 |
З. Периоперативная тошнота и рвота. 11 глава
|
|
|
|
б. Этидокаин. Быстрое начало аналгезии и глубокая моторная блокада, что полезно для некоторых операций, но не в акушерстве.
в. Тетракаин редко используется для ЭА из-за медленного начала действия.
2. Качество ЭА определяется мн. факторами (Таб. 20-10).
| Таб. 20-10. Факторы, определяющие качество ЭА |
| Выбраный МА Доза, объем и концентрация вводимого МА Добавление адреналина (1:200000) снижает системную абсорбцию особенно лидокаина. Место, но не скорость введения и не положене пациента Возраст > 40 лет. Беременность (гормональые и/или механические факторы). |
а. Распространение краниально возникает легче, чем каудально вследствие отрицательного в/грудного давления и более узкого спинального канала в пояснично0крестцовом соединении. (S1-2 блокируется медленно).
б. Эпидуральное введение МА в поясничной области обычно требует объема 15-25 мл (у рожениц 10-20 мл) для достижения адекватной чувствительной блокады.
IX. Осложнения ЭиСА.
А. Спинальный блок.
1. Гипотензия отражает венодилятацию со снижением венозного возврата и сердечного выброса, тогда как изменения ОПСС минимальны. Адекватная гидратация (500 мл кристаллоидов) перед индукцией и положение пациента для обеспечения адекватного венозного возврата (на спине горизонтально или 5-10 градусов опустить головной конец) - часто этого достаточно для предотвращения или лечения изменений АД. Вазопрессоры, спазмирующие вены, предпочтительнее артериолярных (эфедрин 5-10 мг в/в), часто необходимы, особенно у рожениц для поддержания плацентарной перфузии.
2. Постпункционная головная боль - следствие снижения давления ликвора из-за истечения его через отверствие в dura mater. Имеет значение размер иглы (22 вместо 26 G), используемых для проведения блока, особенно у молодых. Постдуральная головная боль имеет специфические характеристики, которая отличает ее от головной боли др. этиологии. (Таб 20-11).
|
|
|
| Таб. 20-11. Характеристик постдуральной головной боли |
| Постдуральный компонент (усиливается в вертикальном положени) Локклизуется в лобной или затылочной области Звон в ушах Диплопия Чаще у молодых женщин (особенно рожениц) Использовалась игла боьшого диаметра |
а. Лечение головной боли специфическое и симптоматическое. (Таб. 20-12)
| Таб. 201-2. Лечение постпункционной головной боли |
| Анальгетики Постельный режим Гидратация Эпидуральная кровяная пломба (асептичское введение 10-20 мл аутокрови, особенно при персистировании головной боли > 24 часов) Инфузия коффеина (?) |
б. Боль внизу спины и дискомфорт - наиболее частые жалобы после эпидуральной кровяной пломбы. Если 2 эпидуральных пломбы неэффективны, диагноз постпункционной головной боли сомнителен.
3. Избыточное распространение спнальной анестезии подтверджается некоторми симптомамии (Таб. 20-13).
| Таб. 20-13 Симптомы высокой спинальной анестезии. |
| Тревожность Гипотензия Тошнота Паралич межреберных мышщц Недостаточное движение воздуха — ослаление голоса. |
а. Диафрагмальные нервы обычно функционируют и диафрагмальное дыхание достаточно. Исключенем м.б. роженицы, у которых матка мешает движениям диафрагмы.
б. Лечение - вентиялция легких кислородом и поддержание АД. Голова пациента наклоняется вниз для облегчения венозного возврата. Попытка ограничить распространение раствора МА подъемом головного конца нежелательная, т.к. эта позиция ухудшает мозговой кровоток и способствует ишемии продолговатого мозга. Индукция общей анестезии и интубация трахеи м.б. необходимы у некоторых пациентов, особенно при риске аспирации.
в. Рсапространение МА в шейный отдел обычно вызывает короткие эффекты, т.к. его концентрация невысока.
|
|
|
4. Боль в спине - нечастая проблема. Наиболее вероятно отражает растяжение связок при глубокой рлаксации скелетных мышц и хирургической позиции.
5. Большие неврологические повреждения или инфекция исключительно редки, особенно с введением современного оборудования.
