Классификация противоаритмических средств

Класс I	Класс II	Класс III	Класс IV
Мембраностабилизирующие (блокаторы натриевых каналов) препараты	Бетаадреноблокаторы	Замедляющие реполяризацию (блокаторы калиевых каналов)	Блокаторы кальциевых каналов
I А [Хинидин] Прокаинамид (новокаинамид) I В Лидокаин I С Пропафенон (ритмонорм) Этацизин Лаппаконитина гидробромид (аллапинин)	Пропранолол (анаприлин) Метопролол (беталок, эгилок) Атенолол Эсмолол (бревиблок)	Амиодарон (кордарон) Соталол	Верапамил (изоптин) Дилтиазем (дилзем)

Класс I — мембраностабилизирующие препараты. Общим свойством ПАС этого класса является способность блокировать потенциалзависимые натриевые каналы в мембранах волокон проводящей системы, через которые осуществляется вход ионов натрия в период деполяризации (фазы 0 и 4 ПД). В результате затягивается скорость развития потенциала действия. Препараты гораздо сильнее замедляют спонтанную деполяризацию и нарастание потенциала действия в очагах с частыми разрядами (в эктопических очагах возбуждения) и, подавляя их автоматизм, гасят аритмии. По характеру взаимодействия с натриевыми каналами ПАС I класса подразделяются на три группы:

I A (хинидин, прокаинамид) — блокируют в основном активированные (открытые) натриевые каналы, замедляют преимущественно фазу 0 (быстрой деполяризации) и отчасти фазу 4; кроме того, блокируют калиевые каналы и замедляют процесс реполяризации (фаза 3), увеличивая таким образом продолжительность потенциала действия и эффективный рефрактерный период (время до возможности начала очередного потенциала действия);

I B (лидокаин и др. ) — блокируют инактивированные (закрытые) натриевые каналы, быстро их освобождают и замедляют преимущественно фазу 4 (медленной деполяризации), укорачивают фазу 2 (плато), при этом ускоряют реполяризацию и уменьшают длительность потенциала действия и эффективный рефрактерный период (главным образом в волокнах Пуркинье и в мышце желудочков);

I C (пропафенон, этацизин и др. ) — прочно связываются с активированными натриевыми каналами, очень медленно их освобождают и выраженно тормозят процесс деполяризации на всем протяжении (фазы 0 и 4), продолжительность потенциала действия существенно не изменяют.

ПАС I A группы исторически были первыми (хинидин предложен в 1918 г., прокаинамид — в 1950-е гг. ), лучше других изучены в эксперименте и клинике. Отличаются высокой универсальностью и надежностью противоаритмического действия, но угнетают сократимость миокарда и дают наибольшее число побочных и токсических реакций. Хинидин как более токсичный препарат сейчас в клинической практике не применяется.

Противоаритмический эффект ПАС I А группы обусловлен способностью понижать возбудимость и автоматизм клеток в дополнительных (эктопических) очагах возбуждения, замедлять проводимость импульсов и удлинять эффективный рефрактерный период. На автоматизм синусового узла препараты влияют слабее. Замедление проводимости главным образом в местах перехода волокон Пуркинье в мышечные волокна желудочков прерывает «круговое движение» волны возбуждения. Умеренная холиноблокирующая активность, свойственная прокаинамиду и в большей степени хинидину, может привести к снятию вагусного тормозного влияния на синусовый узел, атриовентрикулярную проводимость и распространение предсердного ритма на желудочки, что, по-видимому, является одной из причин нередко наблюдающихся случаев усиления аритмии при лечении этими препаратами (аритмогенный эффект).

Показаниями к применению препаратов I А группы являются:

1) различные виды желудочковых тахиаритмий;

2) наджелудочковые аритмии (пароксизмальная тахикардия, фибрилляция предсердий и др. ).

Для ликвидации аритмии прокаинамид вводят внутривенно (медленно). Для поддерживающей терапии назначают внутрь. Дозы и схемы лечения подбирают индивидуально.

