Главная | Обратная связь | Поможем написать вашу работу! Архитектура Биология География Искусство История Информатика Маркетинг Математика Медицина Менеджмент Охрана труда Политика Правоотношение Разное Социология Строительство Физика Философия Финансы Химия Экология Экономика Электроника Соединительнотканный массаж 2 глава ⇐ ПредыдущаяСтр 11 из 28Следующая ⇒ обширность и глубина инфаркта миокарда (мелкоочаговый, крупноочаговый нетрансмуральный, трансмуральный или цирку­ лярный субэндокардиальный); наличие и характер осложнений; выраженность коронарной недостаточности, определяюща­ яся частотой приступов стенокардии: отсутствие приступов стено­ кардии или редкие приступы (не более одного раза в сутки); стенокардия умеренной частоты (приступы стенокардии напряжения до 2—5 раз в сутки); частая стенокардия (стенокардия напряжения свыше 6 раз в сутки и стенокардия покоя). Учитывая большое влияние осложнений на течение инфаркта миокарда и на приемлемость и безопасность тех или иных меропри­ятий по физической реабилитации, условно принято разделять все осложнения ИМ на три группы: Редкая экстрасистолия (не более одной в минуту); эктрасис- толия частая, но прошедшая как эпизод; атриовентрикулярная блокада I степени, существовавшая до развития настоящего ИМ; атриовентрикулярная блокада I степени только при заднем инфарк­ те миокарда; синусовая брадикардия; недостаточность кровообра­ щения без застойных явлений в легких, печени, нижних конечнос­ тях; перикардит эпистенокардический; блокада ножек пучка Гиса (при отсутствии атриовентрикулярной блокады). Рефлекторный шок (гипотензия); атриовентрикулярная блокада выше I степени (любая) при заднем ИМ; атриовентрику­ лярная блокада I степени при переднем ИМ или на фоне блокады ножек пучка Гиса; пароксизмальные нарушения ритма (за исключе­ нием желудочковой пароксизмальной тахикардии); миграция води­ теля ритма; экстрасистолия частая (более одной в минуту), или по- литопная, или групповая, или типа R на Т, длительные (в течение всего периода заболевания) или часто повторяющиеся; недостаточ­ ность кровообращения НА стадии; синдром Дресслера; гипертони­ ческий криз, стабильная артериальная гипертензия (200/110 мм рт. ст.). Рецидивирующее, пролонгированное течение ИМ; состоя­ ние клинической смерти; полная атриовентрикулярная блокада; атриовентрикулярная блокада выше I степени при переднем инфаркте миокарда; острая аневризма сердца; тромбоэмболия различных органов; истинный кардиогенный шок; отек легких; недостаточность кровообращения; тромбоэндокардит; желудочно- кишечное кровотечение; желудочковая пароксизмальная тахикар­ дия; сочетание двух и более осложнений других групп. Класс тяжести состояния больных определяется не столько ха­рактером ИМ (хотя этот фактор в остром периоде ИМ, несомненно, играет важную роль), сколько сочетанием этого показателя с нали­чием и выраженностью коронарной недостаточности (табл. 5.2).   Таблица 5.2 Характеристика классов тяжести состояния больных с инфарктом миокарда в остром периоде болезни (Д.М. Аронов, Л.Ф. Николаева)                       Глубина Нет или первой группы   ИМ мелкоочаговый Стенокардии нет или редкие приступы (без изменений на ЭКГ)     Стенокардия умеренной частоты II   Стенокардия частая III   Наличие одного (любого) осложнения второй группы Нет или редкие приступы II   Стенокардия умеренной частоты III   Стенокардия частая III   Наличие любого осложнения третьей группы Независимо от наличия или отсутствия стенокардии IV ИМ крупноочаговый Кетрансмуральный Нет или первой группы Нет или редкие приступы II   Стенокардия умеренной частоты III   Стенокардия частая IV   Наличие одного (любого) осложнения второй группы Нет или редкая стенокардия III   Стенокардия умеренной частоты IV   Стенокардия частая IV Я" Наличие любого осложнения третьей группы Независимо от наличия или отсутствия стенокардии IV ИМ трансмуральный или циркулярный субэндокардиальный Нет или первой группы Нет или редкие приступы III	Стенокардия умеренной частоты	III
Стенокардия частая	IV
Наличие одного (любого) осложнения второй группы	Нет или редкие приступы	III
Стенокардия умеренной частоты или частая	IV
Наличие любого осложнения третьей группы	Независимо от наличия или отсутствия стенокардии	IV

