 |
Методика исследования системы крови здорового ребенка
|
|
|
|
Система крови включает в себя органы кроветворения и кроверазрушения, скопления лимфоидной ткани в кроветворных (лимфатических узлах, вилочковой железе) и некроветворных (кишечнике, глоточном кольце) органах, кровь, лимфу, а также клетки крови, находящиеся в соединительной и эпителиальной тканях.
Система крови обеспечивает гомеостаз - устойчивое постоянство внутренней среды организма, адаптацию и неспецифическую резистентность к различным неблагоприятным факторам воздействия внешней среды, процессы восстановления нарушенного равновесия и сохранения единства организма.
Клиническая оценка состояния системы крови у детей возможна лишь при сопоставлении данных объективного обследования ребенка и результатов исследования его периферической крови (морфологического исследования, метаболических и иммунологических данных, а при необходимости - коагуло- и миелограммы).
Клиническое обследование ребенка традиционно предшествует проведению любых дополнительных методов исследования.
В алгоритм клинического обследования включается объективное обследование всех органов и систем курируемого ребенка, изученных в процессе оценки состояния здоровья детей на предшествующих занятиях:
- изучение семейной легенды и анамнеза жизни;
-оценка общего состояния ребенка, его физического и
нервно-психического развития, кожи и ее производных, костно-мышечной системы, органов дыхания, кровообращения, пищеварения, мочевыделения.
Осмотром оцениваются видимые контуры периферических лимфатических узлов.
При пальпации лимфатические узлы прижимаются к мышечной или костной ткани.
При характеристике лимфатических узлов следует оценивать:
|
|
|
а) количество лимфатических узлов: единичные - до трех в каждой группе, множественные - более трех;
б) величину в миллиметрах или сантиметрах. Каждый узел должен оцениваться двумя размерами – минимальным и максимальным (поперечным и продольным). При наличии множественных лимфатических узлов следует указать размеры мелких и крупных;
в) консистенцию - мягкие, эластичные, плотные;
г) подвижность, взаимоотношение с соседними лимфатическими узлами и тканями (изолированные, подвижные, спаянные);
д) чувствительность - болезненные, безболезненные.
Среди периферических лимфатических узлов обычно выделяют 5 групп.
I группа — шейные лимфатические узлы, включающие:
а) затылочные - обычно единичные, расположенные в области затылочной кости, в пространстве между условно проведенными линиями через верхний и нижний края ушных раковин. При пальпации концевые фаланги рук врача располагаются симметрично и, перемещаясь круговыми движениями, выявляют чаще округлые, реже - овальные эластичные лимфатические узлы размерами 0,3х0,3 см;
б) лимфатические узлы за ушными раковинами (на сосцевидных отростках) и впереди козелка уха. Уздоровых детей часто не пальпируются (увеличиваются при наружных и средних отитах);
в) передне-шейные лимфатические узлы располагаются вдоль переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы;
г) задне-шейные - межу задним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы и трапециевидной мышцей.
Для контурирования грудино-ключично-сосцевидной мышцы голову ребенка следует слегка повернуть в противоположную исследуемой сторону и наклонить вперед. Пальпация лимфатических узлов проводится параллельно ходу мышечных волокон сначала с одной, затем с другой стороны шеи и завершается сопоставлением симметрично расположенных узлов при бимануальной пальпации.
У здоровых детей обычно пальпируются единичные средних размеров (4х4 или 6x6 мм) или множественные мелкие (2x2 - 3x3 мм) передние и задние шейные лимфатические узлы;
|
|
|
д) передне-шейные - тонзиллярные - лимфатические узлы располагаются под углом нижней челюсти и доступны пальпации при слегка наклоненной вперед голове ребенка. Они обычно мягкой или мягко-эластичной консистенции, единичные, безболезненные, размерами 6х8 - 8x8 мм. Тонзиллярные лимфатические узлы увеличиваются, становятся болезненными при воспалительных процессах полости рта - острой ангине, тонзиллите, стоматитах;
е) подчелюстные лимфатические узлы располагаются под костными ветвями нижней челюсти. Пальпацию симметрично расположенных лимфатических узлов проводят либо одновременно бимануально (обеими руками), либо поочередно на каждой стороне. При обследовании врач одной рукой фиксирует голову ребенка, слегка наклонив ее вперед, полусогнутые пальцы другой руки подводятся под нижний край ветви нижней челюсти, где лимфатические узлы прижимаются к костным тканям или легким движением (безболезненно) перемещаются к краю костной ткани и выводятся за ее пределы. У здоровых детей обычно пальпируются единичные, подвижные, безболезненные лимфатические узлы размерами 5x5 - 7х7 мм. Лимфатические узлы увеличиваются и становятся болезненными при кариозной болезни, стоматитах;
ж) подбородочные лимфатические узлы располагаются в подбородочном углу, чаще мелкие (2x2 мм), единичные, эластичной консистенции. Пальпация проводится скользящим движением согнутых пальцев сзади наперед, сверху вниз с прижатием лимфатических узлов к костной ткани. Голова ребенка должна быть несколько опущена. У здоровых детей подбородочные лимфатические узлы часто недоступны пальпации и увеличиваются при поражении десен, слизистой и кожи нижней губы, нижних резцов;
з) надключичные лимфатические узлы располагаются в надключичных ямках, подключичные - в подключичных ямках по ходу первого ребра. У здоровых детей часто не пальпируются.
