Главная | Обратная связь | Поможем написать вашу работу!
МегаЛекции

Клиническая картина. Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности. Критерии эффективности лечения




Клиническая картина

Жалобы на обильные выделения из половых путей белого или серого цвета, часто с неприятным запахом, особенно после полового акта или во время менструации. При длительно текущем процессе влагалищные выделения приобретают желтовато-зеленую окраску, становятся более густыми, нередко напоминают творожистую массу, обладают свойством пениться; слегка тягучие и липкие, они равномерно распределяются по стенкам влагалища. Количество белей варьирует от умеренных до весьма обильных, составляя в среднем 20 мл в сутки. Жалобы на зуд и дизурические расстройства встречаются редко: они могут совсем отсутствовать или появляться периодически. Эти симптомы обнаруживаются у 16-23% пациенток с нарушениями микрофлоры влагалища. Характерным признаком бактериального вагиноза является отсутствие выраженного воспалительного процесса влагалища. В то же время у части пациенток какие-либо субъективные ощущения отсутствуют.

  • Обследованию подлежат все пациентки с жалобами на бели с неприятным запахом, зуд, жжение в области влагалища и промежности, диспареунию.
  • Обязательному обследованию подлежат все беременные при первичном обращении в женскую консультацию, а также в каждом триместре и перед родами.

Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности

При болезнях мочеполовой системы (класс I по МКБ-10) ОСВН по диагнозу N89. 8 Другие невоспалительные болезни влагалища не представлены.

Критерии эффективности лечения

При бактериальном вагинозе эффективность лечения оценивают через 14 дней-1 мес после окончания лечения.

В отсутствие рецидивов наблюдение не рекомендовано.

Клиническое ­выздоровление Отсутствие жалоб и клинических проявлений
Нормализация ­лабораторных ­показателей Доминирование лактобацилл, отсутствие грамотрицательной микрофлоры, бластоспор, псевдомицелия, лейкоцитов; единичные эпителиальные клетки, соответствующие фазе менструального цикла

Организация медицинской помощи

Показания для госпитализации (плановой, неотложной и экстренной) Ориентировочные действия врача
Пациентки с подозрением на бактериальный вагиноз Проведение обследования в условиях амбулаторно-поликлинической помощи

t. me/medgynecology

Реабилитация

Следует избегать широкого и бесконтрольного использования антибактериальных препаратов широкого спектра действия, цитостатиков, глюкокортикоидов, антивирусных и противогрибковых препаратов, так как это может привести к нарушению естественного баланса микрофлоры, исчезновению лакто­микрофлоры и чрезмерному росту условно-патогенных анаэробных бактерий: Mobiluncus spp., Bacteroides spp., Prevotella spp., Atopobium vaginalis, пептококков, пептострептококков, гарднерелл и микоплазм и др.

Установление и устранение предрасполагающих и поддерживающих экзогенных и эндогенных факторов, провоцирующих развитие и рецидивирование бактериального вагиноза.

Эндогенные факторы Гормональная перестройка организма в период созревании, менопаузы, беременности и после родов, абортов. Нарушения в системе местного иммунитета. Изменения микробиоты влагалища (снижение количества лактобактерий, продуцирующих молочную кислоту и перекись водорода). Атрофия слизистой оболочки и нарушение рецепторов клеток влагалищного эпителия. Нарушения желудочно-кишечного тракта - резервуара микроорганизмов, ассоциированных с бактериальным вагинозом
Экзогенные факторы Терапия антибиотиками, цитостатиками, глюкокортикоидами, антивирусными, противогрибковыми препаратами, облучение или лучевая терапия. Несоблюдение правил личной гигиены. Частые и чрезмерные влагалищные души, спринцевания. Пороки развития или деформации после родов и хирургических вмешательств. Инородные тела во влагалище и матке: влагалищные тампоны или диафрагмы, пессарии, внутриматочная спираль и др. Применение спермицидов

Диспансерное наблюдение

t. me/medgynecology
Осуществляется согласно Приказу МЗ РФ №1006Н от 03. 09. 2018 №572н " Об утверждении профессионального стандарта “Специалист по медицинской реабилитации”" (зарегистрировано в Минюсте РФ 17. 09. 2018 №52162).