Весь период восстановительного лечения предусматривает четыре ступени (I—IV) двигательной активности на стационарном {табл. 5.3) и три ступени (V-VII) на санаторном этапах реабилита­ции. С целью более детальной характеристики ежедневного уровня физических и бытовых нагрузок и постепенного их наращивания каждая ступень условно делится на подступени (всего их 9).

Указанные в табл. 5.3 сроки активизации больных, безуслов­но, ориентировочные. I ступень характеризует пребывание больно­го на постельном режиме. Физическая активность в объеме подступени «А» разрешается после купирования болевого синдрома и тяжелых осложнений и ограничивается сроком в одни сутки.

Противопоказания к переводу на подступень «Б»: сохране­ние приступов стенокардии (до 2—4 в сутки); выраженных призна­ков недостаточности кровообращения в виде синусовой тахикардии (до 100 и более в минуту); тяжелой одышки в покое или при малей­шем движении; большого количества застойных хрипов в легких; приступов сердечной астмы или отека легких; сложных тяжелых нарушений ритма, провоцируемых физической нагрузкой или ведущих к нарушению гемодинамики.

Таблица 5.3

Программа физической реабилитации больных с инфарктом миокарда на стационарном этапе реабилитации

Примечание: * У больных 60 лет и старше, или страдавших до ИМ артериальной гипертензией, сахарным диабетом (независимо от возраста), или уже перенесших ИМ, указанный срок удлиняется на 2-3 дня.

Лечебная гимнастика №1 проводится на постельном и полу­постельном двигательных режимах и обеспечивает постепенное расширение режима двигательной активности больного. Занятия индивидуальные; цель — борьба с гипокинезией, продолжитель­ность 10-12 мин. В первые дни заболевания ЛГ является важным психоэмоциональным фактором. Темп выполнения упражнений медленный. Необходимо измерение пульса: при увеличении часто­ты пульса более чем на 15-20 ударов делают паузу для отдыха.

II ступень включает объем физической активности больного в период палатного режима {см. табл. 5.3). Эта ступень активноети разрешается лишь в том случае, если на ЭКГ начинает формиро­ваться «коронарный» зубец «Г». Назначается комплекс лечебной гимнастики №2, который также проводится индивидуально. Основная цель — предупреждение гиподинамии, щадящая трени­ровка кардиореспираторной системы, подготовка больного к сво­бодной ходьбе, подъему по лестнице.

Перевод больного на II ступень активности возможен только при следующих условиях: физическая активность в объеме I ступени не вызывает патологической реакции на нагрузку; за этот период не воз­никало никаких новых осложнений; на ЭКГ не появилось признаков расширения зон инфарцирования; не наблюдалось тяжелых повтор­ных приступов стенокардии; стабилизировалось артериальное давле­ние. При развитии этих симптомов перевод больного на следующую ступень активности откладывается до стабилизации состояния.

III ступень включает объем физической активности больного
в период свободного двигательного режима.

Противопоказания: выраженная недостаточность кровообра­щения (НА стадия и выше); нарушения атриовентрикулярной проводимости с приступами Адамса—Стокса—Морганьи или кол-лаптоидными состояниями; пароксизмальные нарушения ритма.

Основная задача ЛГ №3 — подготовка больного к дозирован­ной тренировочной ходьбе и полному самообслуживанию. Продол­жительность занятия 20 мин, исходные положения — сидя и стоя; темп выполнения упражнений медленный, с постепенным перехо­дом на средний. Дополнительно больным рекомендуют самостоя­тельно выполнять комплекс ЛГ № 1 в виде У ГГ.

