 |
З. Периоперативная тошнота и рвота. 15 глава
|
|
|
|
IV. Рак головы и шеи.
А. Пациенты часто пожилые и в анамнезе имеют курение и злоупотребление алкоголем с сопутствующими хр. обструктивными легочными заболеваниями, гипертензией, заболеваниями коронарных артерий и печени. Если нет угрозы обструкции, то операцию лучше отложить дол оптимизации состояния пациента.
Б. При наличии обструкции ДП анестезиолог должен рассмотреть возможности интубации бодрствующего пациента с использованием фиброскопа или рекомендовать трахеостомии под местной анестезией.
В. Кровопотеря трудна для подсчета, т.к. много ее скрыто из вида. Управляемая гипотония м.б. рассмотрена как средство снижения кровопотери использование ее ограничено наличием сопутствующего атеросклероза, особенно коронарных артерий.
Г. Нет специфического анестетика или техники. Использование МР м.б. ограничено необходимостью оценки интактности нервов (лицевого) во время рассечения околоушной области.
Д. Если процедура включает рассечение шеи, манипуляции в области каротидного синуса могут привести к аритмии сердца и широким перепадам АД. Рекомендуется инфильтрация окружающих тканей лидокаином.
Е. Открытые вены шеи могут стать источником воздушной эмболии.
Ж. Если трахеостомия не проводится как часть операции, анестезиолог должен оценить, не вызовет ли операция значительного отека и ухудшения проходимости ДП. Если да, пациент не д.б. экстубирован непосредственно в послеоперационный период.
V. Хирургия уха.
А. Большинство процедур на ухе вовлекают среднее ухо у молодых и здоровых пациентов с потерей слуха. Тошнота и головокружение - частые послеоперационные проблемы, так что необходимо избегать опиоидов в премедикации и анестезии и назначать профилактически антиэметики.
|
|
|
Б. Использование закиси азота спорно, т.к. этот газ может проникать в закрытые пространства, н-р в ср. ухо, быстрее, чем выходит воздух. В результате м.б. повышение давления в ср. ухе. Отключение газа, по крайней мере за 5 мин до помещения барабанной перепонки, предотвращает последующее смещение ткани или лекарственно-индуцированного повышения давления в ср. ухе.
В. Обескровливание операционного поля важно для микрохирургии уха. Управляемая гипотония или инфильтрация места операции раствором адреналина может обеспечить этот эффект.
Г. Идентификация и сохранение лицевого нерва всегда важно при операциях на ухе. По этой причине глубокая миорелаксация, затрудняющая идентификацию нерва электрическим нейростимулятором, д.б. исключена.
Д. Летучие анестетики могут вызвать адекватный уровень анестезии и исключить необходимость использования закиси азота и МР. Кроме того, частота тошноты и рвоты м.б. меньше при их использовании без закиси азота и МР.
VI. Трахеостомия.
Трахеостомия лучше всего проводится селективно в операционной с трансларингеальной интубационной трубкой для облегчения вентиляции легких и проведения хирургических процедур.
Глава 28.
Анестезия и почечная система.
Почки забирают 20-25% сердечного выброса. Около 10% почечного кровотока (ПК)(1250 мл/мин) фильтруется, обуславливая скорость клубочковой фильтрации (СКФ) около 125 мл/мин (180 л/сут), которая поразительно контрастирует с продукцией мочи 1-2 мл/мин.
I. Физиология образования мочи.
А. Фильтрация, реабсорбция, секреция - 3 главных функции почек.
Б. Нейрогуморальная регуляция почечных функций.