Побочные эффекты: снижение сократимости миокарда и появление признаков сердечной недостаточности, понижение АД, в больших дозах может возникать атриовентрикулярная блокада; характерны также сухость во рту, нарушение зрения; при приеме внутрь тошнота, рвота. При длительном применении прокаинамида могут быть и другие токсические явления — судороги, нервно-психические расстройства, состояние, похожее на системную красную волчанку.

ПАС I B группы. Основными представителями группы являются местноанестезирующие средства — лидокаин и некоторые его аналоги (в РФ не применяются). Обычно препараты хорошо переносятся больными, существенно не ухудшают сократимость миокарда и гемодинамику, отличаются высокой эффективностью при желудочковых тахиаритмиях.

Механизм противоаритмического действия ПАС I B группы связан с подавлением автоматизма эктопических очагов возбуждения в желудочках за счет замедления деполяризации в фазе 4. Они не оказывают отрицательного влияния на проведение потенциала действия и могут даже его ускорять (восстанавливать), устраняя «круговое движение» импульсов в желудочках. Не влияют в терапевтических дозах на автоматизм синусового узла и сократимость миокарда.

Лидокаин является препаратом выбора для лечения и профилактики различных желудочковых тахиаритмий (экстрасистолии, тахикардии, фибрилляция), в том числе возникающих при ИМ, в послеоперационном периоде, при интоксикации сердечными гликозидами.

Для купирования желудочковой аритмии лидокаин вводят внутривенно сначала одномоментно (1, 5 мг/кг за 2 мин), затем переходят на длительное капельное введение (1—4 мг/мин), действие препарата после инфузии сохраняется 2—3 ч. При оказании неотложной помощи больным ИМ, осложненным желудочковыми аритмиями, а также на период их эвакуации лидокаин (3, 5—6 мг/кг с интервалами 3 ч) вводят внутримышечно, лучше в дельтовидную мышцу.

Из побочных эффектов могут наблюдаться: головокружение, слабость, спутанность сознания, онемение языка и губ, понижение АД, очень редко блоки проведения, судорожные реакции. Поиск аналогов лидокаина с более длительным действием и удовлетворительно всасывающихся из кишечника ведется интенсивно. Из новых средств этой группы, назначаемых при желудочковых аритмиях внутрь, можно назвать мексилетин.

ПАС I C группы — пропафенон, этацизин, лаппаконитина гидробромид (аллапинин) — по влиянию на натриевые каналы и электрофизиологические свойства миокарда отличаются от ПАС I А и I В групп. Пропафенон и этацизин незначительно блокируют и кальциевые каналы.

ПАС I С группы характеризуются более избирательным подавляющим влиянием на проводимость импульсов в атриовентрикулярном узле, системе Гиса — Пуркинье, желудочках, при этом практически не изменяют продолжительность потенциала действия и ЭРП. Пропафенон и этацизин могут незначительно снижать автоматизм синусового узла и сократимость миокарда. Препараты не понижают АД. Обладают высокой собственной аритмогенной активностью, поэтому применяются только при угрожающих жизни желудочковых и наджелудочковых тахиаритмиях, устойчивых к другим ПАС.

Используют препараты под строгим врачебным контролем (мониторирование ЭКГ, АД и т. п. ). Для купирования аритмий пропофенон вводят внутривенно капельно, для поддерживающей терапии — внутрь. Этацизин и аллапинин назначают внутрь.

Побочные эффекты: тошнота, головокружение, атриовентрикулярная блокада, аритмии и др. Пропафенон проявляет М-холиноблокирующее и бета-адреноблокирующее действие, может снижать сократимость миокарда.

Класс II — бета-адреноблокаторы (пропранолол, метопролол и др. ). Помимо основного адреноблокирующего действия, некоторым из них (пропранолол) присуще сходное с ПАС I класса влияние на натриевую проницаемость мембраны в фазе 0 («хинидиноподобный» мембраностабилизирующий эффект). Однако при обычных клинических дозировках оно имеет второстепенное значение. Основной же механизм противоаритмического действия связан с блокадой бета₁-адренорецепторов в сердце и снятием аритмогенного действия катехоламинов (см. «Адреноблокаторы»). Бета-адреноблокаторы снижают кислородный запрос миокарда, выраженность ишемии и связанных с ней изменений электролитного баланса, энергетического обмена и нарушений функциональных свойств клеточных мембран. Препятствуют тому ускорению спонтанной диастолической деполяризации, которое вызывают катехоламины, на процесс реполяризации практически не влияют. В результате подавляется автоматизм (фаза 4 ПД) синусового, атриовентрикулярного узлов и активность эктопических очагов возбуждения в желудочках. Снижение проводимости они вызывают преимущественно в атриовентрикулярном узле, что также обусловлено бета₁-адреноблокирующим эффектом и доминированием тормозных влияний холинергической иннервации.

Бета-адреноблокаторы особенно эффективны при наджелудочковых и желудочковых тахиаритмиях, обусловленных высоким симпатоадреналовым тонусом (нейрогенные, гормональные нарушения ритма, начальный период ИМ и т. п. ). Применяются как для купирования (внутривенно), так и для поддерживающей терапии (внутрь) различных тахиаритмий.

Недостатками препаратов являются снижение сократительной способности миокарда вплоть до ОСН, замедление проводимости — до атриовентрикулярной блокады. Поэтому применение бета-адреноблокаторов может быть опасно в остром периоде ИМ при наличии признаков недостаточности сердца. Препараты неселективного действия (пропранолол) вызывают побочные эффекты, связанные с блокадой бета₂-адренорецепторов других органов (бронхоспазм, похолодание конечностей из-за ухудшения периферического кровообращения и др. ). Селективные бета₁-адреноблокаторы (метопролол, атенолол и др. ) таких осложнений практически не вызывают.

Эсмолол — высокоселективный бета₁-адреноблокатор, обладает ультракоротким хорошо управляемым действием (Т_1/2 9 мин). Применяется для купирования тахиаритмии, в том числе во время и после операций. Вводится внутривенно капельно под контролем ЭКГ и АД.

Класс III — замедляющие реполяризацию (блокаторы калиевых каналов). Наибольший интерес из препаратов с таким действием представляет амиодарон (кордарон). Он обладает широким спектром противоаритмической активности, несколько более выраженной в отношении наджелудочковых аритмий. Основной механизм противоаритмического действия связан с замедлением скорости реполяризации волокна (торможением выхода ионов калия в фазу 3 ПД) за счет блокады калиевых каналов, удлинением потенциала действия и значительным увеличением продолжительности эффективного рефрактерного периода. Амиодарон проявляет также умеренное блокирующее действие на натриевые каналы, бета₁-адренорецепторы в миокарде, слабо блокирует кальциевые каналы, т. е. отчасти проявляет свойства ПАС I, II и IV классов. Обладает антиангинальным действием, оказывает альфа-адреноблокирующее действие, понижает АД.

Как противоаритмическое средство амиодарон имеет ряд преимуществ: эффективность при различных видах наджелудочковых и желудочковых аритмий, возможность внутривенного и перорального введения, длительное действие (до 20—24 ч), отсутствие заметного отрицательного влияния на сократимость и проводимость сердца, невысокий риск аритмогенного действия.

При приеме внутрь максимальный терапевтический эффект наступает через 2—3 нед. и длительно сохраняется после отмены препарата. Т_1/2 составляет в среднем 50 дней, препарат имеет склонность к кумуляции. При длительном приеме (месяцы) образуется желтовато-коричневый микроосадок в роговице глаза, который медленно рассасывается после прекращения приема. Возможны и другие побочные эффекты: головная боль, снижение АД, брадикардия, атаксия, парестезии, нарушения функций щитовидной железы (гипо- или гипертиреоз), печени, воспаление (пневмонит) и фиброз легких и др.

Применяется в неотложных случаях при тяжелых тахиаритмиях (мерцательная аритмия, фибрилляция предсердий, фибрилляция желудочков и т. п. ) — внутривенно медленно; для поддерживающей терапии препарат назначают внутрь в таблетках. Дозы и схемы применения строго индивидуальны.