Б. Эпидуральная анестезия
1. Токсичность МА. Системная абсорбция и потенциальная токсичность, вызванное относительно большими дозами МА, введенными в эпидуральное простраснтво, зависит от многих факторов. (таб. 20-14).
| Таб. 20-14. Факторы системной токсичнгости МА пр ЭА |
| Место инъекции (экстраваскулярно в противовес случайной в/сосудистой) Общая доза (не объем или концентрация) Вазоконстрикторы (чаще всего используются с лидокаином) Фармакологический профиль МА (уровень в крови этидокаина ниже, чем у бупивакаина) |
2. Местная тканевая токсичность
Мала вероятность местного повреждения нерва, хотя случайная субарахноидальная инъекция больших доз МА (особенно 2-хлопрокаина) м.б., т.к. спинной мозг и спиальные корешки практически не покрыты защитными тканями.
3. Технические осложнения. Таб. 20-15.
| Таб. 20-15. Осложнения ЭА |
| Гипотензия (лечится гидратацией, положением, эфедрином, фенилэфрином, атропином) Случайная субдуральная (задержка наступления эффекта) или субарахноидальная (симптомы высокого блока) инъекция. Дуральная пункция и постпункционная головная боль Невральное повреждение (эпидуральная гематома и антикоагулянты) Осложнения от катетера (в/сосудистое или субарахноидальное положение, срезание части катетера иглой) |
а. ЭА не должна проводиться у пациентов с коагулопатиями или получающих антикоагулянтную терапию.
б. Антикоагулянты - не противопоказание после атравматического помещения эпидурального катетера. Если пунктирован эпидуральный кровеносный сосуд,гепаринизацию можно проводить не ранее чем через 30-60 минут.
в. Эпидуральный катетер нельзя удалять через иглу, т.к. велик риск срезать его о срез иглы.
Х. Каудальная анестезия.
Каудальная анестезия проводится введением раствора МА через иглу, введенную через hiatus sacralis в сакральный канал. Доза д.б. примерно в 2 раза больше люмбальной из-за большого объема канала и свободного вытекания раствора через сакральные отверстия. Близость прямой кишки требует осторожной асептической техники. Этот метод популярен для проведения анестезии и послеоперационной аналгезии у детей, т.к. у них, в отличие от взрослых, легче локализовать hiatus sacralis.
|
|
|
Глава 21.
Периферический нервный блок
Региональная анестезия конечностей и туловища м.б. хорошей альтернативой общей анестезии у некоторых больных.
I. Общие принципы.
А. Выбор местного анестетика (МА) и доз. (См. Таб. 19-1).
Использование низких концентраций МА позволяет вводить большие объемы, что требуется для проведения периферического нервного блока (ПНБ). Добавление адреналина (1:200000) к раствору МА показано для пролонгирования анестезии (исключая в/в региональный блок и end-органы). Длительность блокады также определяется местным кровотоком.
Б. Локализация нервов.
1. Отношение нервов к костям и артериям улучшает вероятность удачной блокады.
2. Парестезии - верный признак локализации нерва, но интраневральной пункции следует избегать (давление или боль во время инъекции). Даже без интраневральной пункции при наличии парестезий позднее наблюдаются резидуальная нейропатия.
3. Нейростимулятор. Слабый электрический импульс (0,1-10 мА) периферического нейростимулятора вызывает стимуляцию моторных волокон и т.о. верифицирует близость нерва.
В. Оборудование.
1. Использование оборудования базируется на его стоимости, качестве содержимого и возможности стерилизации.
2. Иглы для региональной анестезии с коротким углом среза (отводит нерв в сторону).
3. Шприцы (лучше всего 10 мл) могут включать контрольные кольца для облегчения контроля инъекции и позволяющее оператору работать со шприцем одной рукой. (Фиг.21-1).
4. Органические йодные растворы используются для обработки кожи.
Г. Осложнения. (Таб. 21-1).
| Таб. 21-1. Осложнения ПНБ. |
| Системная токсичность Периферическая нейропатия Боль в месте инъекции Местная гематома |
II. Подготовка пациента.
А. Выбор пациента. Большинство операцией м.б. проведено с использованием региональных методик, но решение о выборе ПНБ определяется несколькими факторами. (Таб. 21-2).
|
|
|
| Таб. 21-2. Противопоказания к ПНБ |
| Нежелание пациента или нежелание быть бодрствующим Местная инфекция Коагулопатия Существующая нейропатия |
Б. Премедикация и седация д.б. назначены для требуемого уровня кооперации с пациентом, необходимости анальгезии (фентанил 50-100 мкг в/в) и последующей амнезии (мидазолам 1-3 мг в/в). Осторожное титрование в/в препаратов во время проведения блока - самый эффективный путь для установления уровня седации. Бенздиазепины повышают порог судорожной активности МА.