1. Главные физиологические детерминанты реабсорбции фильтрованного натрия и воды - гормоны. (Таб. 28-1).
| Таб. 28-1. Реабсорбция воды и натрия. Гормональные факторы. |
| Альдостерон (гл. регулятор реабсорбции Nа) |
| АДГ (реабсорбция воды в собирательных трубочках) |
| Предсердный Na-уретический фактор |
| Простогландины |
2. Физиологический стресс (травма и операция) сопровождаются снижением почечной экскреции Na и воды, что отражает как изменения в/сосудистого и внеклеточного объемов, так и нейроэндокринные эффекты.
|
|
|
II. Почечная фармакология.
А. Сравнительная почечная Фармакология ингаляционных и инъекционных агентов. Все анестетики и все техники сопровождаются снижением ПК, СКФ и диуреза, отражая множественные механизмы (Таб. 28-2).
| Таб. 28-1. Механизмы индуцированного анестетиками снижения функции почек |
| Снижение сердечного выброса (сократимости сердца, венозного возврата, ОЦК) |
| Изменение функций вегетативной нервной с/с |
| Нейроэндокринные изменения |
| ИВЛ (РЕЕР) |
1. Значительное количество иона фтора освобождается из энфлюрана, но не из галотана или изофлюрана. Клинически это может манифестировать снижением возможности концентрировать мочу, т.к. почечные канальцы становятся нечувствительными к АДГ, особенно если уровень фтора в плазме > 50 нмоль/л (почечная недостаточность с высоким диурезом). (См. Гл. 17).
2. Предсуществующие в/сосудистый объем и количество крови в венах определяют ответ почек на анестезию.
Б. Фармакология диуретиков. Таб. 28-3.
| Таб. 28-3. |
| Осмодиуретики (маннитол, 0.25-1.5 г/кг в/в для снижения объема мозга или защиты посек во время хирургии абдоминальной аневризмы аорты; может возникнуть гиповолемия) |
| Петлевые диуретики (фуросемид) |
| Антагонисты альдостерона (спиронолактон, калийсберегающие) |
III. Хроническая почечная недостаточность.
А. Клинические характеристики. Пока не останется < 40% функционирующих нефронов, нет симптомов или лабораторных сдвигов. Уремический синдром возникает при потере > 95% функционирующих нефронов и требует диализа по жизненным показаниям. Осложнения ХПН - см. Таб. 28-4.
| Таб. 28-4. |
| Гиперволемия (сердечная недостаточность, гипертензия) |
| Гиперкалиемия |
| Метаболический ацидоз |
| Тромбоцитопатия |
| Неврологические осложнения (центральной, периферической и вегетативной нервных с/с) |
| Перикардит |
| Анемия (дефицит эритропоэтинов, укорочение срока жизни эритроцитов) |
| Тошнота и рвота |
| Сепсис |
| Гепатит |
1. Большинство сдвигов в ОЦК, электролитах, рН, неврологии и тромбоцитарных функциях улучшаются при использовании диализа.
|
|
|
2. Анемия (Нв 50-70 г/л) хорошо переносится (гемотрансфузии не требуется), т.к. тканевой кровоток повышается вторично из-за снижения вязкости крови и повышения сердечного выброса. Дальнейший путь повышения оксигенации тканей - сдвиг кривой диссоциации гемоглобина вправо из-за ацидоза и повышения концентрации 2,3 ДФГ.
Б. Диализ. Много этих пациентов требуют операции для поддержания сосудистого доступа (гемодиализ). Показания для острого диализа при ОПН хорошо определены. Таб. 28-5.
| Таб. 28-5. |
| Перегрузка в/сосудистым объемом |
| Азотемия |
| Гиперкалиемия |
| Нарушения КЩР |
В. Физиологические эффекты и осложнения диализа и ультрафильтрации - Таб. 28-6.
| Таб. 28-6. Осложнения диализа. |
| Нарушения ЦНС (деменция, судороги) |
| Гипотензия |
| Артериальная гипоксемия |
| Судороги скелетных мышц |
| Нутритивная недостаточность |
IV. Ведение анестезии у пациентов с ХПН.
А. Предоперационная оценка.- Таб. 28-7.
| Таб. 28-7. |
| Тесты почечных функций: |
| Азот мочевины крови 8-20 мг/дл |
| Креатинин 0,5-1,2 мг/дл |
| Клиренс креатинина 120 мл/мин |
| Адекватность диализа (рН, электролиты, АД) |
| Гемоглобин |
| Неврологические нарушения (определяют выбор региональной анестезии) |
| Задержка опорожнения желудка |
| Снижение доз седативных в премедикации |
Б. Интраоперационное ведение.
1. Мониторинг. ЭКГ может помочь в раннем распознавании гиперкалиемии. Пульсоксиметрия особенно полезна, т.к. повышен риск тканевой гипоксии при наличии анемии, если снижается сатурация.
2. Диализ м.б. повторен в ранний послеоперационный период, если интраоперационные потребности в жидкости повысили в/сосудистый объем, что нежелательно в послеоперационном периоде.
Б. Выбор анестетика.
1. В/в препараты. Сниженная связь с белками плазмы (особенно тиопентала) и уремическое повреждение ГЭБ могут обусловить необходимость снижения индукционных доз в/в препаратов. Аккумуляция морфина диклюкуронида может пролонгировать депрессию дыхания, наблюдаемую у некоторых пациентов с ХПН. Это осложнение менее вероятно при низких дозах фентанила.
|
|
|
В. Ингаляционные анестетики.
По сравнению с в/в препаратами, мощные ингаляционные анестетики могут иметь преимущество у пациентов с ХПН. (Таб. 28-8).
| Таб. 28-8. |
| Нет зависимости между почечными функциями и клиренсом |
| Позволяет максимальную концентрацию О2 |
| Снижение потребностей в МР |
3. Миорелаксанты (См. гл. 18).
а. Атракуриум и менее распространенный векурониум предпочтительнее, чем длительнодействующие недеполяризующие миорелаксанты (НМР), т.к. их клиренс не зависит от функции почек.
б. Сукцинилхолин (СХ)-индуцированная гиперкалиемия не изменяется при ХПН, но при наличии предшествующей гиперкалиемии это дополнительное повышение концентрации К сыворотки может спровоцировать аритмии сердца.
Г. Анестезия при трансплантации почек. Предоперационные соображения аналогичны таковым у пациентов с ОПН + риск экстренной хирургии (полный желудок). Наиболее часто выбирается общая анестезия с интубацией трахеи. Обязательная интраоперационная стерильность, т.к. в послеоперационном периоде будут назначены иммунодепрессанты.
V. Острая олигурия.
Периоперационная ОПН присутствует у половины всех пациентов, требующих острого диализа и сопровождается смертностью в 50%. (См. Гл. 42).
А. Патофизиология. Олигурия (диурез < 30 мл/час) м.б. преренальная, ренальная (острый тубулярный некроз) и постренальная (обструкция). Таб. 28-9.
| Таб. 28-9. Дифференциальный диагноз причин олигурии | ||
| Преренальная | Ренальная | |
| Осмолярность мочи | >500 мОсмоль/л | < 350 мОсмоль/л |
| Осмолярность мочи/плазмы | > 1,3 | < 1,1 |
| Натрий мочи | <20 ммоль/л | > 40 ммоль/л |
| Мочевина мочи/плазмы | > 8 | < 3 |
1. Преренальная олигурия определяется как вызванная гемодинамическими эффектами (чаще всего гиповолемия и/или снижение сердечного выброса), которые могут прогрессировать в ОПН. ОПН особенно вероятно развивается при наличии сепсиса, ожогов, или у пожилых пациентов на высокого риска операциях, таких как сердечно-легочное шунтирование, резекция абдоминальной аневризмы.
2. Ранняя фаза ОПН часто поддается быстрому терапевтическому вмешательству, тогда как задержка улучшения СКФ может привести к необратимой ОПН.
Б. Сравнение олигурической и неолигурической ОПН.
Неолигурическая ОПН легче ведется клинически, т.к. не требует такого скрупулезного контроля поступления жидкости и электролитов. Лекарственная конверсия олигурической ОПН в неолигурическую не улучшает исхода.
В. Терапевтические конфликты в лечении острой олигурии.
1. Терапевтический конфликт почки/легкие.
|
|
|
Агрессивное увеличение в/сосудистого объема при лечении преренальной олигурии несет в себе риск развития отека легких, который лечить легче, чем ОПН.
2. Конфликт почки/сердце.
