи Saccharomyces boulardii. Данные дрожжи не входят в состав нормальной индигенной микрофлоры ЖКТ, однако обладают выраженными антагонистическими свойствами в отношении широкого спектра патогенных и условно-патогенных бактерий, сохраняют жизнеспособность при транзите по ЖКТ, абсолютно резистентны к действию любых антибактериальных препаратов (чувствительны только к противогрибковым препаратам). Спектр их ферментативной активности, по данным современных исследований, обеспечивает им участие в процессах пищеварения и обмена веществ. Saccharomyces boulardii относят к самоэлиминирующимся штаммам, поскольку их элиминация происходит в течение 3–4 дней после прекращения приема препарата. Обычный курс лечения Энтеролом составляет 7–10 дней.

Все большее внимание при восстановлении микробиоценоза кишечника уделяется относительно новому классу препаратов — пребиотикам, важнейшим требованием к которым является селективность действия только на индигенную микрофлору без усиления роста и размножения токсинпродуцирующих клостридий, токсигенных штаммов кишечной палочки и протеолитических бактероидов. Использование этих препаратов возможно только в случае доминирования в составе индигенной микрофлоры кишечника бифидо- и лактобактерий.

Наиболее часто используемыми пребиотиками являются Хилак форте и различные препараты пищевых волокон (кукурузные хлопья, крупы, хлеб).

Хилак форте содержит субстраты продуктов обмена индигенной микрофлоры кишечника, способствующих регенерации эпителиальных клеток слизистой оболочки кишечника и быстрому восстановлению нормофлоры. Препарат обычно назначают по 40–60 капель 3 раза в день в небольшом количестве жидкости (за исключением молока). Дозы и длительность приема препарата определяются индивидуально.

Клиническая эффективность комбинированных препаратов пробиотиков и пребиотиков (синбиотиков) пока остается малоизученной ввиду недостаточно накопленного опыта.

Вопросы безопасности использования пробиотиков

Длительный опыт клинического применения пробиотиков способствовал распространению и укреплению мнения их безопасности. Однако публикуемые в медицинской печати (особенно в последние годы) данные клинических наблюдений свидетельствуют о необходимости более глубокого анализа вопросов безопасности применения пробиотиков [32].

В настоящее время полагают, что оральный прием живых бактерий теоретически может быть ответственен за четыре типа побочных эффектов: а) развитие инфекционных процессов, обусловленных штаммами, входящими в состав пробиотиков; б) развитие метаболических расстройств; в) чрезмерная иммуностимуляция лимфатического аппарата кишечника; г) формирование новых клонов бактериальных штаммов за счет передачи генов, ответственных за экспрессию факторов патогенности.

Наибольшую настороженность вызывает возможность развития инфекционных процессов. Поскольку пробиотические штаммы бактерий отобраны из числа представителей индигенной микрофлоры, риск развития инфекционных процессов оценивается как очень низкий, но возможный. Данный тезис подкреплен целым рядом клинических наблюдений и обзорных статей, в которых описываются случаи развития бессимптомной бактериемии, тяжелого сепсиса, эндокардита, пневмонии и абсцессов, вызванных лакто-, бифидо- или другими бактериями [33, 34]. Поступление бактерий в кровоток возможен вследствие их транслокации через слизистую оболочку кишечника. Чаще всего факторами риска, связанными с бактериемией Lactobacillus, являются патологические процессы ЖКТ, обусловливающие снижение защитных барьерных функций, повышающих проницаемость слизистых оболочек кишечника (опухоли ЖКТ, травмы, операции) и иммуносупрессивные состояния.

Многие авторы отмечают, что бактериемию Lactobacillus очень трудно диагностировать, поскольку данный тип бактерий тяжело культивировать и идентифицировать, а в тех случаях, когда получают рост, это нередко расценивается как контаминация. Наиболее часто инфекционные процессы были обусловлены Lactobacillus rhamnosus, Lactobacillus fermentum и Lactobacillus casei.

Enterococcus faecium и E. faecalis тоже могут обусловить развитие инфекционных процессов. Кроме этого, уже имеются указания на появление ванкомицин-устойчивых штаммов энтерококков.