Первый подъем по лестнице лучше осуществлять под контро­лем телемониторирования, дающего возможность выявить не толь­ко реакцию частоты сердечных сокращений (ЧСС) на нагрузку, но и нарушение ритма, снижение сегмента ST, отражающего развитие ишемии миокарда в ответ на данную нагрузку.

IV ступень назначается больным при появлении на электрокар­
диограмме (ЭКГ) тенденции к формированию рубцовой стадии
инфаркта миокарда. При формировании аневризмы сердца этот
ЭКГ-признак теряет свою значимость.

Показания к переводу больного на IV ступень активности: благоприятная реакция сердечно-сосудистой системы (ССС) на режим III ступени, отсутствие новых осложнений. Частые приступы стенокардии, пароксизмальные нарушения ритма, недостаточность кровообращения ПБ стадии и выше, нарушения атриовентрикуляр­ной проводимости исключают возможность перевода больного на эту ступень активности.

IV ступень — последняя для стационарного этапа — предусмат­ривает расширение режима двигательной активности до уровня, на котором больной может быть переведен в специализированное отделение кардиологического санатория для долечивания больных с ИМ. Первый выход на улицу: ходьба в темпе 70-80 шагов/мин -500—900 м в 1—2 приема. Важна не только реакция больного на нагрузку, но и погодные условия (сильный мороз, дождь и ветреная погода для прогулок не подходят).

На данной ступени активности больному назначается комплекс ЛГ №4. Цель — подготовить больного к переводу в санаторий. Занятия проводятся групповым методом. Можно выполнять ЛГ, усиливая нагрузку не только за счет увеличения числа повторений и ускорения темпа движений, но и усложнения отдельных упраж­нений специальными приемами (ходьба с высоким подниманием колена, маховые движения, энергичные динамические упражнения для верхних конечностей и т.п.). ЧСС на высоте нагрузки может до­стигать 120-130 уд/мин, то есть оказывать тренирующее воздей­ствие на сердечно-сосудистую систему и организм в целом.

Подступени «Б» и «В» отличаются от подступени «А» наращива­нием темпа ходьбы и увеличением расстояния (80-90 шагов/мин, по 1 — 1,5 км два раза в день).

В комплексе ЛГ №4 увеличивается число повторений упражне­ний, но сохраняются прежние нагрузки.

С целью оптимизации режима двигательной активности и вы­бора адекватных физических нагрузок пациентам с ИМ на раннем этапе стационарного лечения для функционального исследования проводят простые по выполнению, но высокоинформативные, малонагрузочные функциональные пробы: тест с апноэ, тест с гипервентиляцией, полуортостаз, ортостаз, 6-минутный тест ходьбы или тестирование на тредмиле по модификации Bruce [Лобов А.Н., 2004].

В качестве основного средства, изменяющего функциональное состояние больного с острым ИМ применяют:

• физические нагрузки низкой интенсивности (до 25% МПК, или 60% пульсового резерва пациента), и.п. лежа, сидя, двигательные режимы 1а, 16, 2а, 26.

• физические нагрузки низкой интенсивности (до 25% МПК, или 60% пульсового резерва пациента), и.п. стоя, при осложненном течении — двигательный режим За; при неосложнен-ном — постепенное увеличение интенсивности физических нагру­зок в пределах аэробной зоны от низкоинтенсивных до субмакси­мальных.

Перед выпиской из стационара при отсутствии противопока­заний больным проводят велоэргометрическую пробу (ВЭП) с целью более дифференцированного построения программ реа­билитации и подбора оптимального тренирующего режима на постгоспитальном этапе. Если больному противопоказана велоэр-гометрия, то проводят пробу с дозированной ходьбой под контро­лем телемониторирования, которая позволяет определить индиви­дуальный оптимальный темп ходьбы. Если при расширении двигательного режима на любом из этапов развиваются какие-либо существенные осложнения и состояние больного ухудшает­ся, временно уменьшают объем нагрузок, снижают темп активиза­ции, не прекращая полностью мероприятий по физической реаби­литации (не следует преувеличивать значение часто наблюдаемых у больных с ИМ колебаний конечной части желудочкового ком­плекса ЭКГ).

Приведенные сроки расширения двигательного режима ориен­тировочны, в каждом конкретном случае вопрос о режиме активно­сти необходимо решать индивидуально, с учетом не только клини­ческих и лабораторных данных, но и реакции больного на расшире­ние режима, а также его психологического статуса.

При оценке реакции больного на физическую нагрузку, осо­бенно при переводе его на каждую следующую ступень активности, большое значение имеют клинические методы доступного, инфор­мативного контроля состояния больного: анализ самочувствия, наблюдение за его внешним видом и поведением, определение час­тоты пульса до, во время и после нагрузки, а также измерение АД.

При правильной активизации больных с ИМ отрицательных явлений не возникает. Учащение пульса на высоте нагрузки и в пер­вые 3 мин после нее — не более чем на 20 ударов, дыхания — не более чем на 6—9 в минуту; повышение систолического давле­ния — на 20—40 мм рт. ст., диастолического — на 10—12 мм рт. ст. (по сравнению с исходными) или урежение пульса на 10 уд/мин, сниже­ние АД не более чем на 10 мм рт. ст. служат показателем адекватной реакции. На ранних этапах активности клинические методы допол­
няются электрокардиографическим мониторированием или теле-
мониторированием ЭКГ.

5.2.2. Санаторный этап реабилитации больных

Задачи санаторного этапа:

восстановление физической работоспособности больных;

психологическая реадаптация больных;

подготовка больных к самостоятельной жизни и производ­
ственной деятельности.

Все мероприятия на санаторном этапе проводят больным диф­ференцированно, в зависимости от их состояния, особенностей клинического течения болезни, наличия сопутствующих заболева­ний и патологических синдромов.

Классификация тяжести состояния больных с ИМ на санатор­ном этапе — сугубо клиническая (основана на учете клинических критериев, характеризующих состояние больного), она конкретизи­руется данными дополнительных методов исследования, уточняю­щих степень коронарной и сердечной недостаточности, нарушение сердечного ритма, переносимость физических и психоэмоциональ­ных нагрузок.

Эта классификация предусматривает выделение четырех клас­сов тяжести состояния больных с ИМ в фазе выздоровления {табл. 5.4). Больным, которые относятся к I, II и III классам тяжести, показан санаторный этап реабилитации; больным IV класса проти­вопоказано направление в отделение долечивания местных санато­риев — им требуется либо повторная госпитализация, либо ограни­ченный режим двигательной активности.

Реабилитация осуществляется достаточно успешно и более быстрыми темпами при латентной и I степени коронарной недоста­точности. При II степени расширение режима и назначение физических нагрузок проводя тся на фоне коронароактивной терапии, с большей осторожностью. При III степени коронарной недостаточности санаторная реабилитация больных невозможна.

Для полной характеристики больных учитывают наличие осложнений, сопутствующие заболевания и синдромы, имеющиеся у больных к моменту перевода в санаторий или развивающихся во время пребывания в нем.

Таблица 5.4

Классификация тяжести клинического состояния больных с инфарктом миокарда на санаторном этапе

Таблица 5.5

Программа физической реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда, на санаторном этапе

Программа физической реабилитации санаторного этапа -продолжение госпитальной фазы реабилитации, в которой предус­матривается постепенное увеличение объема тренирующих и быто­вых нагрузок. Срок адаптации тем продолжительнее, чем выше класс тяжести больного. Срок пребывания больных в санатории -24 дня. Санаторные ступени активности - V, VI, VII. Основные средства - аэробные нагрузки: ЛГ, дозированная тренировочная ходьба, тренировки на тренажерах (в частности, на велотренаже-рах), дозированный бег, плавание, ходьба на лыжах и др.