Агрессивное увеличение в/сосудистого объема может повысить конечно-диастолическое давление левого желудочка, что ограничивает субэндокардиальный кровоток. Вазодилятаторы могут улучшать функцию сердца у таких больных.
Г. Поддерживающее лечение. Нет специфической схемы, рутинно используемой для компромисса между сердцем, легкими, почками. (Фиг. 28-1).
Глава 29.
Анестезия в хирургии мочеполовой системы:
Увеличение количества пожилых в популяции и новые технологии, такие как экстракорпоральная ударная волновая литотрипсия, изменили традиционную концепцию хирургии мочеполовой системы (МПС).
I. Региональная анестезия в хирургии МПС.
А. Исключая операции на почках, большинство урологических операций проводятся в нижних отделах живота и, следовательно, легко проводятся под региональной анестезией.
Б. Тромбоз глубоких вен ног возникает чаще у пациентов, подлежащих урологическим операциям, но частота м.б. ниже при использовании поясничной эпидуральной анестезии (выше кровоток), чем при использовании общей анестезии.
В. Часто говорится, что при региональной анестезии выше, чем при общей, частота послеоперационной задержки мочи, отражая задержку восстановления функции вегетативной соматической нервных с/с.
II. Положение при урологических операциях.
Положение при урологических операциях часто анатомически необычно (литотомия, боковая позиция с почками, остающимися поднятыми) и нефизиологическими (водяная баня) (См. Гл. 12).
III. Анестезия для операций на уретре и мочевом пузыре.
А. Уретральные процедуры. Пенальный блок полезен для операций на дистальной уретре. Внутренняя уретротомия требует хорошей сакральной анестезии. Уретропластика требует усиленной литотомической позиции и часто проводится под общей анестезией.
Б. Операции на мочевом пузыре.
Цистоскопия обычно проводится как амбулаторная процедура под общей или региональной (чувствительный уровень Т9 необходим) анестезией. Повторная цистоскопия часто необходима у пациентов с повреждением спинного мозга, включающих риск вегетативной гиперрефлексии, особенно если уровень пересечения спинного мозга выше Т5. Для снижения риска вегетативной гиперрефлексии выбирается спинальная или эпидуральная анестезия.
IV. Анестезия при операциях на наружных гениталиях.
А. Глубокая общая анестезия необходима, т.к. гениталии и область промежности хорошо иннервированы.
Б. Невральный блок (каудальный, пенальный, субарахноидальный) угнетает операционный ответ и обеспечивает необходимую аналгезию. Хирургия яичек требует чувствительного блока на уровне Т10. Каудальная анестезия (бупивакаин, 1.25-1.5 мл/кг) с использованием иглы 20 G обеспечивает аналгезию у детей на операциях по поводу гипоспадии, орхидопексии, циркумцизии. Пенальная анестезия полезна как у детей, так и у взрослых.
V. Анестезия при операциях на простате.
Пациенты - обычно пожилые и часто с сопутствующими сердечно-легочными заболеваниями.
А. Открытая простатэктомия. выбор региональной или общей анестезии определяется умственным статусом пациента, сопутствующими сердечно-легочными заболеваниями и хирургической позицией Н-р, промежностный доступ в усиленной литотомической позиции - предпочтительнее общая анестезия.
Б. Трансуретральная резекция простаты (ТУРП) проводится через резектоскоп и включает иссечение гипертрофированных латеральных или срединной доли простаты нагретой электричеством петлей. Кровотечение останавливается коагулирующим электротоком. Постоянная ирригация жидкостями (безэлектролит-ные растворы сорбитола, маннитола или глицина) используется для растяжения мочевого пузыря и вымывающими наружу кровь и иссеченные ткани). Количество абсорбирующейся жидкости зависит от гидростатического давления в венах простаты и длительности резекции (10-30 мл/мин; время резекции до 60 мин).
1. Синдром ТУРП.