Определенное беспокойство вызывает и широкое применение препаратов, содержащих дрожжи — Saccharomyces boulardii, что связано с диагностируемой фунгемией [35]. Большинство исследователей отмечают, что развитие фунгемии обусловлено воздействием Saccharomyces boulardii на сосудистые катетеры.

Итак, дисбиотические нарушения ЖКТ — актуальная проблема практического здравоохранения, требующая глубокого теоретического, экспериментального и клинического исследования. Несмотря на то, что применение пробиотиков и является важной составной частью коррекции микробиоценоза, оно не должно являться самоцелью.

 

Микробиоценоз желудочно-кишечного тракта: современное состояние проблемы - Таблица 1close

Характеристика микрофлоры ЖКТ

Микробиоценоз желудочно-кишечного тракта: современное состояние проблемы - Таблица 2close

Основные защитные системы ЖКТ

 

Микробиоценоз желудочно-кишечного тракта: современное состояние проблемы - Таблица 3close

Функции нормальной индигенной микрофлоры ЖКТ

 

Микробиоценоз желудочно-кишечного тракта: современное состояние проблемы - Таблица 4close

Наиболее часто используемые в качестве пробиотиков бактериальные штаммы

 

Микроэкология влагалища. Микробиоценоз в норме, при патологических состояниях и способы его коррекции

проф. Кафарская Л.И., к.м.н. Ефимов Б.А. (РГМУ),
к.б.н. Артемова Л.В., к.б.н. Покровская М.С. (ЗАО «ЛАГИС»)

В настоящее время, несмотря на широкое применение антибактериальных препаратов, инфекционные заболевания и осложнения в акушерстве и гинекологии, обусловленные микробными агентами, по-прежнему занимают доминирующее положение. Среди бактериальных заболеваний большой удельный вес составляют патологические состояния, связанные с нарушениями нормальной микрофлоры организма-хозяина, то есть с развитием вагинальных дисбактериозов. Частота возникновения таких заболеваний (бактериальный вагиноз, кандидозные вагиниты, атрофические вагиниты) не имеет тенденции к снижению. Дисбактериозы вагинального тракта могут явиться причиной развития патологических нарушений в других органах и системах организма женщины.

Микробиоценоз – это устойчивое сообщество микроорганизмов в определенной среде обитания. Факт существования микробиоценоза во влагалище, как и в кишечнике, установлен довольно давно. Однако изучение этого вопроса по-прежнему актуально – условия существования, состав микробиоценоза являются предметом научно-медицинских исследований. К чему приводят нарушения микробиоценоза, как поддержать или восстановить нарушенный микробиоценоз – вот вопросы, от которых во многом зависит здоровье человека.

Влагалище, вагинальная микрофлора и вагинальная среда, контролирующая микрофлору, образуют гармоничную, но весьма динамичную экосистему.

Вагинальная микрофлора включает в себя как микроорганизмы, формирующие нормальную микрофлору, так и случайно занесенные из окружающей среды бактерии (транзиторные микроорганизмы). Транзиторные микробы не способны к длительному пребыванию в генитальном тракте и, как правило, не вызывают развития патологических состояний до тех пор, пока факторы естественной резистентности и иммунные механизмы обеспечивают барьерную функцию и препятствуют избыточному размножению этих микроорганизмов.

Половые пути женщины представляют собой экологическую нишу, включающую в себя плоский эпителий влагалища, цилиндрический эпителий шейки матки и вагинальный секрет.

Вагинальный эпителий представляет собой сквамозный, многослойный эпителий, в базальном слое которого клетки делятся и созревают по направлению к просвету, затем слущиваются в просвет влагалища. Нормальное созревание эпителиоцитов, толщина поверхностного слоя и слущивание находятся под контролем гормонов яичников. В фолликулярной или пролиферативной фазе менструального цикла эпителий влагалища находится под воздействием эстрогенов (в основном эстрадиола), а в лютеиновой или секреторной фазе - прогестерона. Эстрогены индуцируют накопление в вагинальном эпителии гликогена, являющегося субстратом роста для лактобактерий. Лактобактерии расщепляют гликоген с образованием молочной кислоты, которая поддерживает рН влагалища на низком уровне (4,4-4,6). Кроме того, женские половые гормоны стимулируют образование рецепторов для лактобактерий на клетках вагинального эпителия (8).

