 |
Сестринский процесс при появлении проблем, связанных с осуществлением гигиены и передвижения.
|
|
|
|
Этап: Обследование пациента.
Субъективные данные (жалобы пациента)
- Боли или жжение в области поражения кожного покрова.
- Зуд кожи в результате педикулеза.
- Чувство неловкости из-за неприятного запаха, исходящего от стомы или тела.
- Трудность или невозможность самостоятельно сменить положение тела.
- Трудность или невозможность в осуществлении личной гигиены самостоятельно.
- Частые падения при передвижении.
Объективные данные: (осмотр пациента)
- Положение в постели.
- Визуальный осмотр кожных покровов в складках, местах появления пролежней.
- Состояние нижних конечностей.
Факторы риска, приводящие к появлению проблем, связанных с осуществлением гигиены и передвижения.
1. Некачественный уход за тяжелобольными.
2. Пациенты с избыточной массой тела.
3. Пациенты с недержанием мочи.
4. Истощенные пациенты.
5. Пациенты с ОНМК, травмами.
7. Пациенты с повышенным АД и температурой.
Возможные сестринские диагнозы:
- Дефицит знаний о личной гигиене.
- Высокий риск развития пролежней.
- Пролежни 1,2,3 степени.
- Зуд кожи в результате педикулеза.
- Риск появления травмы в результате падения.
Сестринский диагноз: Высокий риск развития пролежней. Цели:
Краткосрочные: У пациента не образуются пролежни за 3 дня пребывания в стационаре. Долгосрочные: У пациента не будет пролежней за все время пребывания в стационаре.
Характер сестринских вмешательств:
1. Ежедневно проводить осмотр мест возможного появления пролежней.
2. Положить пациента на функциональную кровать и противопролежневый матрац.
3. Менять положение пациента через каждые 2 часа.
4. Проводить смену нательного и постельного белья ежедневно и по мере загрязнения.
|
|
|
5. Использовать поролоновые круги. Валики, подушки.
6. Следить за состоянием кожи в местах появления пролежней.
7. Кожу обмывать прохладной водой с жидким мылом, промокать мягким полотенцем, легко массажируя.
8. Обеспечить прием жидкости до 1,5 литров в сутки.
9. Обеспечить белковую пищу (до 120 гр в сутки).
10. Проводить туалет НПО после каждого акта дефекации и мочеиспускания.
11. Обучить родственников методам ухода для профилактики пролежней.
Сестринский диагноз: Нарушение целостности кожного покрова (пролежни) 1
Степени.
Цели:
Краткосрочные: Пролежень уменьшится через 3 дня с помощью лечения. Долгосрочные: У пациента не будет пролежней за время пребывания в стационаре.
Характер сестринских вмешательств:
1. Менять положение пациента через каждые 1,5 -2 часа.
2. Менять нательное и постельное белье по мере загрязнения.
3. Расправлять складки на простыне и другом белье.
4. Подкладывать круги и валики.
5. Обрабатывать чистую кожу 10% раствором камфарного спирта.
6. Провести беседу с родственниками о способах профилактики пролежней.
Сестринский диагноз: Нарушение целостности кожного покрова (пролежни) 2
Степени.
Цели:
Краткосрочные: У пациента начнет восстанавливаться кожный покров через 3 дня при
помощи лечения.
Долгосрочные: У пациента не будет нарушения целостности кожного покрова во время.
Характер сестринских вмешательств:
1. Исключить давление на пораженный участок при помощи поролоновых валиков.
2. Ежедневно орошать место пролежня раствором натрия хлорида.
3. Ежедневно менять асептическую повязку с активированным углем на месте повреждения.
4. Использовать мазь «Солкосерил».
5. Своевременно менять нательное и постельное белье.
6. Осматривать все участки возможного появления пролежней.
7. Обучить родственников комплексу мероприятий по уходу и профилактики пролежней.
|
|
|
8. По назначению врача применять лекарственные средства и лечебные повязки.
9. Обеспечить применение физиотерапевтических процедур (УФО, УВЧ).
Сестринский диагноз: Нарушение целостности кожного покрова (пролежни) 3
Степени.
Цели:
Краткосрочные: У пациента уменьшится объем поражения кожи с...см до....см через 3 дня при помощи лечения.
Долгосрочные: У пациента восстановится целостность кожных покровов к моменту выписки из стационара.
Характер сестринских вмешательств:
1. Исключить давление на пораженный участок при помощи поролоновых валиков.
2. Ежедневно орошать место пролежня раствором натрия хлорида.
3. Ежедневно менять асептическую повязку на месте повреждения.
4. Своевременно менять нательное и постельное белье.
5. Проводить дезодорирование помещения, применять воздушные фильтры.
6. Психологически поддерживать пациента.
7. Обучить родственников комплексу мероприятий по уходу за пациентом.
8. Хирургическое лечение и применение мазей по назначению врача.
9. Введение лекарственных средств («Солкосерил» в/и или в/в, лечебные повязки с применение солкосерил - геля или солкосерил -мази).
Сестринский диагноз: Риск появления опрелостей у тяжелобольных пациентов. Цели:
Краткосрочные: Опрелости не появятся при помощи ухода и лечения.
Долгосрочные: В результате обучения родственников, у пациента не будет опрелостей.
Характер сестринских вмешательств:
1. Обеспечить соблюдение личной гигиены.
2. Обеспечить обработку мест образования опрелостей (теплой водой, присыпкой или детским кремом - 2 раза в день).
3. Обеспечить смену нательного и постельного белья по необходимости.
4. Обучить пациента и его родственников правилам ухода за кожным покровом в складках.
Сестринский диагноз: Высокий риск падения, связанный с нарушением
Двигательной функции.
Цели:
Краткосрочные: Риска падения и получения травм не будет в связи с помощью медсестры. Долгосрочные: Пациент не получит травмы в результате падения за время пребывания в стационаре.
Характер сестринских вмешательств:
1. Выяснить двигательный потенциал пациента и использование им вспомогательных средств (трость, костыли, ходунки, кресло).
|
|
|
2. С пути движения пациента убрать все предметы, мешающие передвижению.
3. Включить верхний и боковой свет в комнате, коридоре, туалете, душевой.
4. Создать возможность ночного освещения.
5. Обеспечить возможность максимального комфорта пациенту при пользовании индивидуальными предметами (тумбочка, до которой легко дотянуться, судно на специальной подставке).
6. Поддерживать пациента при передвижении его к месту назначения.
7. Исключить передвижение пациента по мокрому полу.
8. В ночное время обеспечить пациента судном или мочеприемником.
9. В определенных случаях (головокружение, слабость) осуществлять кормление пациента и выполнение гигиенических мероприятий в палате.
Сестринский диагноз: Зуд кожи в результате педикулеза. Цели:
Краткосрочные: Зуд кожи прекратится через 1 сутки с помощью лечения. Долгосрочные: Пациента не будет беспокоить зуд кожи во время пребывания в стационаре.
Характер сестринских вмешательств:
1.Морально подготовить пациента, объяснить необходимость проведения процедуры и ее последовательность.
2. Провести обработку головы пациента одним из средств для борьбы с педикулезом.
3. Провести беседу с пациентом о правилах личной гигиены.
|
|
|
