Средства, повышающие (восстанавливающие) свертываемость крови

Для профилактики и лечения острых и хронических кровотечений и кровоточивости прибегают к назначению средств, усиливающих гемостаз. Нарушения гемостаза могут возникать вследствие генетически обусловленного дефицита факторов свертывания крови (гемофилия и др. ), резкой активации процессов фибринолиза, подавления адгезии и агрегации Тц, после травматичных операций, особенно на легких и органах малого таза, при заболеваниях печени, белковом голодании, шоке, лучевой болезни, интоксикациях, под влиянием ряда лекарственных веществ.

В качестве гемостатических веществ используют следующие группы препаратов.

1. Коагулянты:

— прямого действия для местного применения — препараты тромбина и фибриногена, губка гемостатическая, содержащая тромбин + фибриноген (тахокомб);

— непрямого действия — препарат витамина K менадиона натрия бисульфит (викасол).

2. Факторы свертывания VIII и IX применяются для лечения наследственных заболеваний — гемофилий A и B (соответственно); назначаются, дозируются и контролируются только профессионалами-гематологами.

3. Ингибиторы фибринолиза — аминокапроновая кислота, транексамовая кислота, аминометилбензойная кислота (амбен), апротинин (контрикал, трасилол, гордокс, ингитрил, апротекс).

4. Другие гемостатические средства системного действия — этамзилат (дицинон), серотонин;

5. Гемостатические средства растительного происхождения — настойки, экстракты и настои лагохилуса, водяного перца, кровохлебки, арники, калины, крапивы и других растений.

КОАГУЛЯНТЫ ПРЯМОГО И НЕПРЯМОГО ДЕЙСТВИЯ

Препараты конечного звена коагуляционного каскада или обеспечивающие синтез факторов свертывания.

Тромбин и фибриноген. В виде порошка тромбин получают из плазмы человеческой крови в форме протромбина, который искусственно активируется тромбопластином и ионами Ca²⁺ (последние находятся и в готовом препарате). Он превращает фибриноген в фибрин-мономер и активирует фибрин-стабилизирующий фактор (XIII). Последний вызывает полимеризацию фибрина, который и образует основу красного тромба. Тромбин обладает очень мощным и быстрым ферментативным действием; парентеральное введение его недопустимо, так как он вызывает свертывание крови в сосудах и множественные тромбозы.

Выпускается в виде порошка во флаконах, которые содержат в своем составе не менее 125 единиц активного вещества, или в ампулах по 10 мл. Перед применением порошок растворяют физиологическим раствором.

Применяется только местно в виде смоченных раствором салфеток. Накладывают или наносят слоем на кровоточащую ткань при операциях на паренхиматозных органах (обычно — печень), кровотечениях из костной ткани, десен, особенно у больных с нарушениями свертываемости крови.

Фибриноген получают из плазмы донорской крови и выпускают в форме гемостатической губки в комбинации с тромбином (тахокомб). При нанесении на кровоточащую поверхность фибриноген под влиянием тромбина быстро формирует тромб, и кровотечение останавливается.

Противопоказания к применению: тромбофлебиты, послеоперационные тромбозы, инфаркты миокарда, декомпенсация сердца.

Менадиона натрия бисульфит (викасол) — водорастворимый аналог жирорастворимого витамина K₁, обозначается как витамин К₃. Механизм его участия в процессах свертывания был описан выше (см. «Непрямые антикоагулянты»). В организм витамин K поступает из двух источников: в больших количествах он содержится в зеленых листьях овощей (витамин K₁, или фитоменадион)и синтезируется бактериями кишечника (витамин K₂, или менахинон). Собственно, витамин K — собирательное название для группы производных нафтохинона с одинаковыми функциями (витамины K₁—K₇). Всасывание витамина требует обязательного участия желчных кислот и может сильно страдать при различных заболеваниях печени. Дефицит его часто возникает на фоне парентерального питания, комплексной антибиотикотерапии. Витамин K участвует в синтезе многих факторов крови: II, VII, IX, X. Нарушения его функции и избыточный дефицит этих факторов чаще всего возникают в результате передозировки непрямых антикоагулянтов. Он часто встречается и у новорожденных, особенно при недоношенности. Витамин K и его препараты неэффективны при гемофилии.

