 |
ДГПЖ и нижние мочевыводящие пути
|
|
|
|
Увеличение простаты вызывает стенозирование простатического отдела уретры, что, в свою очередь, приводит к нарушению оттока мочи из мочевого пузыря. Инфравезикальная обструкция является причиной развития изменений в мышечной стенке мочевого пузыря. В начальных стадиях болезни инфравезикальная обструкция преодолевается увеличением силы сокращения мышц пузыря. В последующем в результате систематически повышающегося давления в мочевом пузыре во время мочеиспускания могут образовываться дивертикулы мочевого пузыря. Развитие воспаления в дивертикуле, камней и опухолей требует хирургического лечения (рис 5-3), мышцы мочевого
Рис. 5-3. Дивертикул мочевого пузыря. Трансуретральная резекция шейки дивертикула.
(Схема возможной перфорации шейки дивертикула в ходе ТУР)
пузыря подвергаются гипертрофии, что приводит к сдавлению сосудов и ишемии стенки пузыря и самой простаты. Нарушения гемоциркуляции в шейке мочевого пузыря и простате лежат в основе ирритативной симптоматики (см. раздел о клинических проявлениях ДГПЖ). Некоторое время гипертрофированная стенка мочевого пузыря обеспечивает адекватное сокращение его и полное опорожнение пузыря при мочеиспускании.
Однако со временем развивается атония мышц мочевого пузыря, что проявляется неполным опорожнением его при мочеиспускании.
Гипертрофия мышечной стенки пузыря или сдавление дна пузыря гиперплазированной тканью простаты может стать причиной нарушения проходимости отрезков мочеточников, проходящих через стенку пузыря. Сдавление мочеточников приводит к нарушению оттока мочи из верхних мочевыводящих путей и формированию гидроуретеронефроза. Застой мочи в мочевом пузыре и в верхних мочевыводящих путях способствует развитию инфекции и камней в мочевом пузыре и почках. Эти изменения в мочевой системе могут стать причиной развития ХПН и сепсиса.
|
|
|
Отрицательное влияние ДГПЖ на состояние мочевой системы развивается медленно. Иногда заболевание протекает без выраженных расстройств в состоянии пациента и выявляется только, когда изменения в мочевыводящих путях и почках становятся весьма значительными, а иногда и необратимыми.
Клиника ДГПЖ
Наиболее типичными клиническими проявлениями ДГПЖ являются: учащенное мочеиспускание днем с появлением императивных позывов к мочеиспусканию, учащенное мочеиспускание в ночное время (никтурия); затрудненное мочеиспускание, ослабление струи мочи, увеличение продолжительности мочеиспускания, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря.
Осложнения ДГПЖ
1. Острая задержка мочеиспускания и хроническая задержка мочеиспускания, переходящая в парадоксальную задержку.
2. Гематурия.
3. Камни мочевого пузыря и почек.
4. Воспалительные заболевания (цистит, простатит, эпидидимит, эпидидимоорхит, острый и хронический пиелонефрит).
5. ХПН.
6. Уросепсис.
Диагностика ДГПЖ
1. Анализ жалоб пациента и анамнеза заболевания.
2. Данные осмотра, перкуссии и пальпации области мочевого пузыря, почек.
3. Данные ректального пальцевого исследования простаты. При ДГПЖ простата увеличена, с гладкой поверхностью, плотноэластической консистенции.
4. Балльная оценка выраженности симптомов нарушения мочеиспускания по международной шкале оценки симптомов ДГПЖ (схема I-PSS).
5. УЗИ почек, мочевого пузыря и простаты с определением объема простаты, изучением ее структуры и определением остающейся мочи в мочевом пузыре после мочеиспускания (остаточная моча).
6. Рентгенологическое и радиоизотопное исследования для оценки и документирования состояния почек, верхних и нижних мочевых путей.
|
|
|
7. Исследование уровня ПСА для исключения РПЖ.
8. Урофлоуметрия для определения скорости потока мочи.
В клиническом течении ДГПЖ выделяют 3 стадии: I стадия – учащенное мочеиспускание по ночам и ирритативная симптоматика (учащенное мочеиспускание малыми порциями, императивные позывы к мочеиспусканию); II стадия – появление остаточной мочи (стадия субкомпенсации детрузора);
III стадия – парадоксальная ишурия (стадия декомпенсации детрузора и ХПН).