Фармакотерапия

Цель лечения:

  • клиническое выздоровление;
  • нормализация лабораторных показателей;
  • предотвращение развития осложнений, связанных с беременностью, послеродовым периодом, послеоперационным периодом и выполнением инвазивных гинекологических процедур.

Рациональные подходы к терапии бактериального вагиноза:

  • согласно Клиническим рекомендациям Российского общества акушеров-гинекологов " Диагностика и лечение заболеваний, сопровождающихся патологическими выделениями из половых путей женщин" (2019), принимается двухэтапный способ лечения бактериального вагиноза с целью создания оптимальных физиологических условий влагалищной среды и восстановления микробиоценоза:
    • I этап - эрадикация вагиноз-ассоциированных микроорганизмов из влагалища и восстановление оптимальной среды вагинального биотопа с достижением уровня рН < 4, 5 путем проведения местной антибактериальной терапии (тернидазол, клиндамицин, метронидазол, хлоргексидин и др. ), назначения молочной кислоты (для снижения рН), иммунокорригирующих препаратов (по показаниям), эстрогенов, ингибиторов простагландинов, антигистаминных препаратов и местных анестетиков при наличии зуда, жжения, болей в области влагалища и вульвы;
    • II этап - восстановление микробиоценоза влагалища путем использования пробиотиков, содержащих лактобактерии ацидофильные (Вагилак, Лактобактерин, Ацилакт, Экофемин и др. ). Терапия пробиотиками начинается через 2-3 дня после окончания I этапа антибактериальной терапии. Вагилак содержит пробиотические штаммы лиофилизированных бактерий Lactobacillus rhamnosus GR-1 и Lactobacillus reuteri RC-14 в суммарном количестве не менее 109 КОЕ. Прием капсул Вагилак 230 мг 2 раза в сутки в течение 7 дней, затем по 1 капсуле в сутки в течение 3-5 недель способствует увеличению числа лактобактерий, восстановлению вагинальной микрофлоры. Лактобактерин (Lactobacillus casei rhamnosus Doderleini

      Lcr-35
      ) per vaginam по 1 вагинальной капсуле 2 раза в сутки в течение 7 дней или по 1 вагинальной капсуле 1 раз в сутки в течение 14 дней; или лактобактерии ацидофильные (Lactobacillus acidophilus) per vaginam 10 млн КОЕ по 1 вагинальному суппозиторию, 2 раза в сутки в течение 5-10 дней;
  • в соответствии с рекомендациями CDC (2015) лечение бактериального вагиноза проводится одноэтапно.

Модификация образа жизни:

  • своевременное выявление, исключение или минимизирование воздействия экзогенных и эндогенных факторов риска развития бактериального вагиноза, лечение сопутствующей патологии и максимальная коррекция фоновой экстрагенитальной и генитальной патологии;
  • оптимизация медикаментозной терапии и отказ от нерациональной и массивной антибиотикотерапии, цитостатиков, глюкокортикоидов, антивирусных и противогрибковых препаратов;
  • применение наиболее современных и эффективных средств терапии.

Лечение показано с целью:

  • купирования клинических проявлений у женщин с симптомами инфекции;
  • профилактики послеоперационных осложнений у пациенток с бессимптомным течением бактериального вагиноза, установленного на основании клинико-лабораторных исследований:
    • перед введением внутриматочных средств;
    • перед оперативными вмешательствами на органах малого таза, в том числе медицинскими абортами;
    • беременным, имеющим в анамнезе преждевременные роды либо поздние выкидыши.

Лечение не показано:

  • женщинам с бессимптомным течением бактериального вагиноза (согласно рекомендациям CDC США);
  • половым партнерам при отсутствии у них жалоб и клинических проявлений, т. к. проведение терапии не влияет на успешность проводимого лечения и ­частоту рецидивов у женщин с бактериальным вагинозом.
Препараты выбора Особенности применения

1. Основные препараты

Метронидазол По 500 мг per os 2 раза в сутки в течение 7 дней (CDC, 2015); или гель 0, 75%, 5 г, 1 раз в сутки интравагинально в течение 5 дней (CDC, 2015)
Клиндамицин 2% вагинальный крем 5 г 1 раз в сутки в течение 7 дней (CDC, 2015)

2. Альтернативные

Тинидазол 2 г per os 1 раз в сутки в течение 2 дней (CDC, 2015); или 1 г per os 1 раз в сутки в течение 5 дней (CDC, 2015);
Клиндамицин 300 мг per os 2 раза в сутки в течение 7 дней (CDC, 2015); или суппозитории 100 мг вагинально 1 раз в сутки в течение 3 дней (CDC, 2015)

3. Препараты комплексного действия

Бутоконазол + клиндамицин 2 % + 2 % (Клиндацин Б пролонг) вагинальный крем, 1 полный аппликатор (5 г крема, что соответствует 100 мг бутоконазола нитрата и 100 мг клиндамицина), 1 раз в сутки в течение 3 дней
Тержинан Вагинальные таблетки (тернидазол 200 мг + неомицин 100 мг + нистатин 100 000 ЕД + преднизолон 3 мг) 1 раз в сутки, курс до 10 дней

Нистатин + нифурател

200000 МЕ + 500 мг (Макмирор комплекс) по 1 вагинальному суппозиторию 1 раз в сутки в течение 8 дней
100000 МЕ + 250 мг вагинальный крем, 2, 5 г, по 1 аппликации интравагинально 1-2 раза в сутки в течение 6-8 дней
Метронидазол + миконазол 750 мг + 200 мг (Нео-Пенотран Форте), по 1 вагинальному суппозиторию 1 раз в сутки в течение 7 дней. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1)
Лидокаин + метронидазол + миконазол 750 мг + 200 мг + 100 мг по 1 вагинальному суппозиторию на ночь в течение 7 дней. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1)
Тинидазол + тиоконазол 150 мг + 100 мг по 1 вагинальному суппозиторию на ночь в течение 7 дней или по 1 вагинальному суппозиторию 2 раза в день (утром и на ночь) в течение 3 дней. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1)
Интерферон α -2b + метронидазол + ­флуконазол Не менее 50 000 МЕ + 250 мг + 150 мг (Вагиферон) по 1 суппозиторию вагинальному 1 раз в сутки ­перед сном в течение 10 дней

 

Схемы лечения бактериального вагиноза в период беременности и лактации.

Период беременности и лактации Наименования, дозы и режимы применения препаратов местного действия
До 12 нед беременности и в период лактации
  • Хлоргексидин 16 мг, по 1 вагинальному суппозиторию 1-2 раза в сутки в течение 10 дней; или
  • Аскорбиновая кислота 250 мг, по 1 вагинальной таблетке 1 раз в сутки в течение 6 дней
После 12 нед беременности и в период лактации
  • Метронидазол гель 0, 75%, 5 г, 1 раз в сутки интравагинально в течение 5 дней; или
  • Метронидазол 250 мг 3 раза в сутки внутрь в течение 7 дней; или
  • Метронидазол 500 мг 2 раза в сутки внутрь в течение 7 дней; или
  • Клиндамицин крем 2%, 5 г, 1 раз в сутки интравагинально в течение 7 дней; или
  • Клиндамицин 300 мг 2 раза в сутки внутрь в течение 7 дней; или
  • Тернидазол 200 мг + неомицин 100 мг + нистатин 100 000 МЕ + преднизолон 3 мг (Тержинан), вагинальные таблетки, по 1 вагинальной таблетке в течение 10 дней; или
  • Метронидазол 750 мг в комбинации с миконазолом 200 мг по 1 вагинальному суппозиторию на ночь в течение 7 дней, назначается со II триместра беременности*; или
  • Тинидазол 150 мг в комбинации с тиоконазолом 100 мг по 1 вагинальному суппозиторию на ночь в течение 7 дней или по 1 вагинальному суппозиторию 2 раза в день (утром и на ночь) в течение 3 дней, назначается со II триместра беременности*

* Во II и III триместре беременности применение препарата возможно если потенциальная польза для матери превосходит возможный риск для плода.

t. me/medgynecology
Обследование и лечение полового партнера. Проведение скрининга, а также лечение партнера женщин с бактериальным вагинозом в отсутствие симптомов не требуется

 

Поделиться:





Воспользуйтесь поиском по сайту:



©2015 - 2024 megalektsii.ru Все авторские права принадлежат авторам лекционных материалов. Обратная связь с нами...