В. Мониторинг - как и у пациентов, подлежащих общей анестезии (см. Аппендикс F), хотя также важно поддерживать вербальный контакт для оценки умственного
состояния пациента и выявления ранних признаков системной токсичности МА.
Г. Критерии выписки. Пациента можно перевести из постанестетической палаты (или выписать домой) при наличии резидуальной нечувствительности (анальгезия), стабильного АД (нет ортостатической гипотензии) и приемлемого умственного статуса.
III. Голова и шея.
Региональная анестезия для головы и шеи имеет ограниченное применение. (Таб. 21-3).
| Таб. 21-3. Региональная анестезия головы и шеи. |
| Блокада тройничного нерва (чувствительные и моторные функции на лице) Блокада гассерова узла Блокада поверхностных ветвей тройничного нерва Блокада верхнечелюстного нерва Блокада нижнечелюстного нерва Блокада шейного сплетения (чувствительная и моторная иннервация шеи и задней поверхности скальпа) Блокада затылочного нерва (чувствительная иннервация задних и боковых поверхностей скальпа) Анестезия дыхательных путей. |
А. Блокада шейного сплетения используется для операций на боковой (каротидная эндартериэктомия) и передней (тиреоидэктомия) поверхностях шеи. Осложнения этого блока м.б. серьезными (Таб. 21-4).
| Таб. 21-4. Осложнения блока шейного сплетения. |
| Блок диафрагмального нерва (по этой причине 2-стороннего блока надо избегать) Пункция вертебральной артерии Эпидуральная инъекция Субарахноидальная инъекция Блок возвратного гортанного нерва (паралич голосовой связки) |
Б. Анестезия дыхательных путей полезна для облегчения интубации в бодрствующем состоянии или фиброоптической ларингоскопии, но нужно соблюдать осторожность, если потеря защитных рефлексов с дыхательных путей повышает риск аспирации.
1. Топическая анестезия часто обеспечивается аппликацией или пульверизатором с использованием 4% лидокаина. высокая концентрация необходима для проникновения через слизистую. Премедикация антихолинергическими для снижения секреции облегчает наступление эффекта.
|
|
|
а. Для эффективной анестезии задней стенки глотки, первым опрыскивается язык и пациент сглатывает остаточное количество жидкости во рту. Онемевший язык захватывается салфеткой и пациент делает быстрый глубокий вдох, пока спрэй помещается для вдоха.
б. Для анестезии слизистой носа смесь 3-4% лидокаина с 0,25-0,5% фениэфрином на хлопковой салфетке - альтернатива 4% кокаину и его вазоконстрикторным свойствам.
2. Блокада переднего гортанного нерва. Этот нерв - ветвь вагуса, иннервирующий голосовые связки, надгортанник и черпаловидные хрящи. Этот нерв блокируется билатерально, т.к. он пенетрирует щитовидную мембрану (Фиг. 21-2).
3. Трахеальная анестезия вызывается быстрой инъекцией во время вдоха 4 мл 4% лидокаина через иглу, введенную сквозь крикотиреоидную мембрану в трахею.
IV. Верхние конечности.
Иннервация верхних конечностей - из нервных корешков от С5-Т1. Есть три анатомических локализации, где раствор МА вводится для блокады плечевого сплетения (Фиг. 21-3, Таб. 21-5).
| Таб. 21-5. Анатомические подходы для блокады плечевого сплетения. |
| Межлестничный промежуток рядом с поперечными отростками (блок нижних волокон шейного сплетения, что полезно для операций на плечах, но может захватить волокна С8-Т1, иннервирующие локтевой край предплечья) Подключичный футляр у первого ребра (наиболее подходит для анестезии предплечья и кисти). Аксиллярный футляр, окружающий подмышечную артерию (технически прост, но мышечно-кожный нерв может не блокироваться). |
А. Межлестничный подход.
