Использование валидации как спонтанной экспозиции: принятие первичных эмоций

Как было сказано в первой и второй главах, биосоциальная теория утверждает, что пациенты усвоили, что выражение обоснованных потребностей, эмоций, мыслей и прочих естественных и искренних первичных реакций влечет за собой инвалидизацию. Поскольку такие склонности и реакции стойко инвалидизировались, человек научился избегать собственного искреннего первичного поведения. В стойко инвалидизирующем окружении вырабатывается условный рефлекс, связанный с переживанием чувства страха, в результате чего мы не только избегаем объект страха (инвалидизация), но и переживания каких-либо частных событий (мыслей, ощущений, эмоций и т. д. ), способных привести к инвалидизации. Мы становимся чрезвычайно сенсибилизированными ко всем раздражителям, имеющим какое-либо отношение к инвалидизации и фобически боимся собственных обоснованных, естественных реакций. Позволение себе реагировать естественно часто вызывает такой же эффект, как падение паука на колени человека, страдающего арахнофобией. За нашими собственными первичными эмоциями — обоснованными первыми всплесками реакций — немедленно следует избегание, то есть, вторичная реакция, завершающая или изменяющая первичную реакцию. Избегание может быть очень незаметным. Например, мы чувствуем легкую невнимательность в психотерапевте во время того, как мы о чем-то говорим, поэтому вместо того, чтобы рассказать то, что собирались, делимся менее рискованной информацией о себе. Мы чувствуем раздражение по отношению к нашему партнеру, не осознавая более уязвимую первичную реакцию грусти или стыда, которую мы быстро подавили. Избегание также может быть более очевидным, таким как диссоциация во время сессии или умышленные самоповреждения.

Такие проблематичные эмоциональные реакции и паттерны избегания могут возникать, когда вы валидируете или инвалидизируете реакции пациента. Таким образом, в своей работе вы можете руководствоваться принципами экспозиционной терапии. Как и при более формализованном применении экспозиции и предотвращения реакции, вам следует определить конкретные раздражители, вызывающие проблематичную эмоцию (эмоции), а также выяснить, какие модели поведения используются для их избегания. Затем вы постепенно формируете более интенсивное переживание эмоций и их выражение, используя экспозицию раздражителя и предотвращение реакции. Со временем в результате такой спонтанной экспозиции пациент обучается переживать и выражать обоснованные реакции с меньшей дестабилизацией и снижением частоты применения поведения избегания. Легче всего рассмотреть реакции данного процесса с помощью клинического примера.

Однажды во время сессии ваш пациент рассказывал о чем-то важном, что произошло в течение последней недели, и во время разговора его эмоциональное состояние резко изменилось, и он выглядит пристыженным. Произнеся еще несколько предложений, он категорично заявляет, что совершенно не продвигается вперед, что он — обуза для вас, что вы зря тратите на него время. Он выглядит отстраненным и завершает свою речь следующими словами: «В конце концов, над чем мы здесь вообще работаем? ».

Первые пять раз, когда подобное случалось, вы отвечали непосредственно на заданный вопрос. Возможно, вы имели неоднозначные предположения о том, что происходит, смутное ощущение, что ему стыдно. Вы пытались снизить его чувство стыда, объясняя, что достижение изменений часто бывает медленным, сложным процессом, и это нормально. Вы отвечали: «Будет ли полезно заново пересмотреть наши цели и попробовать разобраться, каким образом сегодняшняя сессия помогает нам достичь их? ». Сейчас, в шестой раз, вы осознаете, что данный сценарий повторяется снова и снова. Ваши попытки приободрить пациента и валидировать прогресс, кажется, не дают никакого результата.