Менадиона натрия бисульфит (викасол) сначала трансформируется в печени в витамины K₁ и K₂. Повышение коагуляции после его применения независимо от пути введения развивается медленно (максимальный эффект наступает через 24 ч и более).

Показания к применению: кровотечения, вызванные дефицитом витамина K (причины указаны выше) или подавлением его функции антикоагулянтами непрямого действия; при патологических состояниях, сопровождающихся гипопротромбинемией и кровоточивостью, в том числе при гепатитах, паренхиматозных и капиллярных кровотечениях, после ранения или хирургических операций, кровотечениях при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, геморрое, длительных носовых кровотечениях и т. п. Кроме того, назначают перед тяжелыми операциями для уменьшения кровоточивости. Применяют препарат внутрь по 15—30 мг/сут (таблетки) и внутримышечно по 10—15 мг/сут (1 % раствор 1 мл в ампулах).

Перед операциями, сопровождающимися сильными паренхиматозными кровотечениями, рекомендуется начинать прием препарата за 2—3—4 дня до операции. Критерием эффективности является падение протромбинового времени и кровоточивости.

Противопоказания к назначению те же, что и для фибриногена.

ФАКТОРЫ СВЕРТЫВАНИЯ VIII И IX

Препараты этих факторов предназначены для лечения больных гемофилией и назначаются специалистом-гематологом, под наблюдением которого эти больные состоят.

Дефицит этих факторов имеет наследственную природу и связан с выпадением соответствующих генов. Отсутствие фактора VIII (антигемофильный глобулин) вызывает «классическую» форму гемофилии A, болезнь Виллибранда, отсутствие фактора IX (компонент плазменного тромбопластина) — гемофилию B, болезнь Кристмаса. В том и другом случае кровь полностью утрачивает свертываемость, так как коагуляционный каскад оказывается разорванным. Степень дефицита факторов может быть различной; считают, что функционирование каскада коагуляции вполне удовлетворяется, если содержание VIII и IX факторов составляет 25—30 % нормы (собственно, тогда и болезни нет). Для восстановления безопасного уровня свертывания достаточно 30 и 10 % (перед операциями, при травмах) соответственно, а в более спокойных условиях — 10 и 5 %. Введение же каждой единицы действия стандартизованных препаратов повышает активность на 1, 5 % (фактор IX) и на 2 % (фактор VIII). В зависимости от ситуации срочное введение производят в течение 3—10 дней, причем перед оперативным вмешательством дается нагрузочная доза до 100 % нормы.

Препараты факторов VIII и IX получают из большого объема плазмы донорской крови в форме криопреципитатов (хранят в замороженном виде), лиофильных концентратов, получаемых с соблюдением мер защиты от содержания вирусов СПИДа, гепатитов B и C. Они очень дороги и используются только по специальным показаниям. Сейчас получены методами генной инженерии рекомбинантные факторы, которые проходят широкое испытание, но вряд ли будут дешевле.

Выпускаются и комбинированные препараты (аутоплекс, фейба), которые содержат оба фактора в активированной форме и активны при наличии в крови больного антител или ингибиторов этих факторов.

ИНГИБИТОРЫ ФИБРИНОЛИЗА

Синтетические вещества и вещества животного происхождения с антиферментной активностью, снижающие фибринолитическую активность крови и тканей.