1. Игла вводится в межлестничный промежуток на уровне перстневидного хряща и продвигается перпендикулярно коже во всех плоскостях, пока не нащупает бугорок С6 или не появится парестезии; в этой точке вводится 25-30 мл 1% лидокаина или 0,25% бупивакаина. Для более глубокой блокады используются более высокие концентрации.
2. Осложнения определяются структурами вокруг бугорка. (Таб. 21-6).
| Таб. 21-6. Осложнения межлестничного доступа к плечевому сплетению |
| Пневмоторакс (кашель или боль в груди) Спинальная или эпидуральная анестезия Пункция позвоночной артерии Паралич диафрагмы Нейропатия корешка С6 Неадекватная анестезия в локтевой области (используя 30-40 мл) |
Б. Надключичный доступ.
1. Игла вводится в межлестничный промежуток на 1 см за ср. точкой ключицы и направляется каудально, пока не упрется в 1-е ребро или не возникнут парестезии, после чего вводится 25-40 мл 1% лидокаина или 0,25% бупивакаина. Для более глубокой блокады используются более высокие концентрации МА.
2. Если используется жгут, область кожной анестезии д.б. образована вокруг подмышечной области для блокады чувствительных волокон от гр. стенки.
3. Пневмоторакс - самое серьезное осложнение этого доступа.
В. Подмышечный доступ. Эта техника несет в себе наименьший риск пневмоторакса, что полезно в амбулаторной хирургии. Нервы анестезируются вокруг плечевой артерии. Срединный и мышечно-кожный нерв лежат над артерией, локтевой и лучевой - ниже и за сосудом. Индивидуальная перегородка может отделять каждый нерв, что делает необходимым введение МА в каждое пространство. (Фиг. 21-4).
2. Классический доступ на базе поиска парестезии. Аксиллярная артерия расположена практически в подмышке, направляясь в промежутке между клювоплечевой и трехглавой мышцами. (Фиг. 21-5).
а. Игла направляется вдоль артерии, ища парестезии нервов, иннервирующих область операции (см. Фиг. 21-4). Введение 15-20 мл 1% лидокаина или 0,25% бупивакаина на каждую парестезию или одна инъекция 20-40 мл выполняется.
б. Отдельная анестезия мышечно-кожного нерва проводится введением 5-10 мл раствора МА в тело клювоплечевой мышцы.
3. Альтернативный подход множественных инъекций без парестезий. МА вводится с каждой стороны артерии во множественных небольших дозах.
4. Трансартериальный доступ. Артерия умышленно пунктируется и игла проводится, пока аспирационная проба не подтверждает, что игла прошла насквозь. Вводится половина раствора МА, затем игла оттягивается, пока аспирационная проба не подтвердить положения иглы перед артерией, затем вводится вторая половина раствора МА.
5. Осложнения аксиллярного подхода редки и включают нейропатию (причина рутинно избегать парестезий), гематому (игла небольшого диаметра снижает риск) и внутрисосудистая инъекция.
V. Дистальный блок верхней конечности.
Нервы кисти м.б. блокированы на локте или запястье, где мышцы тонкие, а костные ориентиры позволяют идентифицировать нервы. Блокада на локте не интенсивнее блокады на запястье, отражая, что чувствительные ветви плеча принципиально исходят из мышечно-кожного нерва.
А. Блокада на локте. Ищите парестезии, но осторожно, чтобы избежать интраневральной инъекции. (Таб. 21-7).
| Таб. 21-7. ПНБ на локте |
| Локтевой нерв (1-4 мл раствора МА в промежуток между медиальным мыщелком плеча и олекраноном). Срединный нерв (5 мл раствора МА на 1 см медиальнее плечевой артерии). Лучевой нерв (раствор МА веерообразно 2 см латеральнее плечевой артерии) |
Б. Блокада на запястье часто предпочтительнее для более проксимального доступа, т.к. нервы сопровождаются легко определяемыми ориентирами, и анестезия вызывается с или без парестезий 3 мл раствора МА (Фиг. 21-6).
VI. В/в региональная анестезия.
В/в региональная анестезия (блок Бира) вызывается инъекцией раствора МА без адреналина (50 мл 0,5% лидокаина или прилокаина или 0,25% бупивакаина) через в/в катетер малого диаметра в тыле кисти. Инъекция осуществляется только после обескровливания кисти и последующего надувания манжетки на плече до 300 мм Hg. Повторная инъекция м.б. осуществлена через 90 мин. Системная токсичность может возникать, если манжетка снимается или ослабляется преждевременно (в течение 40 минут после в/в инъекции).
VII. Туловище.
А. Блокада межреберных нервов обеспечивает моторную и сенсорную анестезию передней бр. стенки от мечевидного отростка до лона без симпатической блокады.
1. Когда пациент лежит на спине, на боку или сидит, ребра идентифицируются вдоль линии их самого последнего угла. (Фиг. 21-7).
2. Игла “уходит” от нижнего края ребра и направляется 4-6 мм, пока не достигнет 10-градусного наклона к голове, в этой точке вводится 3-5 мл 0,25% бупивакаина после подтверждения внесосудистого положения иглы.
3. Осложнения потенциально серьезны. (Таб. 21-8).
| Таб. 21-8. Осложнения межреберной блокады |
| Пневмоторакс В/сосудистая инъекция. Системная абсорбция (большая васкуляризация места инъекции). Эпидуральная или субарахноидальная инъекция (наиболее вероятно при интраторакальном доступе). |
Б. Блокада звездчатого ганглия симпатической нервной системы (СНС).
Это селективный блок СНС верхних конечностей и головы, особенно полезный для лечения рефлекторных симпатических дистрофий.
1. Игла вводится по медиальному краю грудинно-ключично-сосцевидной мышцы, на 1,5-2 см каудальнее уровня перстневидного хряща (около 2 пальцев над ключицей) и продвигается до кости (С7); в этой точке вводится тест-доза (2 мл), после чего - 8 мл 1% лидокаина или 0,25% бупивакаина. (Фиг. 21-9).
а. Грудинноключичнососцевидная мышца и каротидный футляр отодвигаются латерально. Парестезия плечевого сплетения свидетельствует о слишком латеральном положении иглы.
б. Начало действия ипсилатерального блока СНС обычно в течение 10 минут. (Таб. 21-9)
| Таб. 21-9. Признаки блокады звездчатого ганглия (синдром Горнера) | |
| Птоз Миоз Ангидроз | Вазодилятация Повышение кожной температуры Затруднение носового дыхания |
2. Потенциальные осложнения отражают анатомию и исключают из использования нейролитические препараты. (Таб. 21-10).
| Таб. 20-10. Осложнения блокады звездчатого ганглия. |
| Пневмоторакс В/сосудистая инъекция (позвоночная артерия) Блокада усиливающего нерва сердца Охриплость голоса (блокада возвратного гортанного нерва) Субарахноидальная инъекция |
В. Блокада чревного сплетения. Этот блок облегчает боль от повреждения верхних абдоминальных органов, особенно поджелудочной железы. Это сплетение образовано из слияния больших и меньших чревных нервов на уровне L1 в ретроперитонеальном пространстве вдоль аорты.
1. Игла вводится пока не начнет контактировать с латеральным краем L1 (остистый отросток Т12 частично перекрывает L1), после чего несколько оттягивается и отклоняется так, чтобы отклониться от переднего края L1. (Фиг. 21-10).
а. Рентгенологическая верификация положения иглы может проводиться, особенно при использовании нейролитических препаратов.
б. Большой объем раствора МА (20-25 мл 0,75% лидокаина или 0,25% бупивакаина) необходим для диффузии в ретроперитонеальном пространстве до ганглиев. Самый надежный признак успешной блокады - анальгезия или гипотензия (пре-гидратация 100- м кристаллоидов маскирует этот ответ).
2. Потенциальные осложнения отражают анатомию. (Таб. 21-11)
| Таб. 21-11. Осложнения блока чревного сплетения. |
| Нераспознанная субарахноидальная инъекция (постоянный паралич, если использовались нейролитические препараты) В/сосудистая инъекция. Боль в спине при инъекции нейролитического препарата (лечение - в/в опиоиды) Раздражение диафрагмы (боль в плечах) Транзиторное усиление перистальтики (дисбаланс вегетативной нервной с/с) |
3. Хроническая анальгезия нейролитическим блоком на 2-6 мес. и может повторяться по необходимости, хотя пробный диагностический блок раствором МА должен проводится перед каждым введением нейролитического препарата.