Сегодня, руководствуясь идеями о выработке условного рефлекса в связи с переживанием чувства страха и использовании экспозиционной терапии, первое, что вы хотите сделать — оценить, что спровоцировало резкую смену настроения пациента, предполагая, что в данном случае проявляется ставший привычным паттерн избегания. Возможно, стыд является вторичной реакцией, следующей за некой первичной реакцией. Вы спрашиваете у пациента: «Что-то случилось только что? Мы говорили об X, затем я сказал Y, и затем вы почему-то резко оказались в состоянии безнадежности. Мы можем вернуться назад? Когда я сказал Y, как это повлияло на вас? ». Микросекунда за микросекундой вы прослеживаете переживания пациента, используя анализ поведенческой цепочки для того, чтобы определить контролирующие элементы проявления эмоциональной дисрегуляции во время сессии. Вы узнаете, что в начале сессии он был рад вас видеть. Резкая смена настроения произошла тогда, когда вы неверно поняли нечто важное, сказанное им. Сначала вспыхнула первичная эмоция — ощущение боли от того, что его не понимают. Затем он немедленно осудил себя за эту боль, и возникло чувство стыда и унижения в связи с тем, что он нуждается в вашем понимании. Эти ощущения переросли в яростный поток самоинвалидизации (мысль «Ты ведешь себя как гребаный младенец; бездонная бочка, тебе все мало»), направленный на собственную инфантильность и слишком сильную реакцию. Затем агрессия была направлена на психотерапевта, поскольку первичная реакция не получила необходимой ответной реакции, а также на себя — в виде избегания болезненных, уязвимых эмоций. Пациент выглядел отстраненным, был раздражен в связи с тем, что он не мог сконцентрироваться и был зол на вас, поскольку не происходило ничего, что улучшило бы ситуацию. Вы предполагаете, что раздражитель в виде неправильного понимания вами его слов вызвал поток вторичный реакций, выполняющих функции избегания дискомфорта, вызванного первичной эмоцией сильного желания (быть понятым) и боли (от того, что вы неверно его поняли).

Иногда сложно определить, какая реакция является первичной, а какая — вторичной. Гринберг (2002) пишет, что первичные эмоции обладают способностью резко меняться в соответствии с существующими обстоятельствами, и воспринимаются как только что возникшие переживания, целостные, глубокие и «хорошие», даже если она не являются радостными. Иначе обстоит с вторичными эмоциями. Когда вспыхивают вторичные эмоции, они часто воспринимаются как неясные, неопределенные, и человек огорчается, у него возникает ощущение безнадежности, он чувствует себя запутавшимся или подавленным, он становится плаксивым и безвольным. Используя спонтанную экспозицию, вы можете снова представить раздражитель, вызвавший у пациента данную реакцию. Например, вы можете сказать: «Значит, я вас неправильно понял…». Когда пациент склонен к дисрегуляции, вы постепенно представляете ему раздражитель, чтобы он был способен его выдерживать, понемногу усиливая интенсивность его воздействия. Например, постепенное усилие действия раздражителя для арахнофоба начинается с демонстрации изображений пауков, затем допускается передвижение небольшого паучка по комнате, в конце концов, пациент держит в руках тарантула. Вы не применяете метод лечения фобии путем постепенного привыкания к длительному и интенсивному воздействию фактора, вызывающего фобию. Для того, чтобы содействовать контакту и усилить способность пациента переносить разнообразные переживания, вы предоставляете непосредственное руководство относительно того, как достичь умственной концентрации — вы можете обучать пациента навыкам безоценочного суждения по отношению к собственным эмоциям, а также навыкам определения и описания эмоций. Анализ поведенческих цепочек также может фокусироваться на эмоциях: вы помогаете пациенту облечь эмоции в слова, в особенности поощряя разграничение и уточнение первичных эмоций.

В приведенном выше примере психотерапевт мог начать с того, чтобы почти дословно повторить слова пациента, а затем мягко добавить более интенсивное эмоциональное описание переживаний пациента и того, как они развивались: «Получается, даже несмотря на то, что какая-то ваша часть осуждает ваши реакции и утверждает, что вас это не должно беспокоить, в то же время это действительно вас беспокоит. Это немного больно… И для меня это объяснимо, мне тоже в подобные моменты нужно, чтобы меня понимали, я хочу этого» (пятый уровень валидации). Затем психотерапевт более интенсивно валидирует эмоциональную потребность, продолжая постепенно усиливать действие раздражителя, опосредованно валидируя с помощью метафоры. «Для меня эмоциональные потребности — как потребность в воде: если я пересекаю пустынюи наталкиваюсь на стакан воды, это немало значит. Лишения и нехватка чего-то вполне естественноусугубляют ситуацию».