Лечение ДГПЖ
Основным методом лечения ДГПЖ II-III стадии является хирургическое вмешательство – трансуретральная резекция простаты (ТУРП) (рис. 5-4), или открытая аденомэктомия (рис. 5-5).
а б
Рис. 5-4. Трансуретральная резекция доброкачественной гирперплазии простаты.
Варианты движения петли резектоскопа: а – ретроградное (от себя);
б – антеградное (на себя)
а б в
Рис.5-5. Схема выполнения чреспузырной аденомэктомии.
а – выделение левой доли гиперплазированной ткани простаты;
б – выделение правой доли; в – отделение аденоматозной ткани простаты от уретры
В ряде случаев при развитии острой или хронической задержки мочеиспускания для отведения мочи из мочевого пузыря пациенту накладывается пункционная цистостома (рис. 5-6) и затем через 1-2 месяца выполняется ТУРП или аденомэктомия.
Рис. 5-6. Троакарная цистостомия (схема) с использованием системы Cistophix
В ряду методов лечения больных с ДГПЖ I и у части пациентов II стадии достойное место занимает медикаментозная терапия.
В настоящее время для консервативного лечения ДГПЖ применяются препараты из группы ингибиторов 5-a-редуктазы (эти препараты, угнетая 5-a-редуктазу, нарушают превращение тестостерона в дигидротестостерон, что, в свою очередь, лишает гормональной стимуляции клетки простаты). Такими препаратами являются финастерид (проскар), пермиксон и дутастерид (аводарт).
С успехом применяется ряд препаратов для снятия симптомов ДГПЖ. Это препараты из группы блокаторов a1-адре-норецепторов: тамсулозин (омник), доксазозин (кардура), альфузозин (дальфаз), теразозин (сетегис). Эти препараты снимают спазм мышц простаты, устраняя тем самым динамический компонент обструкции простатического отдела уретры, при этом увеличивается просвет простатического отдела уретры и облегчается отток мочи из мочевого пузыря. У ряда больных медикаментозная терапия дает хороший результат, не возникает острая задержка мочеиспускания и нет необходимости выполнять хирургическое вмешательство.
|
|
|
РАК ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Среди злокачественных опухолей у мужчин рак предстательной железы (РПЖ) выходит на третье место после рака легких и рака желудка. Заболеваемость РПЖ увеличивается с возрастом мужчин.
По гистологической структуре РПЖ в подавляющем большинстве случаев является аденокарциномой.
Ранних симптомов, характерных для РПЖ, нет. Симптоматика и клиническое течение РПЖ длительно напоминает ДГПЖ – это расстройства мочеиспускания: учащенное и затрудненное мочеиспускание, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря после мочеиспускания. Со временем появляются боли в промежности, а при появлении метастазов в костях таза и позвоночнике появляются боли в пояснично-крестцовой области. При сдавлении опухолью интрамуральных или околопузырных отделов мочеточников появляются боли в области почек и признаки почечной недостаточности, возможно развитие анурии из-за сдавления мочеточников.
Диагностика
1. Пальцевое ректальное исследование предстательной железы (наличие в железе очагов каменистой плотности).
2. Трансректальное ультразвуковое исследование простаты (изменение структуры железы в виде очагов повышенной и пониженной плотности).
3. Многоместная биопсия простаты под ультразвуковым наведением в случаях уровня ПСА, превышающего 4 нг/мл, или при изменениях в простате, определяемых пальцевым исследованием.
4. Рентгенография костей таза и позвоночника, а также динамическая сцинтиграфия костей скелета для выявления метастазов в костях (рис. 2-20).
Диагноз «рак простаты» считается установленным в случае морфологического подтверждения (цитологическое исследование или гистологическое исследование).
РПЖ стадируется по классификации TNM.
Правила классификации TNM
Классификация применима только для аденокарциномы. Переходно-клеточную карциному простаты классифицируют как опухоль уретры. Должно быть гистологическое подтверждение диагноза.
|
|
|