II группа - подмышечные лимфатические узлы расположены в подмышечных впадинах. Пальцы рук врача (вытянутые, расслабленные, мягкие) вводятся глубоко в подмышечные впадины при свободно опущенных вдоль туловища руках ребенка. Скользящими движениями сверху вниз лимфатические узлы прижимаются к грудной клетке ребенка. У здоровых детей обычно пальпируются единичные мелкие (2x2 - 3х3 мм) лимфатические узлы, асимметричное увеличение которых отмечается при воспалительных процессах кожи и подкожной клетчатки соответствующей руки.
|
|
|
III группа - локтевые лимфатические узлы располагаются во внутреннем и наружном желобках двуглавой мышцы (sulcus bicipitalis medialis et lateralis) вблизи локтевой ямки. Пальпация лимфатических узлов проводится подушками концевыхфаланг при согнутой в локтевом суставе руке ребенка. У здоровых детей обычно не пальпируются, асимметрично увеличиваются и становятся болезненными при воспалительном (гнойном) процессе кожи кисти и предплечья.
IV группа - торакальные лимфатические узлы располагаются на передней поверхности грудной клетки под нижним краем большой грудной мышцы (m. pectoralis major). У здоровых детей часто не пальпируются и увеличиваются при хронических заболеваниях органов дыхания.
V группа - паховые лимфатические узлы располагаются по ходу пупартовой связки.У всех здоровых детей пальпируются множественные мелкие, округлой или овальной формы, подвижные безболезненные лимфатические узлы. Пальпация паховых лимфатических узлов проводится в положении ребенка стоя или лежа при вытянутых ногах путем поверхностного поглаживания паховых областей подушками 2-3-4 пальцев рук врача. Симметричное и асимметричное увеличение болезненных лимфатических узлов появляется при воспалительных процессах на ногах, в области заднего прохода, половых органов.
Доступными объективному обследованию являются скопления лимфоидной ткани в полости рта - глоточное лимфатическое кольцо Пирогова - Вальдейера (миндалины и аденоиды).
Нёбные миндалины — симметрично расположенные скопления лимфоидной ткани, по структуре напоминающие лимфатические узлы, находятся между передними и задними дужками мягкого нёба.
Носоглоточная лимфоидная ткань (аденоиды) расположена за язычком мягкого нёба, рядом с хоанами.
|
|
|
Осмотр полости рта ребенка лучше проводить при дневном (или искусственном) освещении при положении осматриваемой части рта против источника света. Левой рукой следует обхватить и фиксировать голову ребенка, правой рукой с помощью шпателя сначала осмотреть преддверие рта (слизистую губ и щечную поверхность рта, десен), язык. Затем, придавливая шпателем боковую поверхность языка сначала с одной, затем с другой стороны (а не корень языка, что вызывает рвотный рефлекс), осмотреть нёбные миндалины и в последнюю очередь - зев.
Нёбные миндалины у детей первого года жизни обычно не выступают за пределы передней дужки; у дошкольников часто определяется физиологическая гиперплазия нёбных миндалин, выходящих за пределы края передней дужки. У здоровых детей миндалины эластичной консистенции (плотные), по цвету не отличающиеся от слизистой зева.
Носоглоточная лимфоидная ткань (аденоиды) у здоровых детей при осмотре зева обычно не видна. При гиперплазии аденоидов (аденоидной вегетации), остром и хроническом воспалительном процессе (остром или хроническом аденоидите) носоглоточная лимфоидная ткань видна при рефлекторном сокращении мышц «малого язычка» (uvulae) или оттесняет его вперед.
