 |
Вывих. Синдром длительного сдавления
|
|
|
|
Вывих
Вывихом называется смещение суставных концов костей, сопровождающееся, как правило, разрывом суставной капсулы.
Вывих называется полным, если суставные поверхности теряют полностью соприкосновение друг с другом, и неполным, т. е. подвывихом, если между ними сохраняется частичное соприкосновение.
Условно принято считать вывихнутой периферическую кость. Так, если произошел вывих в плечевом суставе, то принято называть его вывихом плеча; вывих в тазобедренном суставе называется вывихом бедра; вывих в голеностопном суставе — вывихом стопы и т. д.
По этиологии вывихи разделяются на:
1) врожденные вывихи, происшедшие еще во внутриутробном периоде; причиной этих вывихов является неправильное или неполное развитие суставных поверхностей, вследствие чего легко происходит взаимное их смещение;
2) травматические вывихи, при которых причиной является внешняя сила — травма;
3) патологические вывихи, при которых в основе процесса лежат первичные патологические изменения в суставе, а вывих является вторичным осложнением; в отличие от травматических вывихов патологические вывихи происходят часто при незначительном внешнем усилии или даже без всякой травмы, путем постепенного смещения суставных поверхностей, как это наблюдается, например, при туберкулезе суставов;
4) привычные вывихи, часто повторяющиеся вывихи, происходящие иногда при обычных движениях почти без всякого внешнего насилия;
5) застарелые — своевременно не вправленные.
Наибольший практический интерес представляют травматические вывихи. В большинстве случаев они возникают под влиянием непрямой травмы, когда место приложения силы находится вдали от сустава, например, вывих плеча при падении на кисть или на локоть, и реже под влиянием прямой травмы, например, непосредственного удара концов костей.
|
|
|
Клиника.
Основной жалобой больных при вывихах являются боль и невозможность движений в суставе. Клиническая картина вывиха тем характернее, чем поверхностнее расположен сустав и чем меньше мышечный слой, покрывающий его.
1. деформация в области сустава, отсутствие на нормальном месте головки и легко прощупываемая пустая суставная впадина, хотя при обширных гематомах не всегда удается
2. фиксация конечности в неправильном положении, особенно характерном при вывихе нижней челюсти, пальца, бедра.
3. пружинная фиксация, когда при всякой попытке движения в поврежденном суставе ощущается своеобразное сопротивление к изменению положения.
4. припухлость вследствие кровоизлияния в область сустава
5. диффузная болезненность. Впрочем, эти симптомы могут наблюдаться и при таких повреждениях вблизи от сустава, как ушибы, переломы.
Лечение вывихов состоит в восстановлении нормальных анатомических соотношений в суставе. Эта задача разрешалась с древних времен с помощью тяги за поврежденную конечность при фиксации туловища, иногда с дополнительным подталкиванием прощупываемой головки в полость сустава.
Но простая механическая тяга без учета анатомических и физиологических особенностей сустава нередко приводила к тяжелым вторичным повреждениям: переломам конечностей, разрывам сосудов, нервов и даже к отрывам конечности.
Метод Гиппократа—Купера. Пациента укладывают на пол. Хирург вводит свою пятку в подмышечную впадину на стороне вывиха, руку больного берет обеими руками за кисть. Производит плавную, но энергичную тракцию за руку. Одновременно хирург своей пяткой упирается в головку плечевой кости, вдавливая ее на прежнее место.
Современные методы вправления вывихов ставят задачей избежать грубой механической силы. Для этого необходимо прежде всего добиться расслабления мускулатуры, что достигается путем наркоза, местной анестезии и методом физиологического расслабления мышц. Следует широко использовать возможности физиологического расслабления мышц. На этом принципе основан способ вправления вывихов по Ю. Ю. Джанелидзе.
|
|
|
Распространенным методом вправления вывихов является также метод Кохера, основанный на проведении ряда движений в поврежденном суставе в соответствии с анатомическими особенностями его, как бы повторяющими в обратном порядке движения, вызвавшие вывих.