При некоторых патологических состояниях происходит активация системы фибринолиза, которая не ограничивается областью тромбоза, а приобретает системный и весьма опасный характер. Наиболее вероятными причинами генерализации фибринолиза считают:

— индивидуальную гиперреактивность фибринолитической защитной системы, которая отвечает на тромбоз неадекватной реакцией — такую реакцию трудно или невозможно прогнозировать заранее;

— освобождение избытка тканевых активаторов фибринолиза при обширных повреждениях ткани легких, почек, желез, стенок вен;

— септицемию с освобождением микробных токсинов и ферментов типа стрептокиназы. Во всех случаях генерализованного фибринолиза показана экстренная терапия ингибиторами процесса и фибриногеном, вливание плазмы.

Синтетические ингибиторы фибринолиза. К ним относят аминокапроновую, транексамовую и аминометилбензойную кислоты. По своей стереохимической конфигурации они близки к аминокислоте лизину. В составе плазминогена лизин маскирует его активный центр и должен быть удален активатором фермента, чтобы последний вступил в реакцию протеолиза фибрина тромба. Синтетические ингибиторы выступают в качестве конкурентов с лизином и блокируют реакцию активирования плазминогена соответствующим активатором.

Более широко и уже давно в качестве ингибитора фибринолиза используется аминокапроновая кислота (АКК). Она хорошо всасывается и может назначаться как внутрь (10—15 г/сут в 4—6 приемов), так и внутривенно в виде разведенного 5 % раствора капельно по 1 г с интервалами в 4 ч (быстрое введение вызывает падение АД). Порядка 85 % введенной тем или иным путем дозы препарата выво-

дится почками в неизмененном виде, Т_1/2 составляет 1—2 ч.

Внутривенное вливание раствора АКК производят при угрожающих кровотечениях, генерализованном фибринолизе; пероральный путь используют в некритических случаях; иногда прибегают к местному применению раствора АКК в каплях, тампонах. Лечение проводят под контролем содержания фибриногена в крови и фибринолитической активности.

Побочные эффекты. Из побочных реакций чаще всего наблюдают тошноту, понос, головокружение, сонливость, изжогу, преходящие нарушения цветового зрения. При уменьшении дозировок эти явления обычно проходят.

Противопоказания: тромбозы, тромбоэмболия, нарушения мозгового и коронарного кровообращения.

Ингибиторы фибринолиза животного происхождения. К ним относят высокомолекулярные полипептиды, выделяемые из разных тканей убойного скота: из поджелудочной железы (гордокс), околоушных желез (трасилол), легких (контрикал).

Общее название препаратов апротинин. Эти полипептиды связывают уже активный плазмин. Образующийся комплекс не обладает фибринолитической активностью, достаточно стоек и подвергается незначительной диссоциации. Кроме того, полипептиды угнетают проактиватор плазмина и процесс активирования плазминогена. Спектр действия ингибиторов распространяется и на другие протеолитические ферменты (см. «Ингибиторы протеолитических ферментов»), в частности на калликреин, под воздействием которого образуются кинины — брадикинин и каллидин (принимают участие в развитии воспалительных и аллергических реакций, а также в активации процесса фибринолиза). Эти ингибиторы вводят только внутривенно одномоментно медленно или капельно, при приеме внутрь они разрушаются. Дозируются в единицах действия (ЕД), количество их в единице объема или массы различно (указывается на этикетке), как и антипротеолитическая активность (1 ЕД). Поэтому дозирование производят с учетом рекомендации в приложенных инструкциях (они содержатся и в справочниках). В связи с довольно быстрой элиминацией для надежного ингибирования фибринолиза после введения ударной дозы в первые сутки переходят на поддерживающие дозы и их снижение в последующем. Их Т_1/2 составляет 60 мин, через 2—4 ч они уже не определяются, подвергаясь полной инактивации.

Показаниями к применению ингибиторов фибринолиза являются:

— генерализованный или определенно избыточный фибринолиз различного происхождения, который ведет к опасным кровотечениям, не устраняемым обычными методами;

— передозировка фибринолитических препаратов или избыточная реакция на них;

— с профилактической целью при травмах (в том числе оперативных) органов, богатых активаторами плазминогена (легких, матки, поджелудочной, предстательной желез);

— отслойка плаценты, внутриутробная гибель плода;

— массивные переливания крови, экстракорпоральное кровообращение; септические состояния; лучевая болезнь;

— легочное кровотечение при туберкулезе, бронхоэктазиях, митральном стенозе; желудочные кровотечения при язвенной болезни, кровотечения из вен пищевода, кишечные кровотечения.