При значительной гипертрофии аденоидов у детей нарушается нормальное носовое дыхание в связи со сдавлением (уменьшением просвета) или закрытием хоан, появляется носовой оттенок речи, деформируется твердое нёбо (готическое нёбо), носовая перегородка, снижается слух. Формируется типичное «аденоидное лицо» - бледное, пастозное, с отечными сухими губами.
Объективному обследованию доступны внутригрудные лимфатические узлы - переднего средостения, бифуркационные и бронхопульмональные.
Состояние бифуркационных лимфатических узлов оценивается непосредственной перкуссией снизу вверх по остистым отросткам, начиная с 7 грудного позвонка.
У здоровых детей раннего возраста (до 3 лет) притупление перкуторного звука отмечается на 2-3 грудном позвонке, у детей дошкольного и школьного возраста - на 3-4.
При увеличении бифуркационных лимфатических узлов укорочение перкуторного звука отмечается ниже указанных позвонков (симптом Кораньи).
Состояние лимфатических узлов переднего средостения (симптом чаши Философова) оценивается при перкуссии по передней поверхности грудной клетки. Палец-плессиметр располагается во 2 межреберье на расстоянии 3-4 см от края грудины и перемещается параллельно краю грудины (поочередно справа и затем слева). У здоровых детей притупление перкуторного звука определяется у наружных краев грудины.
Состояние бронхопульманальных лимфатических узлов оценивается при проведении перекрестной перкуссии по передним подмышечным линиям снизу вверх по направлению к подмышечной впадине. У здоровых детей укорочения перкуторного звука не выявляется.
|
|
|
Аускультативно усиление проведения звука (бронхофония) в зоне расположения внутригрудных лимфатических узлов у здоровых детей раннего возраста отмечается на уровне 2-3, у детей дошкольного и школьного возраста - на уровне 3-4 позвонков.
Мезентериальные лимфатические узлы у здоровых детей, как правило, не пальпируются. Мезентериальные (абдоминальные) лимфатические узлы расположены в области прикрепления корня брыжейки, слева от пупка. Пальпация их проводится в зонах Штернберга (левом верхнем и правом I нижнем квадрантах живота). Пальцы правой руки постепенно вводят в брюшную полость по наружному краю прямой мышцы в область указанных квадрантов по направлению в позвоночному столбу с последующим скольжением пальцев вдоль него сверху вниз. При этом оценивается количество лимфатических узлов, их величина, плотность, подвижность и болезненность.
Исследование селезенки проводится осмотром, пальпацией и перкуссией.
Осмотру доступна только значительно увеличенная селезенка, обусловливающая асимметричную форму живота за счет выпячивания его левой части. У здоровых детей селезенка при осмотре не выявляется.
Пальпация селезенки проводится тремя методическими приемами.
У детей дошкольного и школьного возраста пальпацию селезенки следует проводить в вертикальном положении ребенка (стоя) с небольшим наклоном вперед, свободно опущенными головой и руками, что обеспечивает расслабление передней брюшной стенки. Правая рука врача, находящегося сзади ребенка или перед ним, мягко перемещается из левой подвздошной области в левое подреберье, между передней и средней подмышечными линиями, и постепенно погружается под левое подреберье во время выдоха ребенка, затем скольжением пальцев перпендикулярно оси селезенки или ее краю ощупывает доступную часть органа. При пальпации ребенка в положении лежа на спине, с низким изголовьем, с вытянутыми вдоль туловища руками и чуть согнутыми ногами; кисть правой руки врача располагается ладонью на околопупочной области живота, легкие движения пальцев позволяют убедиться в расслаблении мышц передней стенки живота. Левую руку врач кладет на левую реберную дугу ребенка в месте прикрепления 9—10 ребер и слегка погружает (фиксирует) реберную дугу при вдохе ребенка. Правая рука скользящими движениями пальцев перемещается к левому подреберью по направлению к селезенке, которая при выдохе ребенка под давлением диафрагмы опускается навстречу пальцам врача.
Максимальное расслабление мышц брюшного пресса достигается при положении ребенка лежа на правом боку с вытянутой правой ногой и согнутой в тазобедренном и коленном суставах левой. В таком положении ребенка селезенка смещается ближе кпереди и чаще становится доступной пальпации при незначительном увеличении.
Перкуссия селезенки проводится в вертикальном положении ребенка - стоя - с приподнятыми руками, фиксированными пальцами на задней поверхности шеи.
