 |
Хирургическое лечение. Симптоматическая терапия. Как лечится ПМС - алгоритм принятия решений. Развернутые речевые модули формирования приверженности терапии
|
|
|
|
Хирургическое лечение
Хирургическое лечение в виде билатеральной сальпинго-оофорэктомии (БСОЭ) должно рассматриваться как последнее средство в лечении ПМС. Прежде чем решиться на хирургическое лечение, пациентам должны быть предложены доступные методы медикаментозного лечения. Перед удалением яичников должна проводиться терапия а-ГнРГ для оценки изменения настроения пациенток и их соматических симптомов без влияния овариальной функции и переносимость эстрогеновой заместительной терапии. Принимая во внимание вредоносное действие хирургической менопаузы в популяции молодых женщин в отношении сердечной функции и состояния костной ткани, рекомендовано использование заместительной терапии эстрогенами. Если во время операции сохраняется матка, необходимо использовать также и прогестины. При этом могут вернуться симптомы ПМС. В таком случае может рассматриваться гистерэктомия.
СИМПТОМАТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ
Назначают в зависимости от клинических проявлений.
Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) при цефалгической форме: ибупрофен 200-400 мг 1-2 раза в сутки; индометацин 25-50 мг 2-3 раза в сутки; напроксен 250 мг 2 раза в сутки.
Селективный агонист серотониновых рецепторов при цефалгической форме: золмитриптин 2, 5 мг/сут.
Дофаминомиметики при кризовой форме ПМС при относительном повышении концентрации пролактина во 2-ю фазу менструального цикла в сравнении с 1-й фазой: бромокриптин 1, 25-2, 5 мг/сут 3 мес; каберголин 0, 25-0, 5 мг 2 раза в неделю.
Антигистаминные препараты при выраженных аллергических реакциях: мебгидролин 50-200 мг 1-2 раза в сутки; хлоропирамин 25 мг 1-2 раза в сутки.
Последнее издание руководства Королевского колледжа акушеров-гинекологов по предменструальному синдрому, ноябрь 2016 г., представило этапность оказания помощи, в нем представлены также резюме и рекомендации.
|
|
|
Как лечится ПМС - алгоритм принятия решений
Как лечится ПМС - алгоритм принятия решений (2016 Royal College of Obstetricians and Gynaecologists RCOG, Green-top Guideline No. 48).
Первая линия. Физические упражнения, когнитивно-поведенческая терапия, витамин В6.
Комбинированные гормональные контрацептивы нового поколения (циклически или непрерывно).
Низкие дозы СИОЗ - непрерывно или в лютеиновую фазу (с 15 по 28 дни МЦ), например: циталопрам 10 мг.
Вторая линия. Большие дозы СИОЗ в непрерывном режиме или в лютеиновую фазу, например: циталопрам 20-40 мг.
Третья линия. Агонисты ГнРГ с вспомогательной терапией (непрерывная комбинация эстрогенов и прогестерона, например, 50-100 мкг эстрадиола в виде пластыря или 2-4 дозы эстрадиола в виде геля в комбинации с микронизированным прогестероном 100 мг в день] или тиболон 2, 5 мг.
Четвертая линия. Хирургическое лечение ± ЗГТ.
|
ПРИВЕРЖЕННОСТЬ ТЕРАПИИ
Приверженность терапии - соответствие поведения пациента рекомендациям врача, включая прием препаратов, диету и/или изменение образа жизни.
|
Развернутые речевые модули формирования приверженности терапии
· Основная задача лечения ПМС - добиться психологической стабильности в период второй фазы менструального цикла, что ведет к контролю над заболеванием. Терапия подбирается в зависимости от клинической формы и тяжести проявления. Критерии выздоровления: больная демонстрирует свою способность справляться с предменструальными симптомами с минимальным чувством дискомфорта и сообщает об ослаблении болевых симптомов.
· Исходя из объема терапии, который является необходимым для достижения и поддержания контроля над заболеванием, оценивается степень тяжести ПМС. В дальнейшем проводится регулярная переоценка этого параметра, так как данный критерий может модифицироваться.
|
|
|
· По степени тяжести выделяют: легкую форму - появление 3-4 симптомов за 2-10 дней накануне менструации при значительной выраженности 1-2 из них и тяжелую - появление 5-12 симптомов за 3-14 дней накануне менструации при значительной выраженности 2-5 из них.
· Оценку тяжести каждого симптома исчисляют по 4-х балльной шкале: 0 - отсутствие симптомов; 1 - легкой степени выраженности; 2 - умеренной выраженности; 3 - тяжелые проявления симптома. Диагноз ПМС ставится при наличии 4-х баллов и выше в течение 7-ми последовательных дней поздней лютеиновой фазы не менее 2 циклов подряд. Выделяют степени тяжести: легкая (4-21 балл), средняя (22-51 балл), тяжелая (52 балла и более).
· Терапия женщин с тяжелыми ПМС разнообразна и включает изменения образа жизни, психологические практики и фармакологические методы.
· Дизайн эффективного плана лечения женщин, страдающих ПМС должен учитывать симптоматику, влияние образа жизни, анамнез, предшествовавшую терапию и потенциальные побочные эффекты.
· Изменения образа жизни недостаточно эффективны при тяжелых формах ПМС. Имеется слабая доказательная база в отношении эффективности методов изменения образа жизни среди женщин, страдающих ПМС. Физические упражнения, стабилизирующие настроение, могут быть полезными в предменструальные дни, но доказательная база недостаточна. Рекомендуемая диета (уменьшение потребления углеводов, животных жиров, молока, увеличение доли фруктов и овощей в рационе), воздержание от приема алкоголя, кофеина, сахара, поваренной соли, жидкости не имеет систематической оценки эффективности такого подхода.
· Лекарственные средства можно разделить на препараты 1 линии, к ним относятся СИОЗ, КОК (дроспиренонсодержащие), к препаратам 2 линии относятся ингибиторы обратного захвата серотонина-норэпинефрина и анксиолитики, КОК (леваноргестрелсодержащие), к препаратам 3 линии терапии относятся даназол, спиронолактон, а-ГнРГ.
· Препараты кальция могут использоваться как терапия второй линии и в качестве вспомогательной терапии с другими средствами. V. agnus castus может рассматриваться как терапия третьей линии. К 4-ой линии терапии относят БСОЭ.
|
|
|
· Используют также когнитивно-поведенческую (психосоциальное воздействие на нарушения настроения, при котором пациентка идентифицирует собственные негативные мысли и нарушения поведения, под руководством психологов формируют стратегию, направленную на купирование поведенческих нарушений, используют в сочетании с приемом СИОЗ) и симптоматическую терапию.
· Прогноз при лечении ПМС благоприятный, при крайне тяжелых случаях - сомнительный, возможно оперативное лечение.
· Лечение проводится циклами: 3 МЦ с перерывами 2-3 цикла. В случае рецидива лечение возобновляется. При достижении положительного эффекта рекомендуется профилактическое поддерживающее лечение, включающее витамины и транквилизаторы.
|
|
|