При рождении влагалище новорожденной девочки стерильно, но уже в первые 24 часа колонизируется аэробными и факультативно-анаэробными микроорганизмами. В последующем, через несколько дней, в вагинальной микрофлоре новорожденной начинают преобладать лактобактерии. Это связано с наличием эстрогенов, полученных ребенком трансплацентарно от матери. Доминирование лактобактерий и ограниченность остальной флоры до кислотоустойчивых видов делает состав микрофлоры влагалища новорожденной девочки похожим на состав микрофлоры влагалища взрослых женщин.

К концу периода новорожденности трансплацентарно полученные эстрогены метаболизируются, происходит уменьшение запасов гликогена в эпителиоцитах и, как следствие, элиминация лактобактерий, среда становится менее кислой, в микрофлоре начинают доминировать анаэробы.

В пубертатный период, с началом овариальной функции, появляются эндогенные эстрогены, под влиянием которых в клетках вагинального эпителия вновь накапливается гликоген (“эстроген-стимулированный эпителий”) и повышается число рецепторов на клетках вагинального эпителия для лактобактерий. С этого времени лактобактерии начинают занимать доминирующее положение во влагалище и в последующем сохраняют это положение на протяжении всего репродуктивного периода у женщин (9).

У здоровых женщин детородного возраста состав вагинальной микрофлоры (см. следующий раздел) может изменяться в различные фазы менструального цикла, т.к. по циклу меняется уровень эстрогенов и, соответственно, гликогена в эпителиоцитах.

Во время беременности концентрация гликогена во влагалище у женщин увеличивается, что обеспечивает благоприятные условия для жизнедеятельности лактобактерий и повышения их уровня у беременных женщин. Максимальных значений количество лактобактерий достигает в III триместре беременности. Доминирование лактобактерий у беременных снижает риск контаминации плодных оболочек и развивающего плода, а также процесс патологической колонизации при прохождении его через родовые пути.

Роды приводят к резким изменениям состава микрофлоры влагалища. Снижается уровень лактобактерий и существенно увеличивается количество бактероидов, эшерихий. Эти изменения микрофлоры связаны со значительным снижением уровня эстрогенов, травмой родового канала, выделением лохий и способствуют развитию инфекционных послеродовых осложнений. Данные нарушения микробиоценоза временны, и к 6 неделе после родов состав микрофлоры возвращается к норме.

После наступления менопаузы в генитальном тракте снижаются уровни эстрогенов и гликогена, понижается окислительный потенциал, уменьшается количество лактобактерий, начинают преобладать облигатно-анаэробные бактерии, рН приобретает нейтральное значение (13).

Таким образом, существует ряд факторов женского организма, которые контролируют состав нормальной микрофлоры. Выраженные гормонозависимые изменения физиологии на протяжении жизни женщины, а также ежемесячные циклические изменения приводят к изменениям качественного и количественного состава вагинальной микрофлоры.

Микрофлора влагалища и ее значение в норме и патологии

Первое обширное исследование вагинальной микрофлоры у женщин было проведено Doderlein в конце 19 века. Doderlein и его современники считали, что вагинальная микрофлора состоит только из грамположительных бацилл.

Бациллы Додерляйна, известные в настоящее время как представители рода лактобактерий, являются преобладающими в нормальной микрофлоре женщин репродуктивного возраста (80-90%). При этом установлено, что нормальная вагинальная микрофлора весьма гетерогенна и включает в себя грамположительные и грамотрицательные аэробные, факультативно-анаэробные и облигатно анаэробные бактерии. Некоторые из этих микроорганизмов можно отнести к условно-патогенным. В норме их содержание во влагалище не превышает, как правило, концентрации 10? КОЕ/мл, и они не вызывают никаких патологий.

1234567Следующая ⇒

Поделиться: