 |
2. Основные показания и противопоказания для проведения неинвазивной респираторной поддержки
|
|
|
|
Рекомендация 2. Условиями применимости НИВЛ являются сохранность сознания, возможности сотрудничать с персоналом, отсутствие клаустрофобии (при применении шлемов) и функционирование всего механизма откашливания мокроты (уровень достоверности доказательств С, уровень убедительности рекомендаций IIa)[3, 23, 24].
Комментарий: При нарушении сознания при НИВЛ высока вероятность аспирации желудочного содержимого и раздувания желудка. При нарушении откашливания мокроты (например, при парезе голосовых связок) и бронхорее необходима частая санация трахеи, что невозможно при применении неинвазивной ИВЛ[25]. Для реализации преимуществ неинвазивной ИВЛ и улучшения исходов необходимо длительное постоянное ношение маски (шлема), что в условиях нарушения сознания (например, при делирии) и отказе сотрудничать с персоналом невозможно[23, 24].
Перед началом НВЛ в предварительной беседе пациенту следует разъяснить принцип действия аппарата ИВЛ, особенности масочной вентиляции, необходимость сотрудничества пациента с персоналом, важность понимания им смысла и целей проводимой процедуры.
Кроме того, на эффективность неинвазивной вентиляции лёгких влияют структурные и функциональные особенности верхних дыхательных путей.
Рекомендация 3. Применение неинвазивной ИВЛ наиболее эффективно для предотвращения интубации трахеи при компенсированной ОДН у пациентов групп риска: обострение ХОБЛ, внебольничная пневмония, пневмония при иммуносупрессии, застойная сердечная недостаточность, кардиогенный отек легких.
Комментарии*. Основная часть исследований по применению НВЛ посвящена предотвращению интубации у пациентов высокого риска: обострение ХОБЛ (при компенсированной ОДН) ( уровень достоверности доказательств - А, уровень убедительности рекомендаций I ) [5-7, 10, 26–35]; кардиогенный отек легких ( уровень достоверности доказательств - А, уровень убедительности рекомендаций I )[12–22, 24, 36–39]; внебольничная пневмония у пациентов с ХОБЛ ( уровень достоверности доказательств - В, уровень убедительности рекомендаций IIb )[11]; синдром гиповентиляции при ожирении ( уровень достоверности доказательств - С, уровень убедительности рекомендаций IIb ) [40].
|
|
|
Проведение НВЛ возможно не только в условиях отделения интенсивной терапии, но и в палатах общего профиля, и на дому.
* Подробное описание см. в разделе 2 «Основные показания и противопоказания для проведения неинвазивной респираторной поддержки».
2. Основные показания и противопоказания для проведения неинвазивной респираторной поддержки
2. 1. Показания для НВЛ
Рекомендация 4. Применение неинвазивной ИВЛ приводит к улучшению газообмена, уменьшению работы дыхания и улучшению прогноза по сравнению с кислородотерапией (через лицевую маску или канюли) при следующих состояниях:
-обострение ХОБЛ (при развитии умеренного респираторного ацидоза (7, 35> рН> 7, 25) и компенсированной ОДН) ( уровень достоверности доказательств - А, уровень убедительности рекомендаций I )[5–7];
-внебольничная пневмония у пациентов с ХОБЛ ( уровень достоверности доказательств - В, уровень убедительности рекомендаций IIb )[11];
-кардиогенный отек легких ( уровень достоверности доказательств - А, уровень убедительности рекомендаций I )[12, 13, 15, 16, 36];
- гипоксемическая ОДН у иммунокомпрометированных пациентов ( уровень достоверности доказательств - В, уровень убедительности рекомендаций IIa) [8, 9];
- предотвращение постэкстубационной ОДН у пациентов с гиперкапнией на фоне ХОБЛ или ожирения ( уровень достоверности доказательств - B, уровень убедительности рекомендаций IIb )[41, 42];
|
|
|
-синдром гиповентиляции при ожирении ( уровень достоверности доказательств - С, уровень убедительности рекомендаций IIb )[40].
Рекомендация 5. Критерием для выбора неинвазивной вентиляции при обострении ХОБЛ является наличие респираторного ацидоза, а не уровень гиперкапнии: при отсутствии респираторного ацидоза НИВЛ не имеет преимуществ перед стандартной оксигенотерапией, при рН 7, 25-7, 35 НИВЛ следует использовать для предотвращения интубации трахеи, а при рН менее 7, 20 - как альтернативу ИВЛ (уровень достоверности доказательств А, уровень убедительности рекомендаций IIa) [5–7, 10, 26–32]
Комментарий. Рандомизированные контролируемые исследования[10, 26–28] не показали снижения летальности и частоты интубации трахеи при использовании НИВЛ по сравнению со стандартной оксигенотерапией при обострении ХОБЛ в отсутствие респираторного ацидоза, однако в этих исследованиях отмечено снижение степени диспноэ.
Наиболее значимые результаты получены у пациентов с обострением ХОБЛ и рН 7, 25-7, 35- увеличение рН и/или снижение частоты дыхания, уменьшение степени диспноэ [5, 29], которое возникает у респондеров через 1-4 часа после начала НИВЛ, а также уменьшение инфекционных и неинфекционных осложнений[6, 7].
В рандомизированных исследованиях по сравнительной оценке НИВЛ с инвазивной ИВЛ у пациентов с обострением ХОБЛ и средним рН 7, 20 отмечено, что, несмотря на более быстрое увеличение рН и снижение PaCO2 в группе инвазивной ИВЛ, у респондеров снижалась длительность ИВЛ и продолжительность лечения в ОРИТ, частота инфекционных осложнений, а также частота повторных госпитализаций в течение последующего года, без снижения летальности[30–31].
|
|
|