Соталол — другой препарат класса III — обладает выраженной способностью блокировать калиевые каналы, а также свойствами неселективного бета-адреноблокатора (II класс ПАС). Как и амиодарон, продлевает реполяризацию (фаза 3 ПД) и увеличивает рефрактерность во всех отделах сердца. Вместе с тем угнетает автоматизм синусового и атриовентрикулярного узлов, тормозит проводимость. Применяется при наджелудочковых и желудочковых тахиаритмиях. Назначают препарат внутрь для профилактики и поддерживающего лечения тахиаритмий. Т_1/2 7—12 ч, длительность действия около 24 ч. В тяжелых случаях вводят внутривенно.

Побочные эффекты такие же, как у неселективных бета-адреноблокаторов. Обладает собственным аритмогенным действием.

Класс IV — блокаторы кальциевых каналов (верапамил, дилтиазем). Механизм их противоаритмического действия связан с блокадой «медленных» кальциевых каналов и угнетением входа кальция в клетку, вследствие чего замедляется кальцийзависимая деполяризация (фаза 4, отчасти фаза 0 ПД) в синусовом и в атриовентрикулярном узлах, подавляется автоматизм последних, замедляется атриовентрикулярная проводимость. Препараты понижают АД, обладают антиангинальной активностью.

Верапамил и дилтиазем относятся к препаратам выбора для купирования наджелудочковых тахиаритмий (пароксизмальной наджелудочковой тахикардии, фибрилляции предсердий). Верапамил вводят внутривенно в дозе 5—10 мг за 2—3 мин (при необходимости повторяют через 30 мин), затем продолжают капельное введение (5 мкг/кг/мин) или назначают препарат внутрь (40—160 мг каждые 6 ч). При применении в высоких дозах верапамил (в меньшей степени дилтиазем) может снижать сократительную способность миокарда, сильно подавлять активность синусового узла и вызывать атриовентрикулярную блокаду. К второстепенным побочным эффектам относятся запоры, отеки в области голеней, головная боль, утомляемость.

Из других препаратов, используемых при тахиаритмиях, следует отметить следующие:

— аденозин — применяется исключительно для купирования приступов наджелудочковой тахикардии, в качестве препарата аденозина используется трифосаденин (натрия аденозинтрифосфат);

— сердечный гликозид дигоксин — только при фибрилляции и трепетании предсердий;

— магния сульфат — вспомогательное средство при желудочковых тахиаритмиях;

— калия хлорид, калия и магния аспарагинат (панангин, аспаркам) — при нарушениях ритма на фоне гипокалиемии, при интоксикации сердечными гликозидами.

Препараты для лечения брадиаритмий (различных видов блокад, синдрома слабости синусового узла). Непосредственными причинами брадиаритмий являются:

— атриовентрикулярный блок II—III степени (чаще всего);

— синоатриальный блок;

— блок пучка Гиса;

— предсердная асистолия с медленным замещающим узловым или желудочковым ритмом.

Эта патология обычно бывает следствием ИМ разной локализации, острых воспалительных и дистрофических процессов в миокарде, интоксикации сердечными гликозидами и ПАС, холиномиметиками, солями калия. Крайнее выражение брадиаритмии — приступы временной обратимой асистолии с остановками кровообращения и утратой сознания длительностью до 5 с и более (синдром Морганьи — Адамса — Стокса). Тяжелая и упорная брадисистолия требует срочных мер лечения и применения искусственного водителя ритма.

При наличии блокад в разных отделах проводящей системы с явлениями брадисистолии улучшить автоматизм и проводимость можно за счет снятия тормозных влияний вагуса атропином (0, 1 % раствор по 0, 5—1 мл в вену с интервалом 2—6 ч).

Рассмотренные противоаритмические средства демонстрируют существующие представления о принципиальных подходах к лекарственному воздействию на аритмии. В табл. 8 в обобщенном виде приведены данные о выборе противоаритмических препаратов при разных видах аритмий. Выбор препарата осуществляется с учетом его эффективности при определенном типе аритмии и наличия нередких противопоказаний (содержатся в справочниках, инструкциях к препаратам). Преимущества имеют препараты с минимальным проаритмогенным действием и низкой токсичностью.

Таблица 8

⇐ Предыдущая12345678910Следующая ⇒

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: