 |
Роль отработки навыков. Психотерапевт и консультационная группа
|
|
|
|
Роль отработки навыков
Сессии индивидуальной терапии обычно переполнены задачами первостепенной важности и кризисами, что затрудняет фокусирование на пошаговой отработке навыков. Следовательно, отработка навыков в групповом формате — это непростой вид тренинга.
Линехан (1993b) взяла за основу различные инструкции с доказанной эффективностью, и самую существенную информацию разделила на четыре категории навыков, которые пациенты смогут изучить и применять на практике: не-суждение, регуляция эмоций, терпимое отношение к стрессу и эффективность в межличностном общении. В таблице 1. 3 представлен полный перечень навыков по категориям. Диалектическое противоречие между принятием уязвимости и попытками добиться изменений, обсуждаемое ранее, прослеживается и в навыках, преподаваемых пациентам. Не-суждение и терпимое отношение к стрессу направлены на стратегию принятия. Осваивая безоценочное восприятие, пациент постепенно становится способен добровольно и неосуждающе принимать свой непосредственный опыт.
Навыки не-суждения также помогают пациенту воздерживаться от импульсивных поступков, и в совершении действий они руководствуются «здравым умом», интуитивным соединением эмоций и разума, полностью принимающим происходящее таким, какое оно есть, и реагирующим на него соответствующим образом. Навыки терпимого отношения к стрессу представляют собой навыки выживания, являющиеся промежуточными мерами для перенесения стресса без совершения импульсивных действий, усугубляющих ситуацию. Также они включают в себя навыки принятия действительности, являющиеся психологическими и поведенческими аналогами медитативных практик, направленных на развитие такого образа жизни, который будет наполнен осознанностью и мудростью.
|
|
|
Навыки регуляции эмоций и эффективности в межличностном общении, наоборот, направлены на изменения. Пациенты знакомятся с естественными и адаптивными функциями базовых эмоций и обучаются практическим методам для предотвращения эмоциональной дисрегуляции, для изменения либо ослабления отрицательных эмоций, а также для того, чтобы умножить свои позитивные эмоции. Они учатся управлять межличностным конфликтом, просить о том, что им нужно, а также говорить «нет» таким образом, чтобы не терять свою позицию, одновременно сохраняя хорошие отношения и самоуважение.
При каждой возможности, в течение терапевтической сессии или во время консультации по телефону, психотерапевт должен поощрять пациента пробовать заменять дисфункциональные реакции соответствующими ДПТ-навыками. Психотерапевт, занимающийся индивидуальной терапией, всесторонне изучает ДПТ-навыки, чтобы по собственному опыту их применения в жизни быть способным объяснить, как использовать данные навыки в сложных случаях.
Психотерапевт и консультационная группа
В комплексной ДПТ каждый психотерапевт, занимающийся индивидуальной терапией, является участником экспертной консультационной группы. Задача группы состоит в том, чтобы помочь психотерапевту обрести мотивацию и компетенцию, необходимые для успешного проведения терапии. Группа помогает психотерапевту четко определить трудности в терапии и способны решения проблем, будь они следствием недостатка опыта врача, его или ее собственных проблемных эмоций, установок, либо непредвиденных обстоятельств, препятствующих процессу лечения. Такой процесс экспертного консультирования является обязательным элементом ДПТ и более подробно описан в седьмой главе.
|
|
|
Психотерапевт и другие участники консультационной группы приходят к согласию касаемо комплекса конкретных предположений о пациентах, терапевтах и лечении, представленных в таблице 1. 4. Это предположения, а не констатация факта. Они представляют собой согласованные установки по умолчанию относительно образа ваших действий, особенно в решающую минуту.
| ТАБЛИЦА 1. 3. ДПТ-навыки | |
| Принятие Не-суждение Использование мышления • Обоснованное мышление (логический анализ) • Эмоциональное мышление (эмоциональные переживания) • Здравый ум (добавление интуитивного знания к мышлению и эмоциям) Навыки категории «что» • Наблюдение • Описание • Участие; получение опыта Навыки категории «как» • Неосуждающе • Фокусируясь на одном объекте • Эффективно Терпимое отношение к стрессу и принятие Выживание во время стресса • TIP — работа с телом o Тemperature — температура вашего лица (лед) o Intensely exercise — интенсивно упражняйтесь o Progressively relax your muscles — постепенно расслабляйте мышцы • Отвлекайтесь разумно: ACCEPTS o Activities —активность o Contributing — помощь другим людям o Comparisons — сравнение o Emotions — вызывание противоположной эмоции o Pushing away — отстранение от проблемы o Thoughts —мысли o Sensations — ощущения • Самоуспокоение с помощью пяти чувств o Вкус o Запах o Зрение o Слух o Осязание • IMPROVE — улучшение момента o Imagery — воображение o Meaning — смысл o Prayer — молитва o Relaxation — расслабление o One thing at a time — концентрация o Vacation — отдых o Encouragement —подбадривание • За и против o Принятие действительности o Желание o Изменение мышления o Полное принятие o Не-суждение здесь и сейчас | Изменения Регуляция эмоций Изменение эмоциональных реакций • Проверка фактов • Противоположное действие (по отношению к эмоциям) • Решение проблем Снижение уязвимости ABC PLEASE • Accumulate positives — концентрация на положительном • Build mastery — формирование ощущения контроля • Cope ahead of time — предотвращение • Treat PhysicaL illness — лечение в случае заболевания • Balanced Eating — сбалансированное питание • Avoid mood-altering drugs — не принимать наркотические вещества, если они не были выписаны врачом • Balanced Sleep — сбалансированный сон • Exercise — физические упражнения Эффективность в межличностном общении Эффективность стремления к желаемому: DEARMAN • Describe — описание проблемы • Express — выражение чувств • Assert — прочная позиция • Reinforce — подкрепление позиции • Mindfully — концентрация на проблеме • Appear confident — внешняя уверенность • Negotiate — переговоры Эффективность отношений: GIVE • Gentle — вежливость • Interested — интерес • Validate — сочувствие • Easy manner — непринужденность Самоуважение: FAST • Fair — справедливость • Avoid apologies — избегание излишних извинений • Stick to values — сохранение собственной системы ценностей • Truthful — правдивость |
|
|
|
| ТАБЛИЦА 1. 4. Предположения в ДПТ касаемо пациентов, терапии и психотерапевтов Предположения касаемо пациентов • Пациенты делают все, что в их силах. • Пациенты хотят стать здоровее. • Пациенты не могут потерпеть неудачу в ДПТ. • Жизнь людей, склонных к суициду, такая, какая она есть сейчас, невыносима. • Пациенты должны обучаться новым моделям поведения во всех соответствующих контекстах. • Возможно, некоторые проблемы пациентов возникли не по их вине, но решать эти проблемы придется в любом случае им. • Пациенты должны делать все лучше, стараться больше и/или быть более мотивированными к изменениям. Предположения о терапии и психотерапевтах • Самая большая забота, которую психотерапевт может проявить по отношению к пациенту — это помочь ему измениться. • Четкость, точность и сочувствие имеют первостепенное значение при проведении ДПТ. • Отношения между психотерапевтом и пациентом — это истинные отношения между равными людьми. • Психотерапевт может потерпеть неудачу в проведении эффективного лечения. Даже в случае эффективного применения ДПТ может не привести к желаемым результатам. • Психотерапевты, занимающиеся лечением пациентов со стойкой эмоциональной дисрегуляцией на первой стадии, нуждаются в поддержке. |
Данные предположения подобны направляющему канату в темной извилистой пещере, ведущему психотерапевта назад к эмпатическому пониманию того, каково это — быть в шкуре пациента. Предположения начинаются с той идеи, что пациенты, как и все люди, делают все, что в их силах, а также — что пациенты хотят быть здоровее. Все же, на фоне неудач и мучительно медленного прогресса психотерапевту действительно легко прийти в отчаяние и действовать так, будто суть проблемы лежит в недостаточном желании со стороны пациента — он или она просто недостаточно сильно хочет измениться.
|
|
|
Но представьте себе ребенка, который всю весну тренировался в закрытом помещении, чтобы совершить свой первый прыжок с десятиметровой платформы. И вот, в чудесный первый летний день у него соревнования. Среди зрителей сидит его семья, а он взбирается на платформу, подходит к краю и смотрит вниз. Огромная волна страха и головокружения накрывает его; он отступает к лестнице, чтобы спуститься вниз, и наталкивается на взгляд своего отца. Сила его приободряющей улыбки возвращает ребенка назад к краю платформы. Там он замирает. Это совсем не похоже на тренировки весной: нет ни шуток друзей вокруг платформы, ни старательных объясений тренера. Только тишина и ощущение страха и унижения. Он делает шаг назад от края платформы. Хочет ли этот ребенок прыгнуть сейчас? Да! Больше всего на свете. Но страх стал несокрушимой стеной. Необходимая модель поведения не была проработана во всех соответствующих контекстах.
То же и с пациентами. Предположение, что пациенты хотят стать здоровее, и что они в каждый момент времени делают все, что в их силах, снова заставляют нас пересматривать факторы, препятствующие необходимой модели поведения. Можно предположить, что новые модели поведения должны быть проработаны во всех соответствующих контекстах: то, что возможно во время сессии в условиях поддерживающей терапии, отличается от того, что возможно, когда человек пребывает в одиночестве глубокой ночью. Мало кто из нас захотел бы поменяться местами с пациентами с наибольшим стрессом — их жизнь действительно невыносима, если ее не менять. Хотя пациенты действительно хотят стать здоровее и делают все, что в их силах, часто этого недостаточно. Он или она на самом деле должны стараться лучше и быть более мотивированными. По сути, мальчик на трамплине находится именно на своем месте: все, что требовалось для создания такой ситуации, где он замер на краю платформы в положении между прыжком или возвращением обратно, было исполнено. Что-нибудь где-то должно было пойти не так, чтобы его прыжок состоялся.
То же мы можем предположить и в случае с нашими пациентами: терапия должна выявить, какой элемент требуется изменить для того, чтобы нужное поведение стало возможным. Предположение является таковым даже несмотря на тот факт, что некоторые проблемы пациентов, возможно, возникли не по их вине, но решать эти проблемы придется им. Здесь психотерапевт делает предположение, что пациент не может потерпеть неудачу, но взамен воспринимает мотивирование и обеспечение изменений как терапевтическую задачу, требующую внимания и с его стороны. Подобную аналогию можно провести в ситуации с химиотерапией: если пациент умирает, мы не виним пациента. Скорее уж можно предположить, что «лечение не удалось» из-за того, что врач не следовал инструкциям, или, возможно, что оно само по себе не совершенно и должно быть доработано. Однозначно согласившись с данными предположениями, психотерапевт и консультационная группа избегают непродуктивной поляризации и скорее возвращаются к результативной позиции феноменологической эмпатии.
|
|
|
Диалектическая позиция дает информацию для обсуждений психотерапевта и консультационной группы. Это означает, что поляризация является ожидаемым явлением, так что ее скорее следует изучить, чем избегать. В любой момент времени можно предположить, что понимание всегда является частичным, и какой-нибудь важный элемент всегда будет упущен. Например, психотерапевт просит, чтобы его проконсультировали по его работе с пациенткой. Группа сразу же вспоминает ее — та, что обычно выражала свой стресс, возникший в связи с отношениями с мужем и состоянием здоровья, столь драматичным, беспомощным образом, что уже оставила без сил всех тех, кто ее поддерживает. Психотерапевт несколько недель о ней не упоминал. Группа не знает, что последние полтора месяца пациентка очень эпизодически посещала сеансы индивидуальной терапии. Сейчас психотерапевт просит о помощи из-за того, что этим утром пациентка оставила сообщение, в котором вскользь сообщала, что пыталась покончить с собой. Она приняла большое количество адвила, пошла в отделение скорой помощи и оказалась участницей лучшей в городе поддерживающей программы дневного стационара.
Психотерапевт вне себя от раздражения. В то время как другие участники консультационной группы выражают сочувствие и помогают психотерапевту спланировать дальнейшие действия, кто-нибудь из них, будучи частью диалектически ориентированной команды, вслух задаст вопрос: возможен ли такой вариант, что психотерапевт неумышленно подтолкнул пациентку к тому, чтобы выразить стресс подобным неадекватным образом, поскольку не реагировал на ее слабые попытки коммуникации? Может быть, он тоже выдохся, как и остальные? Другой участник группы ответит тем, что, возможно, именно группа сыграла свою роль в формировании психотерапевта: может быть, нетерпеливость группы, связанная с медленным прогрессом лечения, вызвала у психотерапевта сомнения насчет того, нужно ли просить у нее помощи в связи с эпизодическими появлениями пациентки и собственным эмоциональным выгоранием? Для диалектически ориентированной команды подобные диалоги представляют ценность, и не стоит смотреть на них как на раскол и часть патологического процесса пациента.
Роль психотерапевта, занимающегося индивидуальной терапией — то, на чем акцентирует внимание данная книга, — заключается в осуществлении психотерапии и работе с пациентом таким образом, чтобы продвигаться вперед в достижении всех задач лечения. В то время как остальные участники консультационной группы получают информацию, именно психотерапевту принадлежит львиная доля в планировании лечения и урегулировании кризиса. Также в данной книге обрисована структура приоритетов лечения, конструирующая проведение индивидуальной терапии. В ДПТ психотерапевт структурирует процесс терапии в зависимости от степени нарушений пациента. При работе с пациентами с серьезными расстройствами терапевтическая среда имеет сложную структуру.
|
|
|