Вправление вывиха плеча по способу Кохера начинается со сгибания под прямым углом в локтевом суставе и приведения поврежденной конечности к туловищу при значительном вытяжении книзу. Этот подготовительный прием ведет к расслаблению мускулатуры плеча и большой грудной мышцы. Остается ввести головку через щель суставной капсулы обратно в полость сустава. Так как в момент вывиха головка обычно совершает поворот вокруг своей оси в ту или другую сторону — внутрь или кнаружи, то нужно произвести движение, корригирующее этот поворот в направлении, обратном тому, в каком совершился поворот при вывихе. Тогда стоящая у края суставной впадины головка сравнительно легким толчком кверху вводится в полость сустава.
Последующее лечение. После вправления вывиха достаточно фиксации в течение 5—6 дней повязкой и обеспечение покоя в постели в течение 2—3 недель при вывихах бедра. Более длительная фиксация нежелательна, так как может развиться тугоподвижность вследствие организации гематомы и сморщивания капсулы.
Привычные, застарелые, патологические вывихи. Привычными вывихами называются легко наступающие повторные вывихи в одном и том же суставе. Привычные вывихи, повторяющиеся при резких движениях, ограничивают трудоспособность больного. В таких случаях применяется оперативное лечение, состоящее в укреплении связочного аппарата сустава.
СИНДРОМ ДЛИТЕЛЬНОГО СДАВЛЕНИЯ
Синонимами этого синдрома являются травматический токсикоз синдром раздавливания, англ. crushsyndrom. Это сложный комплекс клинико-морфологических расстройств, развивающий после освобождения пострадавшего из-под завала.
|
|
|
Этиология и патогенез. Сдавление и разрушение мягких тканей происходит при обвалах в шахтах, разрушениях зданий во время взрывов и землетрясений, при дорожных авариях, обвалах карьеров, траншей и пр. При этом страдают не только кожа, мышечная ткань, но также сосуды и нервы, иногда происходят переломы костей.
Ведущим патогенетическим фактором синдрома длительного сдавления (СДС) является токсемия, развивающаяся вследствие много поступления в кровяное русло продуктов распада поврежденных тканевых клеток, в первую очередь миоглобина из разрушенных мышц. Токсемия становится пусковым механизмом в развитии внутрисосудистого свертывания крови. Длительное сдавливание конечности ведет к нарушению кровообращения, застою крови в венозной системе, плазмопотере, усиливающим ишемию тканей и отек, сдавление сегмента конечности. Токсемия усугубляется также поступлением в кровь продуктов распада белков, гистамина. В результате нарушения метаболизма развивается ацидоз.
В патогенезе СДС нельзя не учитывать нейрорефлекторного и нейрогуморального факторов, и особенно обильной плазмопотери. Состояние пострадавшего еще в большей степени усугубляется в случае попадания в кровь распавшегося миоглобина. Он вызывает деструкцию эпителия извитых канальцев почек, блока канальцев, в результате чего развивается ОПН с выраженной гиперкалиемией.
Все токсичные продукты метаболизма и распада сдавленных тканей внезапно устремляются в кровяное русло после декомпрессии (снятия жгута) пострадавших конечностей или других участков тела.
Клиническая картина. В клиническом течении травмы выделяют период компрессии и декомпрессионный период. Последний в свою очередь подразделяют на:
- ранний (1 —3-и сутки),
- промежуточный (4— 18-е сутки)
- поздний (позже 18 суток) периоды.
СДС может сочетаться с травмами внутренних органов грудной и брюшной полостей, переломами костей, повреждением крупных сосудов и нервных стволов. В подобных случаях период компрессии иногда сопровождается развитием шокоподобного состояния. Пострадавшие нередко бывают заторможены, апатичны. Сознание обычно сохранено. Основной жалобой являются распирающие боли в сдавленных конечностях, жажда, затруднение дыхания. Они взывают о помощи. Такие пострадавшие могут погибнуть после извлечения их из-под завалов (устранения компрессии) по пути в больницу.
|
|
|
Ранний декомпрессионный период продолжается 2—3 суток после освобождения от сдавления, проявляется местными и общими расстройствами. Шокоподобное состояние сохраняется в связи с продолжающимся болевым фактором и эндоинтоксикацией, психомоторным стрессом. Пострадавшие обычно заторможенны. Отмечаются нестабильность гемодинамики, уменьшение ОЦК и сгущение крови за счет плазмопотери. Пострадавшая конечность холодна на ощупь, бледная, пульс на периферии не прощупывается, быстро начинает развиваться отек сдавленных тканей. В моче выявляют цилиндры, миоглобин, белок. После короткого периода улучшения состояния даже при интенсивном лечении наступает ухудшение, переход во второй, промежуточный период.
Промежуточный период продолжается 4— 18 суток и характеризуется развитием полиорганной недостаточности, в том числе печеночной и почечной. Местно увеличивается отек тканей, освобожденных от сдавления. На коже появляются пузыри с геморрагическим выпотом, кровоизлияния. Нарастают анемия, лейкоцитоз; развивается олигоанурия, сопровождающаяся резким увеличением в крови концентрации креатинина, мочевины, калия. Нарушается двигательная функция травмированных конечностей (вплоть до пареза). Несмотря на интенсивную терапию, в этот период тяжелая интоксикация часто приводит к коматозному состоянию и смерти (25-35%).
Восстановительный период (поздний) начинается с третьей недели и продолжается несколько месяцев. Состояние пострадавшего постепенно улучшается, при благоприятном течении восстанавливаются функции почек и других внутренних органов, нормализуются водно-электролитный состав крови, ОЦК. Однако этот период чреват развитием инфекционных осложнений, сепсиса.
Многолетний опыт лечения больных с СДС показал, что тяжесть клинического течения патологии зависит от степени и продолжительности сдавления, площади поражения, сочетания синдрома с сопутствующей травмой.
Первая помощь. На месте происшествия после извлечения пострадавшего из-под завала на конечность выше места сдавления накладывают жгут для предотвращения поступления в кровяное русло токсичных продуктов распада тканей, конечность туго убинтовывают с целью уменьшения возможности развития отека. Выше жгута рекомендуют произвести футлярную новокаиновую блокаду. Конечность иммобилизуют и при наличии условий обкладывают льдом. Вводят обезболивающие и сердечные средства, в сопровождении медицинского работника пострадавшего срочно транспортируют в больницу.
|
|
|
Лечение. В реанимационном отделении организуют комплексную противошоковую и дезинтоксикационную терапию с использованием гемодиализа, метода форсированного диуреза и регионарной перфузии.
В качестве инфузионных сред применяют реополиглюкии, 5%раствор глюкозы, 4%раствор натрия бикарбоната, свежезамороженную плазму (400—600мл), 5—10%раствор альбумина. Общее количество вводимых растворов в зависимости от объема диуреза может составлять 2 л в сутки. Для стимуляции диуреза назначают лазикс до 60 мг в сутки, 10 мл 2, 4% эуфиллина, показано назначение гепарина по 2, 5 тыс. ед. подкожно 4 раза в сутки. Для дезагрегации назначают курантил или 7 прентал. Показаны анаболические гормоны (ретаболил и др. ).
В план консервативного лечения входят наложение асептических повязок на поврежденную конечность с ее тугим бинтованием, начиная от периферии, создание конечности возвышенного положения.
При сдавлении III—IV степени для уменьшения компрессии ткани производят широкие лампасные разрезы на коже и поверхностной фасции, рассечение фасциальных футляров. По мере отграничения зоны некроза, образования демаркационной линии прибегают к некрэктомии или ампутации периферической части конечности.
Вполне понятно, что в комплекс лечебных мероприятий включают антибиотики, физиотерапию и другие методы лечения.
Лечение в условиях стационара.
|
|
|