Для определения размеров селезенки применяют тихую перкуссию, так как селезенка граничит с кишечником и легкими, имеющими тимпанический и ясный легочный звук. Перкуторно определяют поперечный и продольный размеры селезенки. При оценке продольного размера (длинника) перкуссию проводят по 9—10 ребрам в двух направлениях: спереди назад от передней аксиллярной линии и вперед от задней аксиллярной линии до укорочения перкуторного звука. По средне-аксиллярной линии определяются верхняя и нижняя границы. У здоровых детей верхняя граница располагается на 8-9 ребре, нижняя - на 11 ребре.
Из органов гемопоэза объективному обследованию доступна только вилочковая железа, размеры которой определяются методами перкуссии и аускультации.
Перкуссия проводится по передней поверхности грудной клетки по 2 межреберью, методически аналогично определению медиастинальных лимфатических узлов. Выявление укорочения перкуторного звука за пределами наружных краев грудины оправа и слева позволяет предположить увеличение размеров вилочковой железы.
Наряду с этим используется метод аускультоаффрикции. Для этого фонендоскоп помещают над проекцией края железы и производят штриховые движения пальцем по коже, постепенно приближаясь к предполагаемому краю тимуса. На месте проекции тимуса отчетливо слышно усиление звука штриховых движений, исчезающее за пределами границ железы.
Лабораторная диагностика показателей системы крови у детей:
В оценке состояния здоровья каждого ребенка обязательным является «общий анализ крови» - исследование морфологического состава периферической крови, которое должно проводиться ежегодно при плановой диспансеризации здоровых детей и дополнительно при всех заболеваниях ребенка.
«Общий анализ крови» проводится по единой системе, утвержденной МЗ РФ в виде учетной формы № 45.1 и включает оценку показателей красной крови (количества эритроцитов, ретикулоцитов, нормобластов, аномальных форм эритроцитов, гемоглобина, цветового показателя. осмотической резистентности и скорости оседания эритроцитов), белой крови (общего числа лейкоцитов и соотношения грануло- и агранулоцитов), двух экспресс-показателей системы свертывания крови (времени свертывания цельной крови и длительности кровотечения) и количества тромбоцитов.
В последние годы анализ крови проводится при помощи автоматического счетчика.
Определяемые параметры:
Лейкоциты WBC
Эритроциты RBC
Гемоглобин HGB
Гематокрит HCT
Среднее содержание гемоглобина в эритроците MCH.
Средний объем эритроцитов MCV
Средняя концентрация гемоглобина в эритроците MCHC
Тромбоциты PLT
Гранулоциты NEUT
Лимфоциты LYM
Моноциты MON
Красная кровь новорожденных детей характеризуется большим количеством эритроцитов (с колебаниями от 5,3 до 7,2 х 1012/л), присутствием молодых ядросодержащих эритроцитов (нормобластов и эритробластов 2-6 на 1 млн. безъядерных эритроцитов), ретикулоцитов (13-42% в первые сутки после рождения и 5-10% - к 5-10-му дню жизни), эритроцитов различных размеров (проявления анизоцитоза) и формы (овальных, грушевидных) – проявления пойкилоцитоза.
Количество гемоглобина (Нb) в крови новорожденных составляет 160-230 г/л.
Степень насыщения гемоглобином каждого отдельно взятого эритроцита обозначается как цветовой показатель (ЦП).
Цветовой показатель красной крови у здоровых новорожденных детей колеблется от 1,0 до 1,3.
Скорость оседания эритроцитов (СОЭ) у новорожденных равняется 1-4 мм/ч.
Осмотическая резистентность эритроцитов, оцениваемая по их способности набухать и гемолизироваться в гипотонических растворах хлористого натрия, у новорожденных детей составляет: максимальная - 0,24 - 0,30% NaCl, минимальная - 0,48-0,52% NaCl.
Красная кровь детей грудного возраста отличается меньшим количеством эритроцитов (4-4,5 х 1012/л), отсутствием ядерных форм, анизо- и пойкилоцитоза, меньшим количеством ретикулоцитов (5-6%).
Гемоглобин уменьшается до 135 г/л, ЦП становится меньше единицы (0,85-0,9). Наименьшее количество эритроцитов и гемоглобина отмечается в конце первого и начале второго полугодия жизни (Эр - 3,2-3,5 х 1012/л и НЬ-115-120 г/л) и далее повышается к концу первого года жизни.