VIII. Нижние конечности.
Нервы, иннервирующие нижние конечности, легче всего блокируются спинальной или эпидуральной анестезией. ПНБ м.б. показан при наличии противопоказаний к ЭиСА или для селективной анестезии ноги или стопы. Нервы ноги выходят из спинальных корешков L2 - S3., которые образуют поясничное сплетение (латеральный кожный нерв бедра и нервы, иннервирующие верхние отделы нижней конечности). и седалищный нерв (разделяется на большеберцовый и общий малоберцовый нервы.
А. Блокада седалищного нерва, классический задний доступ.
Этот блок обеспечивает адекватную анестезию стопы и нижних отделов ноги. Игла вводится в точке на 5 см каудальнее вдоль перпендикулярной линии, которая пересекает линию, соединяющую заднюю верхнюю подвздошную ость и большой вертел; продвигается перпендикулярно коже во всех плоскостях, пока парестезия не появится, в этой точке вводится 25 мл 1,5% лидокаина или 0,5% бупивакаина. (Фиг.21-11)
Б. Блокада колена. По меньшей мере, 5 нервов д.б. блокированы, чтобы вызвать адекватную анестезию. (Фиг. 21-12).
1. Задний б/б нерв. Игла вводится за задней б/б артерией и продвигается до возникновения парестезии на подошве, после чего вводится 5 мл раствора МА.
2. N. surae. Игла вводится в промежуток между латеральной лодыжкой и пяточной костью, 5 мл раствора МА вводится.
3. N. saphenus. Инфильтрация 5 мл раствора МА в область, где v.saphena проходит кпереди от медиальной лодыжки, блокирует этот нерв.
4. Глубокий м/б нерв. Это большой нерв на тыле стопы, блокируется 5 мл раствора МА латеральнее передней б/б артерии.
5. Поверхностная м/б ветвь. 5-10 мл раствора МА вводится между передней б/б артерией и латеральной лодыжкой.
Глава 22.
Анестезия при интракраниальных операциях.
Знания основных физиологических, фармакологических и патологических принципов применительно к мозгу обязательно для безопасной анестезии при внутричерепных операциях у пациентов с в/черепной патологией.
I. Церебральный ток крови (ЦТК).
А. В нормальном мозге ЦТК - 40 - 54 мл/100 г/мин и жестко регулируется для обеспечения адекватного количества О2 и субстратов для мозга. ЦТК повышается с повышением РаСО2 или снижением РаО2; снижается при падении РаСО2 или тяжелой гипотензии. Ответ ЦТК на РаСО2 м.б. нарушен при травме голов, действии анестетиков, цереброваскулярных заболеваниях.
Б. Ауторегуляция для поддержания постоянного ЦТК выше широких пределов церебрального перфузионного давления (ЦПД). ЦПД = среднее АД - ВЧД. У пациентов без патологи мозга или сосудов, ЦТК - постоянная в пределах колебания ср. АД 50-150 мм Hg. Вне этих пределов ЦТК пассивно следует за ЦПД.
1.Хр. гипотензия сдвигает кривую ауторегуляции вправо. ЦТК снижается ниже нормы при ср. АД > 50 мм Hg. Антигипертензивная терапия может нормализовать контроль ЦТК.
2. Церебральная ишемия, которая может сопровождать церебральные сосудистые заболевания, потеря массы, судороги, повреждение головы часто нарушают ауторегуляцию, так что ЦТК колеблется в соответствии с колебаниями ЦПД.
3. Многие анестетики нарушают нормальную ауторегуляцию и ответ ЦТК на РаСО2. Этот эффект летучих анестетиков - дозо-зависимый. При 0,5 МАК ауторегуляция частично поддерживается, тогда как при 1 МАК ответ практически отсутствует. (Таб. 22-1).