ДРУГИЕ ГЕМОСТАТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА СИСТЕМНОГО ДЕЙСТВИЯ

Этамзилат (дицинон) оказывает умеренное гемостатическое и ангиопротективное действие. Стимулирует образование тромбоцитов из мегакариоцитов и выход их из депо в кровь, способствует образованию тканевого тромбопластина. Ингибирует гиалуронидазу и препятствует расщеплению мукополисахаридов сосудистой стенки, в результате уменьшается проницаемость и хрупкость капилляров, повышается их резистентность. Ускоряет образование тромба в области повреждения сосуда. Весьма умеренно и кратковременно повышает время свертывания крови.

Показания к применению: паренхиматозные кровотечения, связанные с ангио- и капилляропатиями, тромбоцитопенией; профилактика и остановка послеоперационных кровотечений; носовые кровотечения, геморрагические диатезы.

Назначают внутривенно, внутримышечно и перорально. При внутривенном введении начинает действовать через 5—15 мин, эффект сохраняется до 4—6 ч. При приеме внутрь эффект развивается через 3 ч. Для профилактики послеоперационного кровотечения за сутки до операции вводят внутримышечно или внутривенно 500—1000 мг или дают внутрь 500—2000 мг. Для остановки кровотечения вводят парентерально, а затем внутрь по 250—500 мг 4 раза в сутки в течение 7—14 дней.

Серотонин (динатон) обладает гемостатическим и сосудосуживающим действием. Способствует агрегации тромбоцитов, потенцирует действие факторов агрегации, ускоряет формирование тромбоцитарного тромба. Суживает мелкие сосуды, что также способствует остановке кровотечения. Применяется при геморрагических синдромах, возникающих на фоне различных патологических состояний: гипо- и апластической анемии, тромбастении, после лечения цитостатическими средствами, при онкологических заболеваниях и т. д. При выраженной кровоточивости вводят внутривенно капельно (1 мл 1 % раствора разводят в 150 мл физиологического раствора), затем переходят на внутримышечные инъекции, суточная доза составляет 15—20 мг. Лечение продолжают до 10 дней.

Лекарственные растения с кровоостанавливающим действием. Эмпирический опыт народной медицины свидетельствует о наличии кровоостанавливающего действия у многих растений: листьев крапивы, листьев и цветков лагохилуса опьяняющего, травы водяного перца, цветков арники, горцев перечного и почечуйного, софоры японской и ряда других растений. Механизмы коагуляционного эффекта плохо изучены. Это действие связывают с содержащимися в растениях определенными флавоноидами, витаминами K, C и P, дубильными веществами. Препараты некоторых растений (экстракты, настойки) производятся фармпромышленностью, а простые формы (настои, отвары) готовятся самими больными. Сведения об этих растениях и способах их применения в тех или иных случаях можно найти в справочниках и руководствах по фитотерапии. При сколько-нибудь массивных кровотечениях эти растения неэффективны, но, безусловно, обладают полезным капилляроукрепляющим действием, могут суживать мелкие сосуды кровоточащей слизистой, а при маточных кровотечениях — повышать тонус матки, способствуя пережатию сосудов.

Применяют лекарственные растения при несильных желудочных и дуоденальных кровотечениях (язвенная болезнь), кишечных и геморроидальных кровотечениях (язвенные колиты и др. ), маточных в менструальном и послеродовом периодах, капилляротоксикозах. Они не всегда достаточно эффективны, но всегда безопасны, в том числе у людей преклонного возраста. При генерализованном фибринолизе и гемофилии лекарственные растения неактивны.

 

⇐ Предыдущая12345678Следующая ⇒

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: