 |
Организация диспансерного наблюдения
|
|
|
|
В 80-х гг. ХХ столетия МЗ были изданы приказы по диспансеризации при различных заболеваниях, в том числе бронхиальной астме, определявшие основные правила ведения пациентов: частота и характер осмотра специалистами, оздоровительные мероприятия, длительность наблюдения и критерии снятия с учета. В настоящее время актуальность диспансеризации существенно возросла в связи с прогрессирующим ростом распространенности бронхиальной астмы и других аллергических заболеваний. В 2010 г. изданы приказы о порядке оказания медицинской помощи: приказ Минздравсоцразвития России от 4 февраля 2010 г. № 60н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи больным с аллергическими заболеваниями и болезнями, ассоциированными с иммунодефицитами», и приказ Минздравсоцразвития России от 7 апреля 2010 г. № 222н «Порядок организации оказания медицинской помощи больным с бронхо-легочными заболеваниями пульмонологического профиля» (см. приложение), в которых диспансеризация не нашла должного отражения. Согласованное мнение экспертов по диспансеризации детей с БА приводится в данном разделе.
Диспансерное наблюдение является одним из важных компонентов успешного лечения больного БА, которое проводят участковый педиатр (врач общей практики или семейный врач) и врач специалист аллерголог и/или пульмонолог. В диспансеризации при необходимости участвуют и другие врачи-специалисты: отоларинголог, дерматолог, окулист, гастроэнтеролог, кардиолог, стоматолог, фтизиатр, медицинский психолог.
В диспансерном наблюдении нуждаются не только больные БА, но и дети, имеющие высокий риск формирования заболевания. В группу повышенного риска включаются дети с отягощенным аллергологическим анамнезом и имеющие проявления атопии (аллергический ринит, атопический дерматит, крапивница, ангионевротический отек).
|
|
|
При диспансерном наблюдении осуществляется ежегодная оценка и переоценка тяжести БА и, при необходимости, коррекция терапии.
В задачи участкового педиатра входят:
· раннее выявление детей с БА;
· наблюдение детей с риском развития БА проводится в декретированные сроки: на первом году — ежемесячно первые 6 мес., затем в 9 и 12 мес., далее ежегодно;
· нередко начальные проявления БА протекают под маской респираторной инфекции, в связи с чем так называемые «часто болеющие дети» требуют углубленного обследования и направления к специалистам;
· контроль за детьми с БА осуществляется в соответствии с индивидуальным планом наблюдения: пациентов с легкой БА 1 раз в 12 мес., среднетяжелой и тяжелой БА — не реже 1 раза в 6 мес. (с исследованием ФВД);
· амбулаторное лечение БА проводится по показаниям или по рекомендации специалиста;
· оценка эффективности начальной противовоспалительной базисной терапии у детей со среднетяжелой и тяжелой БА проводится через 1 мес., далее при эффективности терапии — через 3–6 мес. При неэффективности необходима госпитализация в специализированный стационар;
· обязательный компонент — выявление и санация очагов хронической инфекции;
· отбор детей с БА для этапного лечения в местных санаториях, специализированных детских санаториях, в специализированных детских дошкольных учреждениях и оздоровительных лагерях;
· организация восстановительного комплексного лечения;
· оформление медицинских заключений для детей-инвалидов с тяжелой БА;
· советы по профориентации больного ребенка.
План диспансеризации детей с БА согласовывается с аллергологом и/или пульмонологом. При наличии сопутствующего аллергического ринита, атопического дерматита — с отоларингологом, дерматологом. При необходимости привлекаются другие специалисты: гастроэнтеролог, кардиолог, фтизиатр, окулист, стоматолог. Диспансерный осмотр специалистом проводится, при легкой и средней тяжести БА — 2 раза в год; при тяжелой — 4 раза в год.
|
|
|
В амбулаторных условиях основой профилактики обострений БА является разобщение больного с «виновными» и потенциальными триггерами. Перечень непереносимых аллергенов обязательно отражается на титульном листе истории развития больного ребенка. Учитывая особенность детей с атопией быстро расширять спектр сенсибилизации при контакте с высокоаллергенными воздействиями среды, необходимо ограничивать в диете и быту больных не только те аллергены, к которым выявлена сенсибилизация, но проводить весь комплекс мероприятий (гл. 1). Реализация этого возможна только при постоянном тесном контакте участкового педиатра с родителями.
Способствовать нарастанию уровня сенсибилизации и усугублять течение БА могут очаги хронической инфекции. Для своевременного выявления и санации очагов инфекции детей с БА в период ремиссии не реже 1 раза в 6 месяцев осматривают стоматолог и отоларинголог.
Этапы диспансерного наблюдения регистрируются в истории развития ребенка (форма 112), календарный план диспансеризации — в карте диспансерного наблюдения (форма 30). В конце календарного года участковый педиатр оформляет в истории развития ребенка эпикриз, в котором отражает динамику течения БА (тяжесть, частоту обострений), проведенное лечение, его эффективность (контролируемость). С учетом этих данных составляется план диспансерного наблюдения на следующий год.
При диспансеризации у специалистов (аллерголог/ пульмонолог) уточняется или подтверждается диагноз БА (см. табл. 7.7); выясняется, выполняет ли в полном объеме пациент назначения врача и соблюдает ли он рекомендации по режиму. Необходимо просмотреть дневник пациента, график пикфлоуметрии за прошедший период и прокомментировать правильность их ведения и полученную информацию. Важно, чтобы пациент на визит приносил свой пикфлоуметр и ингаляционные формы лекарств для проверки техники выполнения ингаляций и маневра пикфлоуметрии. Оцениваются побочные эффекты и безопасность принимаемых препаратов. Проводится исследование ФВД с бронхолитическим тестом.
|
|
|
Отношения семьи и врача должны быть доверительными. Важно понять, осознает ли пациент (семья) смысл проводимого лечения, ориентируется ли в группах препаратов. Ответить на вопросы пациента. Пригласить его на занятия в астма-школу. В заключение приема врач дает подробные письменные рекомендации по режиму и терапии. Проверяет, понял ли пациент (семья), как правильно выполнять эти назначения. Определяет дату следующего посещения. Вся эта информация отражается в амбулаторной карте пациента.
Таблица 7.7. Диспансерные группы у специалиста
| Характеристика группы | Частота осмотра |
| БА | Легкая—1 раз в 6 мес. средней тяжести, тяжелая—1 раза в 3–6мес. В период проведения АСИТ |
| БА и АР | Не реже 1 раза в 6 мес. В период проведения АСИТ |
| БА и атопический дерматит | 1 раз в 3–6 мес. В период подбора диеты—1 раз в 7–14 дней |
Больные с БА получают рекомендации по элиминационным мероприятиям, базисной терапии; обучаются методам мониторирования течения заболевания (дневник пациента, пикфлоуметрия) и направляются для диспансерного наблюдения к участковому педиатру. Участковый педиатр направляет больных с БА для аллергообследования (1 раз в год). Дети с установленным диагнозом находятся на диспансерном наблюдении, им проводится необходимое лечение, в том числе в условиях отделения восстановительной медицины или дневного стационара. Перевод детей с БА на обследование и лечение в специализированное отделение осуществляется с учетом течения болезни.
Диспансерное наблюдение пульмолонолом /аллергологом:
· углубленное обследование ФВД, анализ показателей пикфлоуметрии;
· проведение аллергологического обследования;
· при выявленных причинно-значимых аллергенов проведение АСИТ (только аллерголог);
· назначение базисной терапии первичным больным БА с учетом тяжести болезни;
|
|
|
· при повторных визитах оценка эффективности терапии БА по клиническим данным, показателям ФВД) и пересмотр терапии по необходимости;
· наблюдение и проведение лечения сопутствующих АР, АД;
· рекомендации по элиминационным мероприятиям;
· направление на восстановительное лечение и санаторно-курортное лечение;
· рекомендация по оформлению инвалидности;
· рекомендации по занятиям спортом, дыхательной гимнастикой, профориентации;
· организовывать и проводить образовательные программы с учетом возраста.
Многообразие клинических вариантов, отличающихся по тяжести, ответу на проводимую терапию, сочетанию заболеваний, по социальному статусу и психологическому настрою семьи требует от врача дифференцированного индивидуального подхода в каждом случае.
Показания к госпитализации:
· проведение дифференциальной диагностики астмы в сомнительных случаях при невозможности ее проведения в условиях поликлиники (соматическое, пульмонологическое и аллергологическое отделения);
· обострение (приступ) астмы, не купирующийся в амбулаторных условиях (соматическое, реанимационное отделение);
· астматический статус (реанимационное отделение);
· подбор схем терапии у больных с тяжелой, резистентной к обычной терапии астмой (аллергологическое, пульмонологическое отделения);
· возможные выраженные побочные эффекты противоастматических препаратов.
Важным этапом диспансерного наблюдения и комплексной терапии детей с астмой является санаторно-курортное лечение. Больных направляют в санаторий в период ремиссии, после проведения аллергообследования и санации очагов инфекции.
Критерии эффективности диспансеризации:
· частота обострений астмы и их суммарная продолжительность;
· длительность и полнота ремиссии (полный контроль астмы);
· дни нетрудоспособности матери в связи с уходом за ребенком, дни пропущенных занятий в школе;
· количество дней, проведенных больным в стационаре за год;
· динамика показателей ФВД в период ремиссии.
Следует помнить, что длительная ремиссия БА не гарантирует от рецидива заболевания. При длительном отсутствии обострений БА целесообразно констатировать не выздоровление, а стойкую ремиссию и продолжить наблюдение детей этой группы в условиях педиатрического участка. На данном этапе диспансерного наблюдения в задачи участкового педиатра входит контроль стабильности ремиссии, ежегодное исследование ФВД.
После достижения 18 лет пациенты с БА передаются под наблюдение терапевта (врача подросткового кабинета) и в случае необходимости, пульмонолога/аллерголога. Для обеспечения преемственности диспансерного наблюдения участковый педиатр оформляют передаточный эпикриз. В эпикризе отражают анамнез жизни, этапы развития болезни, частоту госпитализаций, данные аллергообследования, количество курсов АСИТ. Указывают препараты, применяемые для купирования приступов, препараты, контролирующие астму, длительность и частоту их применения. Указывают динамику тяжести течения болезни и ее контролируемость в разные возрастные периоды и на момент передачи пациента. Приводят данные ФВД.
|
|
|
|
|
|
