 |
Данные доказательной медицины, подтверждающие эффективность применения послеоперационной эпидуральной анальгезии.
|
|
|
|
Данные доказательной медицины, подтверждающие эффективность применения послеоперационной эпидуральной анальгезии.
· Рекомендуется использовать методы нейроаксиальной анальгезии при обширных торакальных и абдоминальных операциях, особенно у пациентов с повышенным риском развития сердечно-сосудистых, легочных осложнений и кишечной непроходимости [41, 66, 73, 74, 80].
Уровень достоверности доказательств – 1 (уровень убедительности рекомендации – A)
5. Послеоперационное обезболивание в отдельных областях хирургии
Не существует единой универсальной схемы обезболивания для всех хирургических вмешательств. Болевой синдром в различных областях хирургии имеет свою специфику, которая определяется: травматичностью доступа (разный подход к обезболиванию после эндоскопических и открытых операций), объемом хирургического вмешательства (симультанные онкологические операции), длительностью вмешательства, структурой болевого синдрома (преобладанием соматического или висцерального компонента и, что очень важно, наличием нейропатического компонента). В связи с этим, послеоперационное обезболивание должно иметь процедур-специфический характер, ориентированный на вид хирургического вмешательства. Кроме того, рекомендации по обезболиванию для каждой типовой операции не должны ограничиваться только послеоперационным периодом, а должны включать разделы: до операции, во время операции, после операции. Назначение различных анальгетиков и адъювантов, применение тех или иных вариантов регионарной анестезии/ анальгезии на протяжение всего периоперационного периода оказывает существенное влияние на интенсивность и динамику послеоперационного болевого синдрома. Применение принципов предупреждающей и профилактической анальгезии особенно важно при реализации концепций «fast-track surgery» и «ERAS» (Enhanced Recovery After Surgery).
|
|
|
5. 1. Послеоперационное обезболивание в абдоминальной хирургии
Значительное количество оперативных вмешательств на органах брюшной полости сегодня выполняется с использованием лапароскопической техники. Схемы периоперационного обезболивания при этом не подразумевают использования методов нейроаксиальной анестезии / анальгезии (за редким исключением). Для блокады ноцицептивного входа из поврежденных тканей рекомендуется инфильтрация мягких тканей в местах установки эндоскопических портов (см. раздел 4. 1). Для ускорения разрешения пареза кишечника целесообразна периоперационная внутривенная инфузия лидокаина (см. раздел 3. 5). Ряд абдоминальных вмешательств, в том числе лапароскопических, характеризуется наличием нейропатического компонента в структуре послеоперационной боли (например, холецистэктомия), что повышает риск формирования хронического послеоперационного болевого синдрома. Это является основанием для включения в схемы обезболивания препаратов, эффективных в отношении нейропатической боли - габапентиноиды, антагонисты NMDA-рецепторов (см. разделы 3. 3 и 3. 4).
Периоперационное обезболивание при открытых обширных операциях на органах брюшной полости должно включать продленную ЭА местными анестетиками. Данная методика не только обеспечивает адекватное обезболивание (с исключением потребности в системном введении опиоидных анальгетиков), но и позитивно влияет на течение раннего послеоперационного периода, снижая частоту жизнеугрожающих осложнений, а также вероятность летального исхода [73, 74, 75, 80]. При переводе пациента в профильное отделение для продленной ЭА рекомендуется использовать одноразовые эластомерные помпы.
|
|
|
Некоторые схемы периоперационной анальгезии при операциях на органах брюшной полости представлены в таблицах 7-9.
Таблица 7
Схема периоперационного обезболивания. Гемиколонэктомия открытая
| Этап | Рекомендуется |
| До операции | Установка эпидурального катетера (Th10-12), болюс 0, 5% ропивакаина 7-8 мл (35-40 мг) или 0, 5% левобупивакаина 6-7 мл (30-35 мг) |
| Во время операции | Общая анестезия, ИВЛ, ЭА в качестве компонента (ропивакаин болюсно 0, 5% р-р или левобупивакаин 0, 375% по 4-5 мл или инфузия ропивакаина 0, 2% 5-6 мл/час |
| После операции | Продленная ЭА ропивакаин 0, 2% 6-8 мл/час в течение ≈ 48 час. После окончания ЭА - парацетамол 1 г в/в инфузия в течение 15 мин х 4 р/сут ± трамадол 100-200 мг в/в, в/м |
Таблица 8
Схема периоперационного обезболивания. Гемиколонэктомия лапароскопическая
| Этап | Рекомендуется |
| До операции | Лидокаин 100 мг в/в во время индукции общей анестезии. |
| Во время операции | Общая анестезия, ИВЛ. Инфильтрация тканей в месте установки портов -ропивакаин или левобупивакаин 0, 5% по 5-7 мл на каждый порт. Инфузия лидокаина со скоростью 1, 5-2 мг/кг/час |
| После операции | Рекомендуется продолжить в/в инфузию лидокаина со скоростью 1 мг/кг/час в течение ≈ 24 час. Парацетамол 1 г в/в инфузия в течение 15 мин х 4 р/сут + трамадол 100-200 мг. При необходимости – промедол 20 мг. |
Таблица 9
|
|
|
