 |
Рекомендация 14. При проведении неинвазивной вентиляции легких рекомендуется начинать со стандартной методики (см.приложение Б).
|
|
|
|
Рекомендация 14. При проведении неинвазивной вентиляции легких рекомендуется начинать со стандартной методики (см. приложение Б).
Для неинвазивной респираторной поддержки традиционно использовали режим РЕЕР (CPAP, EPAP) с уровнем давления от 5 до 10-12 см вод. ст., либо его сочетание с PSV (IPAP). В настоящее время режимы НИВЛ практически ничем не отличаются от режимов «инвазивной» ИВЛ (CPAP, CPAP+PS, вентиляция с управляемым давлением и гарантированным ДО (Pressure-controlled ventilation volume guaranteed - PCV-VG), пропорциональная вспомогательная вентиляция (Proportional Assist Ventilation - PAV+ и Proportional Pressure Ventilation - PPV), адаптивная поддерживающая вентиляция (Adaptive Support Ventilation- ASV)), в настройках аппарата существует настройка резервного режима вентиляции, а также возможна настройка как инспираторного, так и экспираторного триггеров. Рандомизированные исследования не показали преимуществ какого-либо режима при НИВЛ. У пациентов с сонным апноэ используют НИВЛ в режиме CPAP.
Стандартная методика проведения НИВЛ:
- Установить величину РЕЕР 5 см вод. ст.
- Подобрать уровень поддержки инспираторного давления (PS, IPAP) индивидуально путем ступенчатого увеличения с 5-8 см вод. ст. до достижения дыхательного объема, равного 6-8 мл/кг должной массы тела (ДМТ)[расчет ДМТ (кг) осуществляется по следующим формулам: мужчины = 50 + 0, 91 х (рост, см – 152, 4), женщины = 45, 5 + 0, 91 x (рост, см –152, 4)]. Как правило, это достигается при величине PS 10-16 см вод. ст.
- Установить минимальную чувствительность триггера, при которой нет аутотриггирования (-1, 5-2, 0 см вод. ст. для триггера давления, 2-3 л/мин для триггера потока).
- Установить инспираторную фракцию кислорода во вдыхаемой газовой смеси (FiO2) на минимальном уровне, который обеспечивает SpO2 88-95%,
|
|
|
- Настроить чувствительность экспираторного триггера для улучшения синхронизации с респиратором (стандартная настройка 25% обычно не подходит для пациентов с активными попытками вдоха и при ХОБЛ, таким пациентам следует установить чувствительность на 40-50%),
- Увеличить РЕЕР до 8-10 см вод. ст. у пациентов с SpO2 менее 88% на фоне FiO2 0, 3 при переносимости повышения РЕЕР.
Высокие уровни PEEP/CPAP (> 12 см вод. ст. ) и/или PS (> 20 см вод. ст. ), несмотря на временное улучшение оксигенации, приводят к дискомфорту больного и снижению эффективности НИВЛ.
Уменьшение диспноэ, как правило, достигается вскоре после настройки адекватного режима вентиляции, в то время как коррекция гиперкапнии и/или гипоксемии может требовать нескольких часов.
В первые часы вспомогательная неинвазивная вентиляция легких должна проводиться в постоянном режиме. Далее, после постепенного снижения респираторной поддержки, возможен переход на НИВЛ сеансами по 3-6 часов в день вплоть до полной ее отмены.
Рядом исследований показано, что режим пропорциональной вспомогательной вентиляции более комфортен и лучше переносится больными в сравнении с Pressure Support [93-95]. При этом данные о влиянии на длительность ИВЛ и клинические исходы неоднозначны.
Рекомендация 15. Рекомендуется в процессе проведения НИВЛ осуществлять мониторинг и оценку эффективности неинвазивной вентиляции легких. При неэффективности масочной вентиляции следует незамедлительно интубировать трахею и начать «инвазивную» ИВЛ (уровень достоверности доказательств B, уровень убедительности рекомендаций IIa)[55].
Комментарии. В процессе НВЛ необходимо проводить следующий мониторинг:
- комфорт пациента
- степень утечки из контура
- синхронизация с вентилятором
- дыхательный объем
- частота дыхания
- артериальное давление и частота сердечных сокращений
|
|
|
- участие в дыхании вспомогательных дыхательных мышц
- пульсоксиметрия
- PaCO2
- соотношение PaO2/FiO2.
Через час от начала НВЛ следует оценить ЧД, ДО (в литрах), соотношение PaO2/FiO2, PaCO2. При нарастании ЧД, увеличении соотношения ЧД/ДО выше 100, снижении PaO2/FiO2 ниже 175 мм рт. ст., нарастании уровня PaCO2 неинвазивную ИВЛ следует признать неэффективной [56].
В большинстве случаев, первые сутки являются решающим периодом в определении успешности неинвазивной вентиляции. В этот период пациент должен находиться под особо тщательным контролем. При улучшении физиологических показателей в течение суток высока вероятность эффективности НИВЛ.
При наличии критериев неэффективности НИВЛ следует прекратить проведение НИВЛ, интубировать трахею и продолжить ИВЛ через эндотрахеальную трубку. Задержка времени интубации трахеи в этом случае приводит к ухудшению прогноза пациента.
Критерии неэффективности Н И ВЛ:
1) Неспособность больного переносить маску вследствие дискомфорта или боли,
2) Неспособность масочной вентиляции улучшить газообмен или уменьшить диспноэ,
3) Необходимость эндотрахеальной интубации для санации секрета трахеобронхиального дерева или защиты дыхательных путей,
4) Нестабильность гемодинамики,
5) Ишемия миокарда или жизнеугрожающие аритмии,
6) Угнетение сознания или делирий,
7) Увеличение ЧД,
8) Увеличение соотношения ЧД/ДО выше 100,
9) PaO2/FiO2 ниже 175 через час от начала НВЛ,
10) Нарастание PaCO2.
4. Неинвазивная высокопоточная оксигенация
Высокопоточная (высокоскоростная) оксигенотерапия является разновидностью кислородотерапии, однако в большинстве исследований ее сравнивают с неинвазивной ИВЛ ввиду некоторой схожести физиологического и клинического эффектов. В отличие от НИВЛ, при использовании ВПО невозможно создать управляемое конечно-экспираторное давление, контролировать объем вдоха и минутную вентиляцию легких. В тоже время, ВПО имеет несомненные преимущества перед традиционной оксигенотерапией, более комфортна, лишена многих недостатков НИВЛ.
|
|
|