Головная боль, беспокойство, гипертензия отражают в/сосудистую абсорбцию ирригационной жидкости. (Таб. 29-1).
| Таб. 29-1. Осложнения ТУРП |
| Гиперволемия |
| Гипонатриемия разведения |
| Снижение осмолярности плазмы |
| Интоксикация аммонием (лимитирована для глицина) |
| Слепота (лимитирована для глицина) |
2. Кровопотеря во время ТУРП трудна для подсчета, но составляет около 15 мл/г резецированных тканей простаты.
3. Гипотермия во время ТУРП отражает абсорбцию холодных жидкостей, которые быстро снижают температуру ядра тела.
4. Бактериемия манифестирует внезапным коллапсом после ТУРП.
5. Перфорация пузыря у пациентов в сознании может привести к боли в верхних отделах живота, или распространением боли от диафрагмы к плечам. Субдиафрагмальное раздражение интраперитонеально попавшими ирригационными растворами может вызвать икоту и диспноэ. Дренирующий катетер - часто достаточное лечение этого осложнения.
6. Выбор анестезии.
а. Спинальная анестезия (5% лидокаин, 0,5% тетракаин) обеспечивает достаточный блок (чувствительный блок до Т10) у бодрствующих пациентов, которые могут проявлять рано признаки перегрузки объемом или перфорации пузыря.
б. Эпидуральная анестезия может не захватить сакральные сегменты.
в. Общая анестезия позволяет поддерживать вентиляцию и показана у несотрудничающих пациентов.
г. Только умеренный дискомфорт сопровождает эту операцию, так что послеоперационная аналгезия - не проблема.
VI. Анестезия при др. урологических процедурах.
А. Чрезкожная ультразвуковая литотрипсия. Физраствор рекомендуется для ирригации во избежание острой гипернатриемии из-за абсорбции. Общая, эпидуральная и местная анестезия успешно используются.
Б. Экстракорпоральная ударная волновая литотрипсия. Анестезия (региональная или общая) необходима, т.к. ударная волна вызывает кожную боль и висцеральную боль, когда достигает брюшины и почечной капсулы.
1. Пациенты погружаются в воду, так что только голова и руки находятся над водой, что приводит к относительной недоступности дыхательных путей пациента и необходимости защиты электродов и мест доступа водонепроницаемым материалом. Компрессия периферических сосудов давлением воды повышает ЦВД, что м.б. вредным у пациентов с заболеваниями сердца. Во время погружения в ванну внезапная и избыточная периферическая вазодилятация и гипотензия могут возникнуть, особенно при наличии предсуществующей блокады симпатической нервной системы (СНС). Новые модели для литотрипсии не требуют погружения пациента, но анестезия необходима для обеспечения аналгезии.
2. Эпидуральная анестезия (требуется чувствительный уровень Т6) м.б. предпочтительнее спинальной, т.к. лучше управляема и нет такого глубокого блока СНС.
3. Если выбирается общая анестезия, трахея интубируется и проводится ИВЛ с малым объемом и большой частотой дыхания, что снижает экскурсии диафрагмы, которые могут мешать точной фокусировке ударной волны.
4. Аритмии сердца могут возникать во время погружения или наоборот. Они отражают изменения давления заполнения камер сердца при быстрых изменениях пост- и преднагрузки.
Глава 30.
Анестезия и ожирение и гастроинтестинальные заболевания.
Ожирение и гастроинтестинальные заболевания характеризуются патофизиологическими сдвигами, которые часто затрудняют проведение анестезии.
I. Ожирение.
А. Ожирение часто определяется как индекс массы тела, который равен Мт (в кг)/Рост (в метрах). Таб. 30-1.
| Таб. 30-1. Индекс массы тела как отражение ожирения. |
| Норма 24 |
| Ожирение > 28 |
| “Болезненное” ожирение > 35 |
Б. У пациентов с андроидным ожирением жир распределен в области туловища (живота). Пациенты с гиноидным ожирением имеют жир на бедрах и ягодицах и менее склонны к респираторным и сердечнососудистым осложнениям ожирения.
В. Анатомия и физиология ожирения.
1. Поддержание ДП м.б. трудным у пациентов с ожирением. Анатомические факторы, которые могут взаимодействовать с масочной вентиляцией и эндотрахеальной интубацией, представлены в Таб. 30-2.
| Таб. 30-2. Анатомические особенности ВДП у пациентов с ожирением. |
| Короткая и толстая шея |
| Чрезмерность мягких тканей глотки и неба |
| Гортань кпереди |
| Большой язык |
2. Тучные пациенты имеют повышенную частоту грыж, повышенное в/брюшное давление и повышение кислотности и объема желудочного сока. Следовательно, повышен риск аспирации и пневмонита.
3. Дыхание. Ожирение может ухудшить вентиляцию как метаболически, так и механически. (Таб. 30-3, Фиг. 30-1).
| Таб. 30-3. Влияние ожирения на вентиляцию. |
| Повышенное потребление О2 |
| Повышенная продукция СО2 |
| Повышенный МОД |
| Повышение работы дыхания |
| Снижение растяжимости гр. клетки |
| Сниженные легочные объемы |
| Гипоксемия |
4. Синдром Пиквика сопровождается тяжелым ожирением и респираторными нарушениями. Манифестация - Таб. 30-4.
| Таб. 30-4. Синдром Пиквика |
| Гиперкапния |
| Гипоксемия |
| Полицитемия |
| Сонное апноэ |
| Легочная гипертензия |
| Сердечная недостаточность |
| Предрасположенность к обструкции ВДП |
5. Кровообращение. Из-за повышенной массы тканей и повышенной потребности в О2 происходят изменения в ССС. (Таб. 30-5, и Фиг. 30-2).
| Таб. 30-5. Влияние ожирения на кровообращение. |
| Повышение сердечного выброса |
| Повышение ОЦК |
| Системная гипертензия |
| Легочная гипертензия |
| Гипертрофия желудочков сердца |
Г. Фармакокинетика.
1. Поведение многих препаратов изменяется при ожирении. Большой объем жира имеет ограниченное кровоснабжение и не играет значительной роли в острой фазе распределения и элиминации препаратов. Однако, дозы препаратов д.б. осторожно назначаться, когда основаны на мг/кг.
2. Теоретически, липофильные анестетики, такие как фентанил, тиопентал, бензодиазепины и летучие анестетики должны иметь более длительное Т1/2b и сниженный клиренс у больных с ожирением. Клинически этого не возникает. Ответ ЦНС на индукционные дозы тиопентала не отличается от обычных пациентов. Гидрофильные препараты, такие как МР, имеют равные объемы распределения, Т1/2b и клиренс у больных с ожирением и без него.
Д. Предоперационная подготовка тучных пациентов.
1. Некоторые факторы д.б. приняты во внимание при планировании анестезии. (Таб. 30-6).
| Таб. 30-6. Проблемы, связанные с ожирением | ||
| Проблемы: | Признаки/симптомы: | Тесты: |
| Обструкция дыхательных путей: | Нарушения сна, храп | Физикальное обследование Предшествующий анестетичес-кий анамнез |
| Заболевания ССС: | Диспноэ, ортопноэ, стенокардия | АД, ЭКГ, рентген гр. клетки, двумерная чрезпищеводная эхоКГ |
| Заболевания ДС: | Цианоз, диспноэ | РаО2, РаСО2, тесты легочных функций, рентген гр. клетки |
| Заболевания ЖКТ: | Изжога, рефлюкс | Анамнез, рентген верхних отделов ЖКТ |
| Эндокринные | Сахарный диабет | Глюкоза крови |
| заболевания: | Жировая инфильтрация печени | Тесты функций печени |
2. В премедикацию хорошо включить Н2-блокаторы, метоклопрамид, и/или антациды для снижения объема и кислотности желудочного сока. При планировании фиброоптической или в бодрствующем состоянии интубации м.б. показаны холиноблокаторы. Седативные, гипнотики, опиоиды д.б. назначены с осторожностью, особенно если пациент имеет сонное апноэ.
Е. Интраоперационная забота.