Следующей задачей экспозиции является блокирование поведения избегания. Вы помогаете пациенту переживать первичные эмоции, не пытаясь избежать их или использовать иную неадаптивную модель поведения. Смысл заключается в том, чтобы предупредить реакцию избегания, но сделать это таким образом, чтобы усилить у пациента ощущение, что он контролирует ситуацию и себя. Таким образом, прежде чем блокировать поведение избегания, вы можете открыто обсудить преимущества и недостатки избегания и подавления первичных эмоций или их выражения для того, чтобы микроориентировать пациента на рациональность, чтобы помочь ему ясно увидеть достоинства совместной работы над задачами лечения. Как и при использовании более формальных методов экспозиции, вы также может попросить пациента описать или инсценировать все способы, используемые им для того, чтобы избегать (то есть, прерывать или подавлять) первичных эмоций и их выражения, когда он не хочет ощущать или выражать их, как и другие обоснованные реакции. Хотя существует огромное количество способов избегания эмоциональных переживаний, обращайте внимание на два распространенных способа, которые функционируют как поведение избегания. Данные способы подавляют переживание эмоций и таким образом блокируют возникновение адаптивных эмоций и обоснованного поведения: (1) вторичные эмоции и (2) самоинвалидизация. Вернемся к вышеупомянутому примеру. Когда вы говорите о том, что пациент почувствовал боль, он снова контактирует с ощущением боли и разочарования, и таким образом избегание мягко блокируется. Когда пациент затем произносит: «Да, но грустить глупо, это была такая ерунда», вы отвечаете: «Верно, это не было таким уж масштабным событием, однако для вас это было важно, поэтому вам было немного больно. Мне тоже больно, когда кто-то неправильно понимает меня, если речь идет о вещах, имеющих для меня значение». Вы мягко блокируете попытки избегания с помощью привычной самоинвалидизации, снова предъявляя раздражитель и валидируя первичную эмоцию.

В результате многих спонтанных экспозиционных взаимодействий у пациента усиливается способность переносить болезненную эмоцию, и он начинает использовать более адаптивные модели поведения. Можно оставаться на данном этапе до тех пор, пока он не проработает и не будет полностью переживать первичную эмоцию боли, как и каждый порыв к действию, спровоцированный этим ощущением. Или же, если пациент испытывает значительные сложности с переживанием или выражением эмоций, даже кратковременное усиление переживания или выражения эмоции может наилучшим образом вызвать приближение к более регулируемой эмоции.

Последний элемент спонтанной экспозиции — помочь пациенту иным образом реагировать на первичную эмоцию и прочие искренние реакции. Противоположное действие — предназначенный для этого ДПТ-навык. Линехан (1993b) говорит об этом навыке как о совершении действия, в буквальном смысле противоположному тому, к которому склоняет переживаемая эмоция. Например, чувство страха склоняет к тому, чтобы оцепенеть или убежать. Противоположным действием в данном случае будет приближение. Чувство стыда вызывает желание спрятаться, и противоположным действием может быть, к примеру, принять вертикальное положение и открыто заговорить о «проступке». В контексте использования валидации как спонтанной экспозиции суть заключается в том, чтобы оставаться с первичным эмоциональным переживанием, а не избегать его, и может даже предполагать умышленное стремление к переживанию, вместо того, чтобы отстраняться от него.

Тем не менее, валидация может быть необыкновенно сложной и тяжелой для пациента. Ваши валидирующие комментарии о ранее избегаемой первичной эмоции или реакции могут усилить чувство страха до такой степени, что оно становится разрушительным и дезорганизующим. Для некоторых пациентов переносить валидацию сложнее, чем инвалидизацию. Некоторые пациенты боятся, что переживание эмоций само по себе будет травматичным, и они действительно переживали эмоции настолько невыносимые, что не могли контролировать себя, что иногда приводило к деструктивному поведению. Например, после сложной сессии пациент в течение трех дней не встает с постели. Когда пациенты сталкиваются с такого рода вторичными задачами, связанными с эмоциональной уязвимостью, это создает запутанную, сложную для переживания смесь чувства стыда, отчаяния, тоски, обреченности, измождения, а также изолирующую пациента, пугающую уверенность в том, что никто не сможет ему помочь. Для таких пациентов травма, связанная с эмоциональными переживаниями, сама по себе наилучшим способом лечится путем смены эмоции или применением навыка по ее изменению. Вместо того, чтобы склоняться к эмоциональному переживанию или углублять его, пациенту нужно научиться отдаляться от него, но таким образом, который не причинит вред, который подчеркнет ощущение, что он контролирует ситуацию, и ослабит ощущение изоляции, вызванное данным переживанием. Один из способов помочь пациенту развить такую способность менять эмоцию является использование валидации для того, чтобы стимулировать адаптивную эмоцию.