| Таб. 22-1. Эффекты анестетиков на ауторегуляцию и ответ ЦТК на СО2. | |||
| ЦТК, ответ на: | |||
| Ауторегуляция | РаСО2 | ¯РаСО2 | |
| Галотан | Ухудшается | Интактна | Интактна |
| Энфлюран | Ухудшается | Интактна | Интактна |
| Изофлюран | Ухудшается меньше, чем галотаном | Интактна | Интактна |
| Тиопентал | Интактна | Интактна | Снижен |
| Опиоиды | Интактна | Интактна | Снижен |
В. Церебральная ишемия м.б. полной, неполной, общей или фокальной. Общая ишемия сопровождает прекращение кровотока мозга, что м.б., например, при остановке сердца. Церебральная электрическая активность падает в течение секунд, в течение 4-5 минут возникает необратимое повреждение клеток. Фокальная ишемия м.б. при тяжелой гипотензии или при в/черепной патологии. Толерантность тканей к неполной или фокальной ишемии зависит от тканевого метаболизма, возможностей коллатерального кровотока и длительности ишемии. Диагноз церебральной ишемии может основываться на изменениях ментального статуса или неврологическом дефиците, когда пациент пробуждается, или мониторингом ЭЭГ или сенсорных вызванных потенциалов во время анестезии.
Г. Летучие анестетики - прямые церебральные вазодилятаторы и могут вызвать повышение ЦТК. Они также снижают церебральные метаболические потребности в кислороде (CMRO2). Галотан оказывает наиболее выраженное вазодилятирующее действие, изофлюран - наименьше. Гипервентиляция снижает тенденцию этих анестетиков повышать ВЧД.
Д. Большинство в/в анестетиков вызывают некоторую церебральную вазоконстрикцию, снижая ЦТК и CMRO2. Снижение ЦТК и метаболизма тиопенталом и этомидатом коррелирует со снижением церебральной электрической активности. ЦТК не снижается, как только наступает электрическое молчание. Кетамин отличается от до. в/в анестетиков тем, что он повышает ЦТК и CMRO2. (Фиг. 22-1).
Е. Осмодиуретик маннитол вызывает транзиторное повышение ЦТК, нормализующееся через несколько минут после прекращения инфузии.
II. Внутричерепное давление (ВЧД).
А. Содержимое черепа включает мозговую ткань (85%), кровь (5%), цереброспинальную жидкость (ликвор) (10%). Повышение в объеме одного из 3 компонентов может повысить ВЧД, хотя м.б. частичная компенсация путем снижения объема др. компонентов. В норме, острое повышение ЦТК минимально повышает ВЧД, т.к. ликвор сдвигается каудально. Хр. изменения массы могут стать достаточно большими, прежде чем повысится ВЧД и появятся симптомы.
Б. Измерение ВЧД может проводиться вентрикулостомией, катетером или полым болтом в субдуральном пространстве, имплантированным трансдюсером в эпидуральном пространстве, или косвенно из люмбальной субарахноидальной иглы или катетера.
В. В/черепная гипертензия развивается, если ВЧД > 15 мм Hg. Симптомы включают головную боль, тошноту, снижение уровня сознания. Признаки: дисфункция VI черепного нерва, отек соска зрительного нерва, прогрессия гипертензии, брадикардия (рефлекс Кушинга), аритмии дыхания. Диагноз обычно подтверждается компьютерной томографией.
Г. В/черепная растяжимость - изменения ВЧД в связи с изменениями в/черепного объема. Большое повышение ВЧД с небольшим изменением объема или низкая растяжимость м.б. у пациентов с риском чрезмерного повышения ВЧД при относительно минимальных манипуляциях, таких как эндотрахеальная интубация.(Фиг. 22-2).
III. Электрофизиологические неврологические техники.
А. Метод сенсорных вызванных потенциалов (СВП) позволяет проводить постоянную оценку в то врем, когда имеется риск нейронального повреждения. Мониторинг СВП требует компьютерного усреднения сенсорных стимуло-индуцированных волн, которые м.б. выделены из ЭЭГ. Волны фильтруются, как вольтаж против времени ответа и описываются в терминах установленных стимулов (соматосенсорные, слуховые, зрительные), послестимульное скрытое состояние, амплитуда волн и дистанция, отделяющая невральные генераторы от установленных электродов.
1. Соматосенсорные вызванные потенциалы генерируются повторяющейся стимуляцией периферических нервов и могут мониторироваться в нескольких точках вдоль сенсорного пути, включая над спинным мозгом и корой головного мозга. Мониторинг соматосенсорных вызванных потенциалов используется при спинальных операциях, каротидной эндартериэктомии, операциях на аорте, в/черепных аневризмах.
|
|
|