Осмотическая резистентность эритроцитов: максимальная - 0,28-0,36% NaCl, минимальная - 0,44-0,48% NaCl.
Скорость оседания эритроцитов – 4-7 мм/ч.
Красная кровь детей дошкольного и школьного возраста стабилизируется и не имеет достоверных возрастных различий. Количество эритроцитов составляет 4,5-5,5 х 1012/л, гемоглобин – 120-150 г/л, ЦП- 0,80-1,0, число ретикулоцитов - 2,5-3,5%. Осмотическая стойкость эритроцитов: максимальная - 0,34-0,32% NaCl, минимальная - 0,46-0,48% NaCl; СОЭ -5-8 мм/ч.
Определение гематокритного числа - объемного соотношения форменных элементов крови, основную массу которых составляют эритроциты, и плазмы - дает представление о нормальном соотношении их у детей различного возраста.
Возрастные показатели гематокритного числа составляют: у детей первой недели жизни (ранний неонатальный период) - 52,5-54%, в 2-месячном возрасте - 42%, в 3-6 месяцев - 36 %, в 12 месяцев - 35 %, в 3- 5 лет - 36%, в 10-15 лет - 39 %; у взрослых людей: у женщин - 42 % (с колебаниями от 36% до 48%), у мужчин - 47 % (с колебаниями от 39 до 55%.)
Наряду с классическими параметрами «красной крови» в практике используют другие показатели, представленные в табл.34.
Таблица 33
| Показатель | Сокращение | Норма |
| Средний объём эритроцита | MCV (mean cell volume) | Новорожденные = 102-116 мкм3 1 мес = 93-115 мкм3 6 мес =82-100 мкм3 1 год =81-95 мкм3 после 3 лет =80-95 мкм3 |
| Среднее содержание Hb в одном эритроците | MCH (mean corpuscular hemoglobin) | 27-31 пикограмм |
| Средняя концетрация Hb в эритроците | MCHC (mean corpuscular hemoglobin concentration) | 33-37 г/дл |
Белая кровь - лейкоциты - это ядросодержащие клетки периферической крови, выполняющие различные функции защиты организма от повреждающих факторов внешней среды.
Лейкоциты периферической крови делятся на 2 группы:
I группа - гранулоциты, характеризующиеся наличием в цитоплазме различно окрашивающихся гранул. Гранулоциты делятся на нейтрофилы, эозинофилы и базофилы.
II группа - агранулоциты - лимфоциты и моноциты, являющиеся главными клеточными элементами иммунной системы организма.
В периферическойкрови в первые дни жизни после рождения число лейкоцитов до 5 дня жизни превышает 18-20 х 109\л, нейтрофилы составляют 60-70% всех клеток крови.
Значительные изменения претерпевает лейкоцитарная формула, что выражается в падении числа нейтрофилов и увеличения количества лимфоцитов. На 5 день жизни их число сравнивается (первый перекрест), составляя около 40-44% в формуле белой крови. Затем происходит дальнейшее возрастание числа лимфоцитов на фоне снижения количества нейтрофилов. После года вновь увеличивается число нейтрофилов, а количество лимфоцитов постепенно снижается. В возрасте 4-5 лет вновь происходит перекрест в лейкоцитарной формуле, когда число нейтрофилов и лимфоцитов вновь сравнивается. В дальнейшем наблюдается нарастание числа нейтрофилов при снижении числа лимфоцитов. С 12 лет лейкоцитарная формула мало чем отличается от таковой от взрослого человека.
Тромбоциты - кровяные пластинки, бляшки Биццоцеро - выполняют важную роль в поддержании нормальной структуры и функции стенки мелких сосудов и первичной реакции крови на травму сосудов.
В периферической крови новорожденных детей количество тромбоцитов колеблется в пределах 143-413 х 109\л. У грудных детей количество тромбоцитов колеблется от 225 до 243 х 109\л, у детей дошкольного и школьного возраста - от 200 до 300 х 109\л.
Из скрининг-методов, отражающих состояние гемостаза, при проведении общего анализа крови рекомендуется определять:
1. Время (скорость) свертывания крови - метод определения скорости спонтанного свертывания цельной крови. У здоровых детей время свертывания цельной крови равняется 5-6 мин.
2. Длительность кровотечения. Продолжительность кровотечения не должна превышать 4 мин.
Показатели крови значительно варьируют в зависимости от возраста ребенка (табл.33).
Таблица 33
|
|
|