1. Мониторинг тучных пациентов очень важен. Манжетка АД применяется, если анестетик короткодействующий и операция небольшая. Осциллометрическое приспособление работает хорошо на предплечье или икре, если манжетка не м.б. легко помещена в верхней 1/3 плеча. Артериальный катетер часто желателен, т.к. тучные больные чувствительны к колебаниям АД, и определение артериальных газов крови часто необходимо Центральное венозное или легочное артериальное давление мониторируется, если очевидно ухудшение сердечной функции у пациента. Измерение СО2 конца выдоха и пульоксиметрия также используются, т.к. пациенты склонные к гипоксии и гиповентиляции. Т.к. тучным больным особенно необходима полная работа мышц дыхания в п/операционном периоде, действие МР должно постоянно контролироваться периферическим нейростимулятором.
2. Поддержание дыхательных путей (ДП) м.б. довольно трудным. Исключая очень короткие процедуры, эндотрахеальная интубация должна проводиться всякий раз, когда используется общая анестезия. (Таб. 30-7).
| Таб. 30-7. Причины интубации трахеи у пациентов с ожирением. |
| Возможные трудности поддержания проходимости ВДП только маской или воздуховодом |
| Высокий риск аспирации желудочного содержимого |
| ИВЛ обычно показана |
а. Интубация в бодрствующем состоянии - безопасный и консервативный подход у больных с высокой степенью ожирения с маленьким ртом и короткой шеей, для пациентов с сонным апноэ и для пациентов с нарушениями легочных и кардиальных функций. Альтернативно, облегчение интубации трахеи м.б. с использованием ларингоскопии и местной анестезией у бодрствующих пациентов. Если глотка большая и м.б. видны надгортанник и голосовые связки, общая анестезия перед индукцией м.б. проведена. Из-за вероятности тучных больных иметь регургитацию желудочного содержимого индукция с компрессией перстневидного хряща д.б. использована.
б. Денитрогенизация легких с помощью дыхания 100% О2 перед индукцией анестезии рекомендуется, т.к. тучные больные имеют сниженные объемы легких и повышенные потребности в О2, что может вызвать десатурацию во время анестезии.
3. Региональная анестезия м.б. трудной, т.к. жир затрудняет идентификацию костных ориентиров. Использование периферического нейростимулятора и изолированной иглы может облегчить проведение плечевого и периферического нервного блока. Спинальная анестезия полезна при операциях в нижних отделах живота и на нижних конечностях, но доза местного анестетика д.б. снижена на 20-25%. В положении сидя легче найти точку и провести по средней линии спинальную иглу. Эпидуральная анестезия м.б. безопасно проведена у тучных больных, но доза местного анестетика д.б. снижена. При высоком уровне анестезии, часто приходится комбинировать эпидуральную анестезию с “легкой” общей анестезией через эндотрахеальную трубку. Эпидуральная анестезия имеет преимущества, что катетер м.б. использован в послеоперационном периоде для аналгезии. Несмотря на использование региональной анестезии, д.б. интенсивный мониторинг пациентов, как если бы проводилась общая анестезия, и анестезиолог д.б. полностью подготовленным к переходу на общую анестезию, если возникнет такая необходимость.
4. Общая анестезия м.б. проведена различными препаратами. Доза тиопентала д.б. подобрана по потребности пациента, а не назначена по принципу мг/кг. Использование закиси азота ограничено, т.к. пациенты с ожирением имеют большой легочный шунт и обычно требует минимальную FiO2 = 0,5. Метаболизм летучих анестетиков происходит в большей степени. Галотан - вероятно, не лучший выбор для рутинного использования, т.к. тучные пациенты метаболизируют его потенциально гепатотоксичным редукционным путем. Метаболизм метоксифлюрана и энфлюрана также повышен, что повышает риск флюорид-индуцированной нефротоксичности. Изофлюран - хороший препарат для использования при ожирении. У тучных больных происходит абсорбция больших количеств липофильного газа в жир и на выходе из анестезии это пролонгирует анестезию.
а. Большое внимание д.б. при назначении опиоидов, т.к. пациенты склонны к гипоксии и гиповентиляции в послеоперационный период. Если опиоиды необходимы, использованием временно ИВЛ в период выхода м.б. необходимо.
|
|
|
